生物医学脑恶性肿瘤的动脉内介入化疗的几个问题上海长征医院课件

脑恶性肿瘤的的动脉内介入化疗 的几个问题 陶晓峰 肖湘生 上海长征医院影像科 2007年12月 一、恶性脑肿瘤目前治疗手段和疗效 1、Incidence 胶质瘤和转移瘤约占脑内恶性肿瘤的90。胶质 瘤和脑转移瘤发生率近年来均呈上升趋势， 而且淋巴 瘤病例正逐渐增多。 在美国，每年约有1.51.7万胶质瘤病人被发现 。胶质瘤占原发脑肿瘤的65(近三分之二)。其中多 数是低分化高级别恶性胶质瘤，预后不佳。 2、Total effect（胶质瘤，淋巴瘤，转移瘤等） 五大治疗手段。 Surgery、 Radiation、 Chemical therapy、 Immune therapy、 Chinese Medicine- Glioma (5 year alive) -1.5 year(18 months) 3、动脉化疗现状 Glioma 有效率3083。 Lymphoma 有效率 90 Metastatic tumor 有效率6085 二、适应症（Applications）和禁忌症 1、KPS评分（Karnofsky Performance Score) KPS评分是一项十分重要的针对脑肿瘤 行为状态的评分标准。是由Karnofsky在1955 年提出，目前广泛用于临床。 2）适应症和禁忌症 F 适用症： 失去手术机会的脑肿瘤病人 。 手术后的辅助治疗。 放疗前治疗。 手术后复发病人。 禁忌症 动脉化疗唯一的绝对禁忌症是造影剂过敏病 人。 相对禁忌症： 有明显的颅内高压病人。 一般情况差，不能耐受手术。 年龄超过70岁。 行为评分（KPS）70分。 三、血脑屏障与开放血脑屏障的意义 FBrain tumor physiobiology 1、少血供 2、血脑屏障（Blood Brain Barrier,BBB， Blood tumor barrier,BTB） F动脉化疗优势 1、提高了肿瘤内药物浓度。（首过剂量约 可增加50倍） 2、有利于局部给药。（如开放血脑屏障等 ） 3、减少了药物对全身系统的毒付作用。 多形性胶质细胞瘤 血脑屏障与脑肿瘤化疗 F什么是血脑屏障？ 血脑屏障是血管壁一层紧密相连的上皮组织结构 。其紧密排列阻挡大分子量水溶性物质通过。 据测定，血脑屏障可通过的最大分子量为 180， 而绝大多数化疗药物分子量在200-1200之间 。 F开放血脑屏障与脑肿瘤化疗 Raport在1972年最早提出一过性开放血脑屏障的 理论) 。 Neuwelt在1988年首先报道临床应用 。 高渗甘露醇开放血脑屏障的机理。 肿瘤种植14天时，鼠脑胶质瘤生长的MRI增强 冠状面表现 35天未治疗鼠脑胶质瘤生长的MRI增强表现 经插管介入治疗后大鼠脑胶质瘤变化，可见 病灶中间坏死 静脉化疗35天时肿瘤大小表现 高渗甘露醇开放血脑屏障的意义 F有关争议 赞同，反对各述己见。 F我们的结果 1、无害。 2、脂溶性化疗药，无需 使用。 3、水溶性化疗药，必须 要用。 四、常用的动脉化疗药 卡氮介 其作用机理是抑制DNA和RNA的合成，进而 破坏和阻止肿瘤生长。 MTX 主要作用机理是抑制二氢叶酸还原酶的作 用，而阻碍DNA的合成，对S期影响最大。 顺铂和卡铂 主要是破坏DNA的复制，并能抑制 RNA和蛋白质的合成。 Vp-16 是一种水溶性药物。其作用机理是通过对 细胞G2 和S期起细胞毒性作用，降解DNA。 VM-26 与Vp-16所不同的是VM-26是亲脂性药物， 因此可能更适合于治疗中枢神经系统的肿瘤。 五、辅 助 用 药 辅助用药是影响脑肿瘤动脉化疗效果的一 个非常重要方面，这点与其它脏器的化疗有 明显不同。 目前常用肿瘤化疗的辅助用药有： 高渗甘露醇，血管紧张素和阿片类药物 辅 助 用 药 甘露醇 原理（略）。 其浓度一般为2025， 用量150ml250ml。给药途径是直接 动脉给药。 速度1.55ml/秒。个别作者用药速度 达12ml/秒。 辅 助 用 药 血管紧张素- 血管紧张素-作用机理是：由于肿瘤内血管 壁结构形成不良，缺少平滑肌结构。使用血管紧 张素-后，正常组织供血减少，而肿瘤组织血管 没有收缩，相应增加了肿瘤血供。在实验和临床 中，已发现可提高脑胶质瘤的疗效。 但Terada等认为这一方法只对血供丰富的肿瘤 效果好。另外，使用方法较为繁琐，需要有良好 的监护。因此其在脑胶质瘤动脉化疗的临床应用 价值还有待进一步研究。 辅 助 用 药 3、罂粟碱 是一种阿片类物质，可有效的扩张脑 血管，增加局部脑血流。研究发现，此药可增 加脑肿瘤局部血流，从而提高了疗效。 用量0.3-0.5mg/Kg。30秒内动脉内 注入。 六、插管技术和方法 F超选化疗治疗技术。即超过眼动脉水平以上 ，进行给药化疗。优点：化疗药物有效到肿 瘤区内，而减少非肿瘤区的损伤。避免化疗 药对视网膜的损害。不足：血液的层流作用 。有人使用舒张期脉冲式注射法可减少层流的 发生，结果较为满意。方法复杂。费用大 ，等等。 F不少作者仍采用选择性动脉化疗，并有良好 效果而并发症没有明显的增加。 七、并发症和毒副作用 F动脉化疗最多见最严重的并发症：视网膜损 害和视力下降。 FNeuwelt 等总结了471 例次使用MTX的动脉化 疗结果，并发症和毒副作用总的发生率为20.5 。 中枢神经系统并发症包括：癫痫，脑梗塞， 感觉 一过性减退。 非中枢性并发症有：败血症，粒细胞减少， 深静脉和肺栓塞，动脉损伤和假性动脉瘤形成，间 质肺炎，眼睛并发症等等。死亡率0.6。 并发症和毒副作用 F Williams应用Vp-16和顺铂治疗中枢神经系 统肿瘤，发生听力损害60，经治后都恢复。 可选用硫代硫酸盐对抗这一毒副作用。部分病 人发生脑白质变性，尤其见于ACNU高剂量应用 组。 F我科目前治疗50余例病人，100余次治疗，最 多一例治疗八次。无一例死亡，无一例永久性 眼部损害。一例严重的癫痫发作合并一过性昏 迷，白细胞减低2例（需治疗），严重的消化道 反应1例。安全性较高。 疗效的评价 完全缓解：病灶消失。症状改善。 部分缓解：病灶缩小50以上。症状 改善。 稳定： 病灶缩小或固定，症状无 进展。 恶化： 病灶增大，症状进一步加 重。 病人一。肺癌脑转移。治疗前右侧顶叶转移灶。MRI增强 显示，病灶直径约为2.2cm。周围水肿明显。 同一病人，介入化疗后3个月复查。病灶直径 缩小为1.0cm。 介入化疗后3个月复查，病灶最大径约4 cm，缩小一半。 肺癌脑转移。治疗前左侧小脑内转移灶。MRI增强显示 ，病灶直径约为2.7cm。四脑室受压变形。 介入化疗后3个月复查，MRI增强横断面显示，病 灶明显缩小，直径约为0.8cm。 同一病人，右上叶前段肺癌(箭头所指)。 同一病人，介入化疗后2个月，病灶明显缩小 总的体会 1、胶质瘤 有效率30-80% 2、淋巴瘤 有效率90% 3、转移瘤 有效率60% 八、进展和展望 F导管技术：超选化疗加脉冲式团注法是减少 并发