急性呼吸窘迫综合征的研究现状及其进展2ppt课件

急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征 *1 作为一个连续的病理过程，其 早期阶段为急性肺损伤急性肺损伤(ALI)(ALI)， 重度重度ALIALI即即ARDSARDS。ARDS晚期 多诱发或合并多脏器功能障碍 综合征(MODS)。 *2 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征(ARDS)(ARDS)的定义的定义 ALI/ ARDS 定义为:心源性以外的多种 肺内外致病因素导致的急性、进行性缺 氧性呼吸衰竭。ALI 的最终严重阶段被 定义为ARDS 。 *3 引起ARDS的危险因素达l00余种，涉 及临床各科，总的可分为两大类总的可分为两大类 直接损伤直接损伤 包括弥漫性严重的肺部感染弥漫性严重的肺部感染 、吸、吸 入性肺炎、肺或胸部挫伤、肺栓塞入性肺炎、肺或胸部挫伤、肺栓塞等。 间接损伤间接损伤 全身炎症反应综合征(SIRS)、脓脓 毒症综合征、休克、毒症综合征、休克、严重的非胸部损伤、重症 胰腺炎和快速、大量输血快速、大量输血( (液液) ) 等。 严重感染和多发伤是临床导致ALI/ARDS最 主要的原因。 ARDSARDS发病原因发病原因 *4 ARDSARDS的发病机制非常复杂，的发病机制非常复杂， 但至目前，但至目前，对ARDS的发病机制并 不十分清楚。 ARDSARDS发病机制发病机制 *5 ARDSARDS主要病理改变主要病理改变 血管内皮细胞和肺 泡上皮细胞损伤 肺泡-毛细血管(呼 吸膜)屏障减弱 肺泡萎陷导致局限 性肺不张，形成大形成大 面积低通气面积低通气/ /灌流区灌流区 ，肺内分流显著增 加 肺毛细血管通透性增 加，大量富含蛋白的 液体渗入肺泡内，使使 肺泡面积缩小肺泡面积缩小 呼吸膜水肿 ，气体弥散气体弥散 距离增大距离增大 ARDSARDS主要病理改变主要病理改变 ARDS的病理生理 ALI/ ARDS其本质为炎症反应失控导致的肺 泡毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤,其 结果是肺水肿和透明膜形成,肺内分流增加和 通气血流比例失调,最后导致顽固性低氧血症 。 *10 *11 *12 ARDS的诊断 急性起病,出现呼吸困难或窘迫; PaO2 /FiO2 40次/min或50mmHg或pH30次/min )，则呼吸频 率不宜设置过低，否则会发生人机对抗。 如果发生人机对抗，应当查找原因并设法 祛除，必要时适当应用镇静剂。必要时适当应用镇静剂。 呼吸参数的设置呼吸参数的设置 呼吸频率呼吸频率 *25 ARDS为限制性通气功能障碍,应采用 小VT:6 68ml/kg.8ml/kg. I:EI:E大约大约1 1：1.51.5 因呼吸频率，气道压较高，容易假触因呼吸频率，气道压较高，容易假触 发，故灵敏度应较低，一般发，故灵敏度应较低，一般以以2-2- 4cmH4cmH 2 2 OO 呼吸参数的设置呼吸参数的设置 潮气量潮气量 吸呼比吸呼比 触发灵敏度触发灵敏度 *26 一般控制在60%左右。如果患者低氧血症 明显，可以提高FiO2，必要时应用纯氧。必要时应用纯氧。 原因不明低氧血症可以尝试加大原因不明低氧血症可以尝试加大PEEPPEEP。 氧浓度氧浓度(FiO(FiO 2 2 ) ) 呼吸参数的设置呼吸参数的设置 *27 PEEP使呼气末气道压保持在正压水平。呼气末气道压保持在正压水平。 o增加肺泡内压和功能残气量，有利于氧合。 o使萎陷的肺泡复张，改善通气/血流比。 o对血管外肺水的肺内分布乃至减少渗出有利。 o增加肺顺应性，降低气道阻力，减少呼吸功。 呼吸机参数的设置呼吸机参数的设置 呼气末正压呼气末正压(PEEP)(PEEP) o增大了组织液静水压，阻止血管内液体继续向组织 间隙流动并有利于组织液的重吸收。 *29 PEEPPEEP治疗治疗ARDSARDS时时CTCT变化变化 1 2 3 4 *30 q根据压力-容积曲线(P(P -V-V曲线曲线) )选择 PEEPPEEP选择的方法选择的方法 q经验性选择 *31 Collapsed airway V1 V2 Pressure Volume V1 V1 + V2 Opening pressure Normal ARDS PEEP adjustment 根据根据P-VP-V曲线选择曲线选择 PEEP effect V1 V2 Pressure Volume V1 V1 + V2 Opening pressure Normal ARDS Adjusted PEEP Recruiting effect 根据根据P-VP-V曲线选择曲线选择 开始时给患者一个较低较低PEEP(PEEP(一般一般 5cmH5cmH 2 2 O)O)，此时FiO2可以高一些(80% 100%)，氧合不理想可以增加 PEEP(2cmH(2cmH 2 2 O/O/次次) )，直至达到一个比 较理想的氧合。增加增加PEEPPEEP压迫要注压迫要注 意气道压的变化。意气道压的变化。 经验性选择经验性选择 *34 不恰当的呼吸机参数，特别是 过高的气道压容易造成机械通机械通 气相关性肺损伤气相关性肺损伤(VILI) (VILI) 。VILI 的发生率约为4%15%，其 中大部分发生在ARDSARDS患者。患者。 *35 由此，对ARDS患者应该实施肺保肺保 护性通气策略，护性通气策略，主要内容包括： u小VT通气、允许高碳酸血症。 u适当PEEP。 *36 将将V V T T 控制在控制在68ml/kg，使气道平台压使气道平台压 7.25)。 血气正常不是最重要目标，血气正常不是最重要目标，应将避免VILI 放在主要位置。 *37 四、营养支持 ARDS 患者处于高代谢状态,能量消耗增加,必 须尽早给予强有力的营养支持（合理应用肠 外营养）。 *38 近些年，近些年，有学者主张应用连续性 血液净化(CPB)来清除炎性介质和 细胞因子，以减轻炎性反应、阻以减轻炎性反应、阻 断断SIRSSIRS继续发展及治疗继续发展及治疗ARDSARDS。 五、合理使用血液净化技术 *39 重症ARDS，肺顺应性差或肺水较严重， FiO2或PEEP一直很高，但氧合不理想。但氧合不理想。 MODS。 难以纠正的水电酸碱紊乱。难以纠正的水电酸碱紊乱。 SIRS经治疗没有明显好转并有加重趋势。经治疗没有明显好转并有加重趋势。 CPBCPB指证指证 血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子细胞因子 炎性介质炎性介质 化学药物化学药物 胆红素胆红素 维生素维生素 尿素氮尿素氮 肌酐肌酐 糖糖 电解质电解质 水水 CBPCBP清除物质范围清除物质范围 血液透析血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 大分子大分子中分子中分子 小分子小分子 血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素内毒素 细胞因子细胞因子 炎性介质炎性介质 化学药物化学药物 胆红素胆红素 维生素维生素 尿素氮尿素氮 肌酐肌酐 糖糖 电解质电解质 水水 CBPCBP清除物质范围清除物质范围 血液透析 血液滤过血液滤过 血液灌流 血浆置换 大分子大分子中分子中分子 小分子小分子 血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素内毒素 细胞因子细胞因子 炎性介质炎性介质 化学药物化学药物 胆红素胆红素 维生素维生素 尿素氮尿素氮 肌酐肌酐 糖糖 电解质 水 大分子大分子中分子中分子小分子小分子 CBPCBP清除物质范围清除物质范围 血液透析 血液滤过 血液灌流血液灌流 血浆置换 血球 血脂血脂 免疫球蛋白免疫球蛋白 免疫复合物免疫复合物 白蛋白白蛋白 内毒素内毒素 细胞因子细胞因子 炎性介质炎性介质 化学药物化学药物 胆红素胆红素 维生素维生素 尿素氮尿素氮 肌酐肌酐 糖糖 电解质电解质 水水 大分子大分子中分子中分子小分子小分子 CBPCBP清除物质范围清除物质范围 血液透析 血液滤过