精品心脏起搏器适应证类型选择与应用万征心脏起搏与电生理学继 课件

心脏起搏器适应证 类型选择与应用 万征 心脏起搏与电生理学 继 教 班 2004天津 人工心脏起搏的发展史 50年代：心外膜、食道 、心内膜，体外、体内 60年代：锌-汞电池 70年代：核能、锂电池 80年代：锂-碘电池 90年代： 心室非同步起搏 VAT、VVI、DVI DDD 频率适应型、ICD 自动阈值夺获(Auto) 心脏起搏方式 VVI -单腔心室起搏 心脏起搏方式 适应症：伴有间歇性房室传导阻滞的慢性房颤 优点：系统简单，单腔单极起搏，为大多数医 务人员所熟悉 缺点：起搏器综合征、房颤、充血性心力衰竭 发生率高，死亡率高，无频率应答功能 VVI -单腔心室起搏 心脏起搏方式 AAI-单腔心房起搏 心脏起搏方式 适应症：窦房结功能障碍但不伴有房室和室内 传导阻滞，变频功能正常 优点：系统简单，单腔单极起搏，保持房室同 步和房室活动的正常顺序 缺点：无频率适应功能，如病人在将来发生房 室传导阻滞，不能提供必要的保护 AAI-单腔心房起搏 心脏起搏方式 VVIR-频率适应型单腔心室起搏 心脏起搏方式 适应症：伴有高度房室传导阻滞的房颤，可引 起变频功能不全 优点：系统简单，单腔单极起搏，运动时有频 率适应功能 缺点：起搏器综合征、房颤、充血性心力衰竭 发生率高，死亡率高 VVIR-频率适应型单腔心室起搏 心脏起搏方式 AAIR-频率适应型单腔心房起搏 心脏起搏方式 适应症：窦房结功能障碍，不伴有房室和室内 传导阻滞，但变频功能不全。 优点：系统简单，单腔单极起搏，保持房室同 步和房室活动的正常顺序，矫正变频功 能不全。 缺点：静息时无房室传导阻滞，如传感器参数 与自身状态不协调，则频率增加可能导 致房室阻滞。 AAIR-频率适应型单腔心房起搏 心脏起搏方式 DDI-双腔起搏、感知 无心房跟踪功能 心脏起搏方式 适应症：窦房结功能障碍，具有潜在的房室传 导阻滞，心动过缓-过速综合征。 优点：保持房室同步，间歇性房室传导阻滞时 为病人提供保护，不跟踪病理性室上速， 不与心房自身活动产生竞争。 缺点：无频率适应功能，房室传导阻滞时不能 跟踪窦房活动。 DDI-双腔起搏、感知 无心房跟踪功能 心脏起搏方式 DDD-双腔起搏、感知 由心房跟踪实现频率适应 心脏起搏方式 适应症：窦房结功能良好的高度房室传导阻滞。 优点：保持房室同步由心房跟踪实现频率适应。 缺点：出现变频功能不全时，无频率适应功能， 复杂的心电图及随访，由起搏器介导的 心动过速（PMT）。 DDD-双腔起搏、感知，由 心房跟踪实现频率适应 心脏起搏方式 VDD-心室起搏、感知，由 心房跟踪实现频率适应 心脏起搏方式 安装技术简单（心 房电极尽可能靠在心 房中外侧壁上，保证 其能感知到足够大的 心房电活动） 保持正常房室激动 顺序和频率适应功能 单电极VDD起搏系统 心脏起搏方式 适应症：窦房结功能良好的高度房室传导阻滞 优点：保持房室同步，由心房跟踪实现频率适 应，单极VDD系统易于植入。 缺点：心房感知功能的丧失或变频功能不全会 导致VVI起搏。在基本频率起搏时，无 心房起搏，不能达到房室同步。 VDD-心室起搏、感知，由 心房跟踪实现频率适应 心脏起搏方式 DDIR-双腔起搏、感知，无心房 跟踪功能，有频率适应功能 心脏起搏方式 适应症：窦房结功能障碍，缓-速综合征，具有 潜在的房室传导阻滞，变频功能不全。 优点：保持房室同步的同时可增加频率，间歇 性房室传导阻滞时为病人提供保护，不 跟踪病理性室上速，不与心房自身活动 产生竞争。 缺点：房室传导阻滞时不能跟踪窦房活动。 DDIR-双腔起搏、感知，无心房 跟踪功能，有频率适应功能 心脏起搏方式 DDDR-有心房跟踪和频率 适应功能的双腔起搏 房室顺序起搏方式 起搏器适应症分类 第 I 类 - 有证据和/或一致认为需要植入永久性起搏 器 第 II 类 - 经常使用永久性起搏器但对是否有必要植 入尚有意见分歧 第 II a 类： 证据/意见的偏向有用/ 有效 第 II b 类： 还不能由证据/ 意见明确说明有用/有效 第 III 类 - 一致认为不需要起搏器 JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209 起搏器适应症分类 支持当前的建议的证据可分为 A、B、C 三级： 级别 A: 从含有大数量个体的多次随机临床试验得出的 数据 级别 B: 从含有较少量病人的有限次试验得出的数据或 从设计较好的非随机的研究中分析得出的数据或登记 的观察数据 级别 C: 专家的意见一致是建议的主要来源 JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209 窦房结功能障碍 - 起搏器植入适应症 JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209 第 I 类适应症 窦房结功能障碍，具有有症状窦性心动过缓的证据窦房结功能障碍，具有有症状窦性心动过缓的证据 有症状变时性功能不全 第 II 类适应症 第 II a 类：有症状病人，有窦房结功能障碍，症状和心动 过缓之间的关联不明显 第 II b 类：心率经常 3 秒 清醒时逸搏频率 40 bpm 无症状的 II II 型房室传导阻滞 无症状的 II I 型房室传导阻滞，电生理研究时发现其阻滞部位在希氏 - 浦肯野系统 I 房室传导阻滞，有起搏器综合征的症状，用临时的房室起搏时症状 减轻 第 II b 类： I 房室传导阻滞 PR 300 毫秒，病人有左室功能障碍，房室间期较短 时可使血液动力学改善 房室传导阻滞 - 适应症 第 III 类适应症 无症状的 I 房室传导阻滞 在希氏束以上的无症状的 II I 型房室传 导阻滞 房室传导阻滞有望消退并不太可能复发 （例如药物中毒，雷姆氏病） JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209 双束支和三束支阻滞（慢性）- 适 应症 JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209 第 I 类适应症 间歇 III 房室传导阻滞 II II 型房室传导阻滞 第 II 类适应症 第 II a 类： 不能证明是房室传导阻滞引起的昏厥，而其他原因已被排除，特别 是室速 HV 间期延长 ( 100 毫秒) 起搏引起的非生理性的希氏束下阻滞， 双束支和三束支阻滞（慢性）- 适应症 JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209 第 II b 类：无 第 III 类适应症 无症状的分支阻滞，但没有房室传导阻滞 无症状的分支阻滞，伴有 I 房室传导阻滞 CSS 和 VVS - 适应症 JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209 第 I 类适应症 由颈动脉窦刺激引起的反复发作性昏厥 ；轻度的颈动脉窦压迫引起心搏停止持续 3 秒 (CSS) CSS 和 VVS - 适应症 JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209 第 II 类适应症 第 II a 类： 反复发作性昏厥，没有明确的、刺激的事件而有过敏性心动 抑制反应 原因不明的昏厥，在电生理检查时发现或诱发窦房结功能或 房室传导严重异常 第 II b 类： 神经因素引起的昏厥，由直立倾斜试验 (VVS）引起显著的心 动过缓 CSS 和 VVS - 适应症 第 III 类适应症 无症状，对颈动脉窦按摩有阳性反应 (CSS) 反复发作性昏厥、头重脚轻或头晕，但没有心 脏抑制反应 (CSS/VVS) 场景性血管迷走性昏厥，避免场景的措施十分 有效 一些不明确的症状，如头晕、头重脚轻或两者 都有，对 CS 刺激有心脏抑制反应 JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209 新的适应症 阵发性房颤 房内电不稳定 扩张性心肌病 充血性心力衰竭 肥厚型梗阻性心肌病 新的适应症 阵发性房颤 房内电不稳定 扩张性心肌病 肥厚型梗阻性心肌病 充血性心力衰竭 心脏移植后的起搏 有症状的缓慢性心律失常/变时性功能不全估计不会消退 并符合永久起搏第 I 类适应症 第 II a 类：无 第 II b 类：有症状的缓慢性心律失常/变时性功能不全， 虽然是暂时的，可能持续好几个月并需要治疗干预 无症状的缓慢性心律失常 JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209 第 I 类适应症 第 II 类适应症 第 III 类适应症 与心肌梗塞相关的房室传导阻滞 - 适 应症 第 I 类适应症 第 II 类适应症 第 III 类适应症 JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209 持久的和有症状的 II 或 III 房室传导阻滞 在希氏 - 浦肯野系统中持久的 II 房室传导阻滞，并伴有双侧束支 或在希氏 - 浦肯野系统之内或以下的 III 房室传导阻滞 短暂的高 II 或 III 希氏束以下房室传导阻滞伴束支阻滞 第 II a 类：无 第 II b 类：房室结水平，持续的 II 或 III 房室传导阻滞 短暂的房室传导阻滞，无室内传导缺陷 心肌梗塞前就已存在 I 房室传导阻滞，伴束支阻滞， 高 II 和 III 房室传导阻滞，伴有症状性心动 过缓、充血性心力衰竭或低心脏输出量 窦房结功能障碍，伴有与年龄不相当的心动过 缓症，心动过缓的定义随病人的年龄及预期的心 率而不同 手术后高 II 或 III 房室传导阻滞，没有希望 消退或在心脏手术后至少持续 7 天 第 I 类适应症 儿童与青春期-适应症 继续 JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209 先天性 III 房室传导阻滞，逸搏节律的 QRS 宽 或心室功能障碍 先天性 III 房室传导阻滞，婴儿心室频率 1 岁平均心率 3 秒 第 II 类适应症 儿童与青春期 JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209 第第 II b II b 类：类： 短暂的手术后 III 房室传导阻滞，恢复至窦性节律时伴 双束支阻滞 无症状婴儿、儿童或青年人先天性 III 房室传导阻滞， 频率可接受，窄 QRS 复合波和正常心室功能 青年人无症状的窦性心动过缓，患先天性心脏病，静止 时的心率 3 秒 短暂的手术后房室传导阻滞，短暂的手术后房室传导阻滞，7 7 天内恢复正常的天内恢复正常的 房室传导房室传导 无症状的手术后双分支阻滞，伴或不伴无症状的手术后双分支阻滞，伴或不伴 I 房室传房室传 导阻滞导阻滞 无症状的无症状的 II I II I 型房室传导阻滞型房室传导阻滞 青年人无症状的窦性心动过缓，最长的青年人无症状的窦性心动过缓，最长的 RR RR 间期间期 40 bpm 40 bpm 第 III 类适应症 儿童与青春期 JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209 总结 房室传导阻滞 双束支和三分支阻滞 过敏性颈动脉窦综合征 (CSS) 血管迷走神经性昏厥 (VVS) 心脏移植后的起搏 与心肌梗塞相关的房室传导阻滞 儿童与青春期 人工心脏起搏基本适应症 窦房结功能障碍 完全和高度房室传导阻滞 颈动脉窦晕厥 脑供血不足: 头晕、眩晕、黑朦、近似晕厥、 晕厥 周身供血不足: 疲乏、体力活动耐量降低、心 衰 病态窦房结综合征 SSS患者安装永久性起搏器的适应症 SSS （具体指标？）+症状 起搏方式的选择 生理性起搏还是非生理性起搏（VVI）？ 心房起搏还是双腔起搏？ 是否选用频率适应型起搏？ SSS患者单腔心室起搏的不利影响 室房逆传 房性心律失常-房反复，房颤 心房张力反射性血管扩张，心房 肽释放 右房压力、肺毛压（PWP）升高 心排血量下降 负性肌力效应 病态窦房结综合征 VVI起搏对血液动力学的影响 mmHg 病态窦房结综合征 起博器综合征 症状：颈静脉怒张、搏动增强、疲乏、头晕、眩晕、近 似晕厥、低血压、胸闷 机制：颈静脉、肺静脉大炮波，心排血量、动脉血压、 周围血管阻力周期性变化 病因：丧失正常房室收缩顺序，并伴有室房逆传 病态窦房结综合征 活动时每搏输出量(SV)、心率 (HR)和心排血量(CO)的关系 HR SV=CO HR SV=CO HR fixed SV= CO HR fixed SV fixed or =CO or CO HR SV or = CO 正常 固定心室起搏、心室功 能正常 固定心室起搏、心室功 能异常 频率适应性起搏 病态窦房结综合征 生理性起博的优点(与VVI相比) -血液动力学 维持最佳心脏前负荷，射血分数增加10%，心排血量 增加1030%，平均动脉压上升1520% 防止静脉压升高（心房收缩时房室环关闭，心室收缩 时房室环开放），防止二尖瓣和三尖瓣返流（心室收缩 时房室环开放），右房压和肺毛压下降 病态窦房结综合征 房室顺序收缩、心肌收缩力和 频率适应对心脏排血量的影响 心排血量随运动的增加（%） 病态窦房结综合征 起搏方式的选择 起搏方式 首选: AAIR 次选: AAI 依据 心房刺激能降低房颤、栓塞、 心力衰竭和死亡的发生率。 窦房结功能障碍常伴有变频功能不全 窦房结功能障碍+房室传导正常 起搏方式的选择 起搏方式 首选：DDIR 次选：DDI 依据 心房起搏可稳定心房电活动，心房感知可避免 心房竞争，两者都减少室上性心动过速的发生 。 如需用药物控制室上性心动过速，心室起搏可 保护病人不受房室阻滞的影响。 避免跟踪病理性室上性心动过速。 心动过缓-过速综合征 房室传导阻滞 永久性或间歇性III度AVB有相关临床症状 无症状但室性逸搏心率40次/分或室性停搏 秒的III度AVB 有晕厥或晕厥前症状的II度AVB（ II度I型或 II度II型） 房颤、房扑或房性心动过速时出现有症状的 高度AVB I度AVB有起搏器综合征症状者 起搏器适应症 起搏器适应症 -束支和室内传导阻滞 束支或双束支传导阻滞有间歇性III度AVB， 伴有相关的临床症状 束支或双束支传导阻滞有间歇性II度II型AVB， 不伴有相关的临床症状 其它应考虑的因素：阻滞部位、逸搏心律形态、 间期、AVN文氏点、基础心脏病及全身情况等 房室传导阻滞 起搏方式的选择 -单纯房室传导阻滞 起搏方式 首选：VDD/DDD 依据 保持房室顺序收缩，由心房跟踪实现频率适应 。 对于有发作性窦性心动过缓、阵发性室上速及 心房过大者不适于应用单极VDD起搏 房室传导阻滞 起搏方式的选择 -房室传导阻滞+慢性房颤 起搏方式 首选: VVIR 次选: VVI 依据 缺乏有规则的心房活动, 就不能使心房刺激和感知。 频率是参与维持心输出量的唯一要素 房室传导阻滞 起搏方式的选择 -房室传导阻滞+窦房结功能障碍 起搏方式 首选：DDDR 次选：DDIR 依据 双腔起搏可保持房室同步，心房感知可避免心房竞争 。 窦房结功能障碍常伴有心房变频功能不全，频率适应 型起搏可使病人受益。 房室传导阻滞 起搏模式选择流程图 三个问题: 1.有无房性快速心律失常?(能否起搏心房?) 2.有无房室结功能障碍? 3.有无窦房结功能障碍? 起搏模式选择流程图 VVI. VVIR VDD DDD. DDDR DDDR 急性阵发性 有症状心动过缓 伴房性快速心律失常 房室传导功能正常 AAIR DDDR DDD. DDI with RDR (SSS)(CSS VVS) 不伴房性快速心律失常 房室传导功能不良 窦房结功能异常 慢性持续性 房室传导功能正常 房室传导功能不良 DDIR with SV PVARP DDDR with MS 窦房结功能正常 窦房结功能异常 起搏模式选择流程图 最佳起搏模式判定： 病例1 病人资料： 有证明的有症状窦性心动过缓 活动后测试，心率不随工作负荷增加适当增加 当前，房室传导功能正常 VVI. VVIR VDD DDD. DDDR DDDR 急性阵发性 有症状心动过缓 伴房性快速心律失常 房室传导功能正常 AAIR DDDR DDD. DDI with RDR (SSS)(CSS VVS) 不伴房性快速心律失常 房室传导功能不良 窦房结功能异常 慢性持续性 房室传导功能正常 房室传导功能不良 DDIR with SV PVARP DDDR with MS 窦房结功能正常 窦房结功能异常 起搏模式选择流程图 起搏模式选择流程图 最佳起搏模式判定 病例2 病人资料： 患完全阻滞和间歇心房扑动 心率在运动试验后不能达到 100 bpm VVI. VVIR VDD DDD. DDDR DDDR 急性阵发性 有症状心动过缓 伴房性快速心律失常 房室传导功能正常 AAIR DDDR DDD. DDI with RDR (SSS)(CSS VVS) 不伴房性快速心律失常 房室传导功能不良 窦房结功能异常 慢性持续性 房室传导功能正常 房室传导功能不良 DDIR with SV PVARP DDDR with MS 窦房结功能正常 窦房结功能异常 起搏模式选择流程图 病人资料： 快慢综合症，房室传导完好 心率在运动试验后不能达到 100 bpm 起搏模式选择流程图 最佳起搏模式判定 病例3 VVI. VVIR VDD DDD. DDDR DDDR 急性阵发性 有症状心动过缓 伴房性快速心律失常 房室传导功能正常 AAIR DDDR DDD. DDI with RDR (SSS)(CSS VVS) 不伴房性快速心律失常 房室传导功能不良 窦房结功能异常 慢性持续性 房室传导功能正常 房室传导功能不良 DDIR with SV PVARP DDDR with MS 窦房结功能正常 窦房结功能异常 起搏模式选择流程图 起搏模式选择流程图 最佳起搏模式判定 病例4 病人资料： III度房室传导阻滞伴症状 窦房结功能正常,心率运动后能达到 100 bpm VVI. VVIR VDD DDD. DDDR DDDR 急性阵发性 有症状心动过缓 伴房性快速心律失常 房室传导功能正常 AAIR DDDR DDD. DDI with RDR (SSS)(CSS VVS) 不伴房性快速心律失常 房室传导功能不良 窦房结功能异常 慢性持续性 房室传导功能正常 房室传导功能不良 DDIR with SV PVARP DDDR with MS 窦房结功能正常 窦房结功能异常 起搏模式选择流程图 病人资料： 患有慢性心房颤动，心室率慢而不规则 心率在运动试验后不能达到 100 bpm 起搏模式选择流程图 最佳起搏模式判定 病例5 VVI. VVIR VDD DDD. DDDR DDDR 急性阵发性 有症状心动过缓 伴房性快速心律失常 房室传导功能正常 AAIR DDDR DDD. DDI with RDR (SSS)(CSS VVS) 不伴房性快速心律失常 房室传导功能不良 窦房结功能异常 慢性持续性 房室传导功能正常 房室传导功能不良 DDIR with SV PVARP DDDR with MS 窦房结功能正常 窦房结功能异常 起搏模式选择流程图 其他起搏器适应症 少见 年龄偏大 有 无 颈动脉窦按摩 心脏抑制常见 反复发作 起搏治疗 常见 年轻 无 有 倾斜试验 血管抑制常见 自然缓解 观察、药物 发病率 发病年龄 器质心脏病 先兆 诊断方法 血流动力学 转归 治疗 特征 血管神经性晕厥 颈动脉窦晕厥 颈动脉窦晕厥和血管神经性晕厥 其他起搏器适应症及起搏类型 对于反复发作、症状严重的心脏抑制型颈动脉 窦晕厥应行起搏治疗。因其常伴有AVB，不适 于AA I起搏，最佳起搏方式是 DDD或DDDR。 颈动脉窦晕厥和血管神经性晕厥 大多数血管神经性晕厥不需要治疗，症状严重 者可应用受体阻滞剂，对于难治性、有心脏 抑制而且临时起搏治疗有效者，可考虑行起搏 治疗。DDI起搏方式最佳。 不明原因晕厥的诊断- 植入式心脏事件记录器 体积小,可植入体内,体外信号接收和回顾 可连续监测14个月 可储存42分钟心电图 其他起搏器适应症及起搏类型 颈动脉窦晕厥和血管神经性晕厥 其他起搏器适应症及起搏类型 5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z- w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7Gu%r#oWlTiQeNbK8G5D1A- x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A- x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXhQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3Bu$rZoWkThQeMbJ7G4D1z- w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYnVjScK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A- w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0yrZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A- x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)vkShPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z- w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcC0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUj8G4D1A- w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRgOcL9H6Ex*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A- x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+