医学612神经症和癔症课件

神经症 Neurosis 中山三院精神医学教研室 程敏锋 1 神经症 是一组轻性精神障碍的总称，又称神 经官能症，精神神经症。 2 历史演变 1769年，William Cullen首先提出。 1884年，Bernheim认为是心因性的功能障碍 。 1894年，Freud将焦虑症列为一种神经症。 二十世纪初，神经症广为流传，传入中国。 1980年，DSM-III取消神经症。 ICD-10保留神经症的基本内容。但改为神经症 性障碍，hysteria改为分离(转换)性障碍。 CCMD-3继续保留神经症。 3 共同特征（7点） a)起病常与心理社会因素有关。 b)病前多有一定的素质或人格基础。 c)主要临床表现有脑功能失调症状、焦虑、强迫、 疑病、分离或转换症状、多种躯体不适等，无可 以证实的器质性病变。 d)无明显或持续的精神病性症状。 e)对疾病有相当的自知力，有痛苦感，有求治要求 。 f)社会功能相对完好，行为一般保持在社会规范允 许的范围之内。 g)病程大多持续迁延。 4 器质性 (c) 功能性 脑器质性精神障碍 躯体疾病伴发精神障碍 重性：精神分裂症(d) 轻性：神经症(ef) 5 流行病学 1.神经症是门诊常见疾病。 2.患病率：国外5%；我国1982年流调 2.2%，1990年流调1.5%。 3.初发年龄为2029岁，4044岁为患病 高峰。 4.一般女性多于男性。 6 病因 1.精神应激因素 2.素质因素：与遗传相关的易感素质 或个性特征。 7 发病机制：心理学机制 精神分析理论 行为主义理论 认知心理学理论 人本主义心理学理论 森田的神经质理论 8 精神分析理论 奥地利精神病学家S.Freud（1956-1939 ）创立。 基本理论： 意识 、前意识、潜意识 本我 、自我 、超我 神经症的核心症状是：焦虑。 9 焦虑-直接体验-焦虑症 焦虑-转换为躯体症状-癔症的转换 性症状 焦虑-被分离出意识-癔症的分离症 状 焦虑-转向外部世界的对象-恐惧症 焦虑-被隔离开-强迫症 10 行为主义理论 创始人Watson。 人的行为源于外界的刺激，都是后天学习 与环境决定的结果，是通过条件反射习得 的。 神经症的病态行为反应是后天习得和强化 形成的。 实验：Albert的恐惧反应 11 认知心理学理论 创始人美国心理学家A.Beck。 情绪与行为的发生一定要通过认知的中介 作用，异常的认知产生异常的情绪反应： 山中之虎与笼中之虎。 歪曲认知：非此即彼、灾难化、以偏概全 、选择性、先入为主、情绪推理及个人化 。 12 部分神经症的认知特征 疾病认知内容 焦虑症感到自己的躯体或心理将会受到威胁 惊恐发作灾难化地解释自己的躯体或心理体验 恐惧症认为某些实际无危险的环境有危险 强迫症总不放心、怀疑、惟恐不恰当、穷思竭虑 疑病症认为患了不治之症、到处求医 13 人本主义理论 每个人与生俱来地拥有自我实现和自我 完善的能力。 神经症的本源是自我完善潜力遭受压抑 、发生扭曲的外在表现。 14 森田理论 日本精神病学家M.Morita创立。 森田神经症 普通神经质（神经衰弱） 强迫观念（恐惧症） 发作性神经症（焦虑症） 神经症的基础：疑病素质、精神交互作用 神经症病态的根源：生的欲望和死的恐惧失衡 。 15 神经症常见类型 焦虑症 强迫症 恐惧症 躯体形式障碍 神经衰弱 16 焦虑症 以广泛和持续性焦虑或反复发作的惊恐 不安为主要特征，常伴有自主神经紊乱 、肌肉紧张与运动性不安，临床分为广 泛性焦虑障碍(generalized anxiety disorder)和惊恐障碍(panic disder)两种 主要形式。 17 临床表现 1广泛性焦虑症（慢性焦虑症）： 焦虑：自由浮动性焦虑、担心的期待。 自主神经功能紊乱症状： 运动症状： 睡眠障碍： 继发症状：抑郁、强迫症状等。 18 2惊恐障碍(急性焦虑症) ： 突然感到一种突如其来的惊恐体验，伴濒 死感或失控感。 严重的自主神经功能紊乱症状。 起病急骤，终止迅速，一般历时520分 钟，很少超过1小时，可反复发作。 继发症状：预期焦虑。 19 广泛性焦虑的诊断标准 1.符合神经症的诊断标准。 2.以持续的原发性焦虑症状为主，并符合 下列两项： （1）经常或持续的无明显对象和固定内容 的恐惧或提心吊胆； （2）伴自主神经症状或运动性不安； 3.严重标准：社会功能受损，病人因难以 忍受又无法解脱，而感到痛苦。 20 4.病程标准：符合症状标准至少已6个月。 5.排除标准： （1）排除甲状腺机能亢进、高血压、冠心 病等躯体疾病的继发性焦虑； （2）排除兴奋药物过量、催眠镇静药物， 或抗焦虑药的戒断反应，强迫症、恐惧 症、疑病症、神经衰弱、躁狂症、抑郁 症，或精神分裂症等伴发的焦虑。 21 惊恐发作的诊断标准 1.符合神经症的诊断。 2.惊恐发作需符合以下4项： （1）发作无明显诱因，发作不可预测； （2）在发作间歇期，除了害怕再发作外，没 有明显的症状。 （3）发作时表现强烈的恐惧，及明显的自主 神经症状，并常有人格解体、现实解体等体 验。 22 （4）发作时突然开始，迅速达到高峰，发 作时意识清晰，事后能回忆。 3.严重标准：病人因难以忍受又无法解脱 ，而感到痛苦。 4.病程标准：在1个月内至少有3次惊恐发 作，或在首次发作后继发害怕再发作的焦 虑持续1个月。 23 5.排除标准： （1）排除其他精神障碍，如恐惧症、抑郁 症，或躯体形式障碍等继发的惊恐发作 ； （2）排除躯体疾病如癫痫、心脏病发作、 嗜铬细胞瘤、甲亢或自发性低血糖等继 发的惊恐发作。 24 强迫症 obsessive-compulsive neurosis， 是一种 反复出现的强迫观念和强迫动作为特征 的疾病。 25 临床表现 1.强迫观念 （1）强迫性怀疑：对业已完成的事仍然 放心不下，反复检查。 （2）强迫性回忆：对于往事、经历，反 复回忆，明知缺乏实际意义，没有必要， 无法摆脱。 （3）强迫性穷思竭虑：对于一些缺乏实 际意义的问题，无休止地加以思索。 （4）强迫性对立思维：患者脑中总是出 现一些对立的思想或概念。 26 2.强迫意向及强迫行为：多为减轻强迫观 念引起的焦虑而产生。 （1）强迫意向：患者反复体验到想要做 违背意愿的强烈内心冲动。 （2）强迫洗涤：怕不清洁而罹患某种传 染病，则要反复洗手、洗衣等。 （3）强迫计数：患者不可克制的计数， 与强迫性联想有关。 （4）强迫性仪式动作：患者总要作一定 动作，以此象征着吉凶祸福。 27 3.有意识的自我强迫与反强迫同时存 在，冲突使患者痛苦；病情迁延者 精神痛苦可减轻，但此时社会功能 受损已较严重。 28 诊断标准 1症状标准： 符合神经症的诊断标准，并以强迫症状 为主，至少有下列1项： （1）以强迫思想为主，包括强迫观念、回 忆或表象，强迫性对立观念、穷思竭虑、 害怕丧失自控能力等； （2）以强迫行为（动作）为主，包括反复 洗涤、核对、检查，或询问等； （3）上述的混合形式； 29 病人称强迫症状起源于自己内心，不是 被别人或外界影响强加的； 强迫症状反复出现，病人认为没有意义 ，并感到不快，甚至痛苦，因此试图抵 抗，但不能奏效。 30 2.严重标准：社会功能受损。 3.病程标准：符合症状标准至少已3个月 。 4.排除标准： （1）排除其他精神障碍的继发性强迫症 状，如精神分裂症、抑郁症，或恐惧症 等； （2）排除脑器质性疾病特别是基底节病 变的继发性强迫症状。 31 恐惧症 是指患者对某种客观事物或情境产生异 乎寻常的恐惧和紧张，并常伴有明显的 自主神经症状。患者明知这种恐惧反应 是过分的或不合理的，但在相同场合下 仍反复出现，难以控制，以致极力回避 所恐惧的客观事物或情境，影响其正常 活动。 32 临床表现 1.场所恐惧症（agoraphobia）： 又称广场恐惧症、旷野恐惧症、聚会 恐惧症、主妇闭门不出综合征等。 v害怕到人多拥挤的场所 v害怕使用交通工具 v害怕到空旷场所 v担心在这些场所出现恐惧感，得不到帮 助，无法逃避。 33 2.社交恐惧症（social phobia）： 主要特点是害怕被人注视，一旦发 现别人注意自己就不自然，脸红、不敢 抬头、不敢与人对视。 赤面恐怖 对人恐怖 异性恐怖 对视恐怖 34 3.单纯性恐惧症（simple phobia）： 特殊恐惧症 对某一具体的物件、动物等有严重不合 理的恐惧。最常见的是对某种动物或昆 虫的恐惧，有些害怕鲜血或尖锐锋利的 物品，还有对某些自然现象产生恐惧。 症状恒定，多只限于某一特殊对象，常 起始于童年。 恐高症 35 恐惧症的诊断标准 1.符合神经症的诊断标准。 2.以恐惧为主，需符合以下4项： 对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的 程度与实际危险不相称； 发作时有焦虑和自主神经症状； 有反复或持续的回避行为； 知道恐惧过分、不合理，或不必要，但 无法控制； 3.对恐惧情景和事物的回避必须是或曾经 是突出症状； 4.排除焦虑症、分裂症、疑病症。 36 躯体形式障碍 躯体形式障碍（somatoform disorders)的主要特征是病人反复陈述躯体 症状，不断要求给予医学检查，无视反复 检查的阴性结果，不相信医生的无躯体疾 病的再三保证。有时患者确实存在某种躯 体障碍，但不能解释症状的性质、程度或 病人的痛苦与先占观念。 37 躯体形式障碍主要类型 躯体化障碍 未分化躯体形式障碍 疑病障碍 躯体形式自主神经紊乱 躯体形式疼痛障碍 38 躯体化障碍 是一种以多种多样、经常变化的躯体症状 为主的神经症。症状可涉及身体的任何系 统或器官，常存在明显的抑郁和焦虑。常 为慢性波动性病程，常伴有社会、人际及 家庭行为方面长期存在的严重障碍。女性 远多于男性，多在成年早期发病。 39 躯体化障碍的诊断标准 1.症状标准 （1）符合躯体形式障碍的诊断标准； （2）以多种多样、反复出现、经常变化的 躯体症状为主，在下列4组症状之中，至少 有2组共6项： 胃肠道症状，如腹痛；恶心等； 呼吸循环系统症状，如：气短，胸痛； 40 泌尿生殖系症状，如排尿困难或尿频 ； 皮肤症状或疼痛症状，如肢体或关节 疼痛、麻木，或刺痛感； （3）体检和实验室检查不能发现躯体障碍 的证据； （4）对上述症状的优势观念使病人痛苦， 感；不断求诊，或要求进行各种检查，但 检查结果阴性和医生的合理解释，均不能 打消其疑虑； 41 2.严重标准：常伴有社会、人际及家庭行 为方面长期存在的严重障碍。 3.病程标准：符合症状标准和严重标准至 少已2年。 4.排除标准：排除精神分裂症及其相关障 碍、心境障碍、适应障碍，或惊恐障碍。 42 疑病症 Hypochondriasis, 患者担心或相信患有 一种或多种严重躯体疾病的持久的先占 观念，病人有许多躯体症状，反复就医 ，虽经反复医学检查阴性和医生解释没 有相应疾病的证据也不能打消病人的顾 虑，常伴有焦虑或抑郁。对身体畸形的 疑虑或先占观念也属于本病。 43 临床表现 1疑病的心理障碍：疑病感觉 疑病 观念：超价观念。 2疼痛：常见部位为头部、下腰部或右骼 窝。 常伴有失眠、焦虑和抑郁症状。 3躯体症状：表现多样而广泛，涉及身体 许多不同区域。 4检查均无器质性改变。 44 诊断标准 1.符合神经症的诊断标准。 2.以疑病症状为主，至少有下列1项： （l）对躯体疾病过分担心，其严重程度与 实际情况明显不相称。 （2）对健康状况，如通常出现的生理现象 和异常感觉作出疑病性解释，但不是妄想 。 （3）牢固的疑病观念，缺乏充分根据，但 不是妄想。 45 3.反复就医或要求医学检查，但检查结果 阴性和医生的合理解释，均不能打消其顾 虑。 4.严重标准：社会功能受损。 5.病程标准：符合症状标准至少已3个月。 6.排除标准：排除躯体化障碍、其他神经 症性障碍、抑郁症、精神分裂症、偏执性 精神病。 46 神经衰弱 Neurasthenia，指精神活动能力的减弱， 其主要特征是精神易兴奋和脑力易疲乏 ，常伴有情绪烦恼易激惹等，及睡眠障 碍、头痛、多种躯体不适等症状，这些 症状不能归于已存在的躯体疾病、脑器 质性病变或某种特定的精神疾病。病程 迁延，症状时轻时重，病情波动常与心 理社会因素有关。 47 临床表现 精神易兴奋：难以控制的回忆和联想增 多；不随意注意增强，感觉阈降低。 脑力易疲乏：脑力迟钝；注意力不集中 ；记忆力差。 紧张性头痛。 睡眠障碍。 植物神经功能障碍。 继发性反应：继发疑病和焦虑。 48 诊断标准 （一）符合种经症的诊断标准。 （二）至少有下述症状的三项。 衰弱症状：如脑力易疲乏，感到没有精力 、脑力迟钝，注意力不集中或不能持久， 感到记忆力差。 情绪症状：烦恼，心情紧张而不能松弛， 易激惹。 49 兴奋症状：精神容易兴奋，表现为回忆 和联想增多且控制不住，兴奋伴有不快 感而无言语运动增多。 紧张性疼痛紧张性头痛或肢体肌肉酸痛 。 睡眠障碍：入睡困难，为梦所苦，醒后 感到不解乏，睡眠感丧失，睡眠醒觉节 律紊乱。 （三）不符合任何一种其他神经症的诊断 。 50 癔症 Hysteria，又称歇斯底里，系由于明显的 心理因素，如生活事件，内心冲突或强烈 的情绪体验，暗示或自我暗示等作用于易 感个体引起的一组病症。临床主要表现为 感觉障碍、运动障碍或意识改变状态等， 而缺乏相应的器质性基础。症状具有做作 、夸大或富有情感色彩等特点，有时可由 暗示诱发，也可由暗示而消失，有反复发 作倾向。 51 临床表现 癔症性精神障碍：又称分离性障碍。 意识障碍 对周围环境意识障碍：又称意识改变状态 ，主要指意识范围的狭窄，以朦胧状态或昏 睡较多见，严重者可出现癔症性木僵，也有 的患者表现为癔症性漫游。 自我意识障碍：又称癔症性身份障碍，包 括交替人格、双重人格、多重人格等。 52 情感爆发：受精神刺激后突然发作，时哭 时笑、捶胸顿足、吵闹不安，有的自伤、伤 人、毁物，有明显的发泄情绪的特征。在人 多时表现得更明显，内容更丰富。历时数十 分钟，可自行缓解，多伴有选择性遗忘。 3.癔症性痴呆 为假性痴呆的一种。表现为 对简单的问题给予近似回答者，称Ganser综 合征；表现为明显的幼稚行为时称童样痴呆 。 53 4.癔症性遗忘 又称阶段性遗忘或选择性 遗忘，其遗忘往往能达到回避的目的。表 现为遗忘了某阶段的经历或某一性质的事 件，而那一段事情往往与精神创伤有关。 5.癔症性精神病 通常在有意识朦胧或漫 游症的背景下出现行为紊乱、思维联想障 碍或片断的幻觉妄想。发作时间较上述各 种类型长，但一般不超过3周，缓解后无 遗留症状。 54 癔症性躯体障碍：又称转换障碍，表现为 运动与感觉障碍，其特点是多种检查均不能发 现神经系统和内脏器官有相应的器质性损害。 1.运动障碍 较常见的为痉挛发作、局部肌肉 抽动或阵孪、肢体瘫痪、行走不能等。部分患 者可出现言语运动障碍，表现为失音、缄默等 。 2.感觉障碍 包括感觉过敏、感觉缺失（局部 或全身的感觉缺失，缺失范围与神经分布不一 致）、感觉异常（如咽部梗阻感、异物感，又