恶性肿瘤脑膜转移癌课件

脑膜癌病 脑膜癌病 v概念 v原发病灶 v转移途径 v临床表现 v辅助检查 v治疗及预后 概念 脑膜癌病为原发病灶的癌细胞在脑和脊 髓蛛网膜下腔内弥漫性的播散或多数局灶 性的浸润, 并可随血管周围间隙侵入脑皮 质, 而颅内并无肿块形成。为全身肿瘤的 迟发性神经系统表现,其发生率约3 %-5 % 概念 其原发肿瘤以腺癌为多, 肺癌、胃癌、 乳腺癌是常见的原发癌, 其次为恶性淋 巴瘤、恶性黑色素瘤、胰腺癌、卵巢癌 、白血病等。 概念 脑膜癌病可见于原发肿瘤确诊后或原发 肿瘤发现之前, 有些病例则未能找到其 原发病灶。 原发病灶 v原发灶欧美以乳腺癌最多,日本以胃癌 为第一,而国内以肺癌最多,其次为胃 癌、乳腺癌、恶性淋巴瘤等 v原发肿瘤以腺癌占绝大多数,而鳞癌极 为罕见。 转移途径 v血源转移到脉络膜丛血管而达蛛网膜下腔 v血源转移到软脑膜而达蛛网膜下腔 v沿神经周围淋巴管及鞘逆行播散 v转移到静脉丛而达脑、脊膜下腔 v沿血管周围淋巴管向心性蔓延 v先转移到颅骨、脊椎骨再侵犯脑膜 临床表现 v多见于中老年人 v急性或亚急性起病 v脑膜刺激征, 脑症状, 颅神经及脊神经 损害的症状 v常见于恶性肿瘤晚期，较少在原发肿瘤 诊断同时出现 v33%-75%病人合并脑（脊髓）实质转移 临床表现 v脑症状：包括头痛、头晕、呕吐、嗜睡、精 神异常、癫痫发作、共济失调等 v颅神经症状：颅神经损害为癌细胞浸润所致, 十二对颅神经均可受损 v脊神经症状：由癌细胞浸润脊膜和脊神经根 引起。脑脊液中癌细胞因重力作用,易侵犯下 位脊神经根,症状表现为:颈背痛、下肢无力 、腱反射减低或消失等 辅助检查 v脑脊液 v脑电图 v头颅CT或MRI 脑脊液 v脑脊液改变是本病特征之一 v白细胞增多 v蛋白质增高 v糖含量降低 v糖含量降低系由于脑脊液中大量循环的肿 瘤细胞消耗所致,此外,脑膜广泛受损,导致 糖转运减弱也是一个原因 脑脊液 v脑脊液细胞学检查找到癌细胞是本病的主要诊断 依据（金标准） v有时需反复多次脑脊液检查方可确诊 vFizazi 等报道,脑脊液细胞学检查诊断脑膜癌病 ,第一次腰穿阳性率为50% ,三次腰穿后阳性率达 8590% v假阳性主要见于淋巴瘤时反应性淋巴细胞增生 v脑脊液中肿瘤标志物水平升高亦有助于诊断本病 不同疾病脑脊液的改变 压力 mmH2O 白细胞 （/mm3） 蛋白 （g/l） 葡萄糖氯化物 （mmol/l ） 正常80-1805，75%为淋巴细胞0.2-0.45血糖的75% 119-129 细菌性 脑膜炎 增高100-60,000，主要 为中性粒细胞 0.5-5血糖的40% (2.2mmol/l) 结核性 脑膜炎 增高10-500，疾病早期 中性细胞，后 期淋巴细胞为 主 0.5-5或更高可能降低 (2.2mmol/l) 真菌性 脑膜炎 增高25-500，淋巴细胞 为主 0.5-5降低 (2.2mmol/l) 病毒性 脑膜炎 正常或增 高 可能增多，单核细 胞为主 0.5-2通常正常 （血糖的75% ） 正常或稍低 脑电图 v异常发现率较高 v主要表现为广泛弥漫性慢波改变而 无特异性局灶性改变 MRI 常见的几种表现形式 v脑积水，伴或不伴脑膜或室管膜强化， 此多为病变侵犯软脑膜而不是硬脑膜， 使脑脊液的吸收通道闭塞而致脑积水 v硬脑膜-蛛网膜强化型，为硬脑膜和硬脑 膜反折的强化，表现为颅骨内板下弧状 节段强化，不随脑沟回起伏，可在连续3 个以上层面见到，应与正常脑脊液强化 鉴别（正常强化一般不超过3CM） MRI v软脑膜-蛛网膜下腔强化型，典型者表现 为与脑表面曲度一致的细线状强化，但 有时也和硬脑膜-蛛网膜下腔强化型表现 相似；未强化者可表现为脑沟和脑池的 模糊 v室管膜下强化，脑膜和室管膜强化可以 是局部或弥漫的，也可以是光滑或结节 样的 MRI 鉴别： v颅内感染的脑膜强化，多为软脑膜-蛛网膜下腔及全脑 膜强化模式，波及范围大，一般不会出现结节性强化 v有时结核杆菌在颅底形成结合球，可类似结节性强化， 一般只见于颅底，不会出现在脑膜表面或脑室膜下 v感染直接蔓延引起的脑膜炎、颅脑外伤或手术引起的反 应性脑膜增厚通常表现为硬脑膜-蛛网膜下腔强化 v混合型强化（同时具备线形强化和结节型 强化）为区分脑膜癌病人最具特征性的表 现。 图1 肺癌硬脑膜型转移 A. 平扫横轴位T1WI 见枕部颅骨内板下 结节状病灶,向内突入脑实质,向外侵犯颅骨形成软组织肿块, 呈稍 低信号; B. 增强横轴位T1WI ,枕骨内板下硬膜增厚呈结节状强化, 局部枕骨及其皮下软组织亦明显强化 图2 胸部非何杰金淋巴瘤硬脑膜型转移 增强横轴位T1WI ,左顶部 硬膜明显增厚呈不规则条带状强化,该强化不深入脑沟。可见邻近脑 水肿 图3 肺癌软脑膜型转移增强矢状位T1WI ,额颞顶叶蛛网膜 下腔内见多发结节状强化灶,同时脑实质内亦可见多发结节状强化灶 图4 乳腺癌全脑膜型转移 增强横轴位T1WI (A) 和矢状位T1WI (B) 见侧脑室室管膜及室管膜下呈线状、结节状强化,顶枕部硬膜增厚 呈连续线状强化 治疗 v鞘内注射 v鞘内注射治疗的同时全身化疗 v放射治疗 v糖皮质激素 v生物制剂 治疗 v对引起症状的病灶进行放疗常能有效改善症状 v最常需要放射治疗的区域是马尾和大脑 v脑神经和神经根病变的病人常需对累及区域放 疗 v局部放疗仅能缓解症状，但不能治疗整个蛛网 膜下腔的肿瘤；全脑全脊髓放疗易伴高死亡率 和严重的骨髓抑制，且不能根治肿瘤，顾极少 在临床中引用 治疗 v目前鞘内注射尚无最佳治疗方案 可选择化疗药物： v甲氨蝶呤（MTX）-适用于白血病和实体瘤 v阿糖胞苷（Ara-c）-适用于血液系统肿瘤 v噻替哌于MTX疗效相似，毒性较小 注：MTX单药于MTX+Ara-c+氢化可的松三药联 合疗效无差别 治疗 鞘内化疗疗效不高的原因： v可选择的供蛛网膜下腔给药的药物有限 v常用的药物对血液肿瘤有效，但对多数实体瘤效果差 v鞘内药物分布依赖正常的脑脊液循环，而脑膜转移时 脑脊液循环多数遭破坏 治疗 v近年来全身化疗作为脑膜转移的治疗手 段被重新认识 vIL-2，a-IFN、LAK等免疫抑制剂在治疗 恶性黑色素瘤来源、脑瘤和舌鳞癌来源 的转移癌起到一定疗效 v靶向治疗药物（吉非替尼等） v大剂量的皮质激素能暂时改善和缓解临 床症状，但不延长生存期 预后 v恶性肿瘤发生脑膜转移后预后极差 v无治疗病人，中位生存时间一般为46周 v治疗后，中位生存期仅为36个月 预后 预后差原因分析： v血脑屏障使水溶性药物难以通过血脑屏障 v肿瘤细胞可在脑脊液