女性压力性尿失禁诊断治疗张晓波教授课件

女性压力性尿失禁诊断治疗 尿失禁类型 n尿失禁(incontinence of urine)是老年女 性的常见疾病，主要由于膀胱括约肌损 伤或神经功能障碍而丧失排尿自控能力 ，使尿液不自主地流出。临床上尿失禁 主要有三种类型：急迫性尿失禁、压力 性尿失禁和充溢性尿失禁。老年女性尿 失禁多为压力性尿失禁。 定义 n压力性尿失禁(stress urinary incontinence， SUI)指喷嚏、咳嗽或运动等腹压增高时出现不 自主的尿液自尿道外口漏出。 n症状表现为咳嗽、喷嚏、大笑等腹压增加时不 自主漏尿。体征是在增加腹压时，能观测到尿 液不自主地从尿道漏出。尿动力学检查表现为 充盈性膀胱测压时，在腹压增加而逼尿肌稳定 性良好的情况下出现不随意漏尿 流行病学 n年龄：高发年龄为4555岁。年龄与尿 失禁的相关性可能与随着年龄的增长而 出现的盆底松弛、雌激素减少和尿道括 约肌退行性变等有关。 n生育 n盆腔脏器脱垂 n肥胖 n种族和遗传因素 病理生理机制-控尿机制 n主动机制 尿道、括约肌和膀胱颈处肌 肉收缩所产生的控尿作用 n解剖机制 膀胱颈后尿道周围的支撑结 构：尿道耻骨韧带、尿道旁筋膜和盆底 肌肉等 n尿道粘膜闭合机制 注：对三种控尿机制的认识有助于制定适合的手 术术式 病理生理机制 n膀胱颈及近端尿道下移 正常情况 下，在腹压增加引起膀胱压增加的 同时，腹压可同时传递至尿道，增 加尿道关闭能力，以防止压力性尿 失禁的发生。 病理生理机制 n 病理生理机制 n尿道黏膜的封闭功能减退 n尿道固有括约肌功能下降 n支配控尿组织结构的神经系统功能障碍 但对于具体病例，常难以准确区分 是哪种或哪几种因素，时常是数种因素 共同作用的结果。 诊断 n压力性尿失禁诊断主要依据主观症状和 客观检查，并需除外其他疾病。 n本病的诊断步骤应包括 确定诊断(高度推荐) 程度诊断(推荐) 分型诊断(可选) 合并疾病诊断(高度推荐) 诊断 n确定诊断 主要依据：病史和体格检查 （ 高度推荐） 全身体检：神经系统检查包括下肢肌力、 会阴部感觉、肛门括约肌张力及病理征 等；腹部检查注意有无尿潴留体征。 其他特殊检查：压力诱发试验 其他特殊检查 诊断 推荐 (1)排尿日记：连续记录72小时排尿情况，包括每次排尿时 间、尿量、饮水时间、饮水量、伴随症状和尿失禁时间 等。 (2)国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表(ICI-QSF)。 分四个部分，记录尿失禁及其严重程度，对日常生活、 性生活和情绪的影响。 (3)其他检查 1)实验室检查：血、尿常规，尿培养和肝、肾功能等一 般实验室常规检查。 2)尿流率。 3)剩余尿。 诊断 可选 (1)膀胱镜检查：怀疑膀胱内有肿瘤、憩室和膀胱阴道瘘 等疾病时，需要作此检查。 (2)侵入性尿动力学检查： 尿道压力描记 压力-流率测定 腹压漏尿点压(abdominal leak point pressure， ALPP)测定 影像尿动力学检查。 (3)膀胱尿道造影。 (4)超声、静脉肾盂造影、CT。 诊断 n程度诊断 目的：为选择治疗方法提供参考。 1临床症状(高度推荐) 轻度：一般活动及夜问无尿失禁，腹压增加时偶 发尿失禁，不需佩戴尿垫。 中度：腹压增加及起立活动时，有频繁的尿失 禁，需要佩戴尿垫生活。 重度：起立活动或卧位体位变化时即有尿失禁， 严重地影响患者的生活及社交活动。 诊断 2国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简 表(ICI-Q-SF)(推荐) 3尿垫试验：推荐1小时尿垫试验 n 轻度：1h漏尿1g。 n 中度：1g 1h漏尿10g。 n 重度：l0g1h漏尿50g。 n 极重度：1h漏尿50g。 分型诊断 分型诊断并非必须，但对于临床表现与体格 检查不甚相符，以及经初步治疗疗效不佳患者， 建议进行尿失禁分型诊断。 n解剖型尿道固有括约肌缺陷(intrinsic sphincter deficiency，ISD)型 影像尿动力学可将压力性尿失禁分为解剖型 ISD型，见附录四。 也有作者采用最大尿道闭合压(maximum urethral closure pressure，MUCP)进行区分， MUCP20cm H2O或30cmH2O提示ISD型。 分型诊断 n腹压漏尿点压(ALPP)结合影像尿动力学分型 型压力性尿失禁：ALPP90cmH2O； 型压力性尿失禁：ALPP 60 90cmH2O； 型压力性尿失禁：ALPP60cmH2O。 常见合并疾病诊断 n1. 膀胱过度活动症怀疑合并有膀胱过度 活动症者参照OAB诊治指南进行评估， 推荐行尿动力学检查。 n2盆腔脏器脱垂压力性尿失禁常与盆腔 脏器脱垂合并存在，盆腔脏器脱垂诊断 主要依靠妇科检查。 n3排尿困难对有排尿困难主诉的患者， 高度推荐尿流率及剩余尿测定。 非手术治疗 保守治疗 n 1高度推荐：盆底肌训练(pelvic floormuscle training，PFMT),持续收缩盆 底肌(提肛运动)26秒，松弛休息26 秒，如此反复1015次。每天训练38 次，持续8周以上或更长 .盆底肌训练也 可采用特殊仪器设备，通过生物反馈实 施。 n2推荐：减肥，肥胖是女性压力性尿失 禁的明确相关因素。 非手术治疗 3可选 减肥，戒烟，改变饮食习惯等对于尿 失禁的治疗也有帮助。此外还有有电刺激 治疗，磁刺激治疗等治疗方法，但疗效尚 需进一步观察。 药物治疗 非手术治疗 药物治疗 主要作用原理在于增加尿道闭合压，提高 尿道关闭功能 n推荐选择性1-肾上腺素受体激动剂 原理：激活尿道平滑肌1受体以及躯体运动 神经元，增加尿道阻力。 常用药物：米多君、甲氧明。米多君的副反应 较甲氧明更小。2000年美国FDA禁止将 去甲麻黄碱用于压力性尿失禁治疗。 药物治疗 非手术治疗 n-肾上腺素受体拮抗剂 n-肾上腺素受体拮抗剂 n雌激素 原理：促进尿道黏膜、黏膜下血管丛及结缔组织增 生；增加肾上腺素能受体的数量和敏感性。通过作 用于上皮、血管、结缔组织和肌肉4层组织中的雌激 素敏感受体来维持尿道的主动张力。 疗效：可以缓解尿频尿急症状，但不能减少尿失禁 ，且有诱发和加重尿失禁的风险 手术治疗 手术治疗的主要适应征包括： 1非手术治疗效果不佳或不能坚持，不能耐 受，预期效果不佳的患者。 2中重度压力性尿失禁，严重影响生活质量 的患者。 3生活质量要求较高的患者。 4伴有盆腔脏器脱垂等盆底功能病变需行盆 底重建者，应同时行抗压力性尿失禁手术。 手术治疗 nUlmsten（1996）等应用无张力经阴道尿 道中段悬吊术(tension-free vaginal tape, TVT)治疗压力性尿失禁，为压力性尿失 禁的治疗带来了全新的革命。 n无张力尿道中段吊带术与其他类似吊带 手术的比较最大优势在于疗效稳定、损 伤小、并发症少。目前我国较常用为TVT 和TVT-O，其它还有IVS、TOT等。 手术治疗 n（一）TVT：长期随访结果显示其治愈率在 80%以上。 n常见并发症有：膀胱穿孔，出血，排尿困难等 n（二）TVT-O: n近期有效率为84%-90%，与TVT基本相当。 TVT-O和TOT的手术原理与TVT相同，但TVT-O 较TVT更为简单,创伤更小,并发症轻。手术时间 约半小时，在硬膜外麻醉下即可完成，术后疗 效明显，住院时间短，创伤小。 TVT-O介绍 n首先运用尿道中段理论，进行尿道中段 的无张力悬吊 TVT-O介绍 n只有在腹部产生压力的情况下，吊带才 会对尿道产生张力 TVT-O介绍 手术治疗 nBurch阴道壁悬吊术 原理：经耻骨后将膀胱底、膀胱颈及近端尿道 两侧之阴道壁缝合悬吊于Coopers韧带，以上 提膀胱颈及近端尿道，从而减少膀胱颈的活动 度。还有学者认为该术式对盆底支托组织位置 亦有影响(MRI检查发现肛提肌与膀胱颈距离的 缩短程度与手术的成功率显著相关)。 方法：分为开放手术和腹腔镜手术2种术式。 Burch手术与TVT比较 (1)疗效：两者都是目前疗效最为稳定的术式，