急性肺栓塞诊疗指南课件

急性肺栓塞的规范化诊断与治疗 概述 n肺动脉栓塞(pulmonary embolism , PE) 是欧美等发达国家最常见的致死性急症, 也 是各个年龄组主要的致死原因。 n在美国, 肺栓塞病死率排在第3位, 仅次于恶 性肿瘤和心肌梗死, 每年至少有65万患者死 于肺栓塞。英国年病死率100/ 1000 万。 概述 n肺栓塞是由内源性或外源性栓子堵塞肺动 脉而引起肺循环障碍的临床和病理生理综 合征, 肺栓塞引起的肺出血或坏死称为肺梗 死(pulmonary infarction) 。 n临床可以表现为无症状、咯血、猝死, 症状 与栓子大小、栓塞发生速度及基础心、肺 功能相关。 概述 n美国的尸体解剖研究表明, 在不明死亡的住 院患者中,大约有60 %死于肺栓塞, 其误诊 率高达70 %。 n肺栓塞在我国一直被认为是少见病, 但近10 年来有关的临床流行病学调查发现患者数 呈稳步上升趋势, 因此应引起临床医生的警 惕。75 %血栓来源于下肢或盆腔的深静脉 。 1 肺栓塞的临床表现 n肺栓塞典型症状为呼吸困难、胸痛和咯血, 有人称 为肺梗死三联征。 n呼吸困难发生率高达60% , 多表现为劳力性呼吸 困难。临床医生应注意呼吸困难的诱因、性质、 程度和持续时间。以胸憋闷为主诉的呼吸困难应 该与劳力性心绞痛鉴别。 n胸痛发生率17 % ,多为胸膜痛,为肺梗死累及到胸 膜所致。少数患者表现为“心绞痛样痛”, 可能由于 冠状动脉痉挛或右心室肥厚缺血所致。 n咯血发生率3 % , 血量不多, 鲜红色, 数日后变为 暗红色, 提示有肺梗死。 1 肺栓塞的临床表现 n其他症状有咳嗽, 多表现为干咳,可伴哮鸣音 ; 惊恐, 由胸痛或低氧血症所致。 n当大块肺栓塞或重症肺动脉高压时, 可引起 一时性脑缺血, 表现为晕厥, 可为肺梗死的 首发症状。 n应特别强调的是, 临床表现为典型肺梗死三 联征的患者不足20 %。 1 肺栓塞的临床表现 n肺梗死体格检查可发现： n 96 %患者有呼吸加快, n 58 %患者可闻干口罗音、湿口罗音, n 53%患者可闻到高音调的第二心音, n 44 %患者有心动过速( 100 次/min) , n 43%的患者有发热( 37.8) , n 36%患者有出汗, n 32%患者有血栓性静脉炎的症状和体征。 n 24%患者有下肢水肿, n 23 %患者有心脏杂音。 1 肺栓塞的临床表现 n心动过速和血压下降通常提示肺动脉主干栓塞, 大块肺栓塞和发绀提示病情严重。 n胸部检查可无任何异常体征,如一侧肺栓塞范围 较大, 肺容积缩小。 n心包摩擦音和胸膜摩擦音, 或有胸腔积液、肺动 脉高压和右心衰竭体征。 n重症慢性栓塞性肺动脉高压可并发心包积液。 n颈静脉充盈和异常搏动有诊断和鉴别诊断意义 。 1 肺栓塞的临床表现 n肺栓塞的栓子主要来源于急性血栓性静脉 炎患者的下肢静脉, 因此, 下肢深静脉血栓 形成( deep venous thrombosis , DVT) 对 诊断肺栓塞有重要意义。 nDVT可表现为双下肢非对称性水肿, 小腿或 整个下肢肿胀, 疼痛剧烈,肢体肌肉僵硬, 浅 静脉扩张, 皮肤色素沉着, 甚至溃烂。 n但有部分患者检查无异常体征。 2 急性肺栓塞规范化诊疗程序新观念 n为了不断提高急性肺栓塞的诊断率, 便于及 早治疗,降低病死率, 国际上对急性肺栓塞的 诊疗程序进行了完善和更新, 提出了新观念 和新思维。 n现将英国2006 年急性肺栓塞规范化诊疗流 程介绍如下: 2 急性肺栓塞规范化诊疗程序新观念 n(1) 对于任何呼吸困难、胸痛、咳嗽和咯血的患者 , 都要考虑可能是急性肺栓塞,增强对急性肺栓塞 的诊断意识, 只有这样才能减少漏诊和误诊。 n(2) 对于被怀疑急性肺栓塞的患者, 都要根据其病 史、症状和体征, 进行临床可能性评分(PTP) , 根 据评分结果再按照相应的流程进行诊疗。 n(3) 急性肺栓塞临床可能性评分(PTP) 见表1。 2 急性肺栓塞规范化诊疗程序新观念 表1 肺栓塞临床可能性测评表(PTP) 肺栓塞临床可能性 分值 深静脉血栓的临床症状和体征 3.0 不能以其他疾病解释 3.0 心率 100 次/ min 1.5 四周内有制动或外科手术史 1.5 既往深静脉血栓或肺栓塞病史 1.5 咯血 1.0 恶性肿瘤 1.0 注: 低度 6.0 2 急性肺栓塞规范化诊疗程序新观念 n这是国际上通用的急性肺栓塞临床可能性评分表, 临床医生要对患者按表逐项进行评分, n临床评分 6.0 , 则肺栓塞临床可能性大; n评分结果2.06.0 , 考虑肺栓塞临床可能性为中 度, 有可能是, 也可能不是, 需要临床医师进一步 排查。 n在英国, 临床上首先按照PTP 评分, 对每一位可疑 患者进行评分和排查, 此方法简便易行, 深受大家 欢迎。 3 对血浆D-二聚体(D-Dimer)的再认识 n血浆D2二聚体(D2Dimer) 是纤维蛋白胶连蛋白的 代谢产物, 凝血系统的激活导致凝血酶生成,凝血 酶结合于纤维蛋白原的中央结构域, 释放纤维蛋 白肽A (FPA) 和纤维蛋白肽B (FPB) , 生成纤维 蛋白单体和多聚体。 n在活化X 因子的作用下, 生成交联的纤维蛋白 。纤溶酶降解交联纤维蛋白, 生成多种交联的纤 维蛋白降解产物( FbDPs) , 其中包括D-dimer 和 其他的片段(图1) 。 3 对血浆D-二聚体(D-Dimer)的再认识 nD-dimer 的生成D-Dimer 是纤维蛋白胶连 蛋白的代谢产物, 急性肺栓塞时血浆含量 增加, 敏感性高, 但特异性不强, 应排除 手术、外伤和急性心肌梗死。 n如D-Dimer 低于500g/L , 可排除急性肺 栓塞诊断, 不必作肺动脉造影。 3 对血浆D-二聚体(D-Dimer)的再认识 n在英国临床工作中, 医院生化室也测定血浆D-二 聚体, 作为诊断和排除肺栓塞的一项指标。而在 急诊, 很多的医院主要应用美国Shortness of Breath Panel 来测定creatinekinase MB (CK- MB) 、myoglobin、troponin I、B-type natriureticpeptide (BNP) 、D-dimer , 来判别 患者的呼吸困难是心源性,还是肺源性。 n其中还可以诊断患者是否有急性心肌梗死和心衰 的严重程度。 4 X线胸片、CT 肺动脉造影、通气2血流 灌注比值显像 nX线胸片可为诊断提供初步线索, X 线胸片多有异常 改变, 但往往是非特异性的。 n最常见的征象为肺纹理稀疏、减少, 透过度增加和 肺血分布不匀。偶见形状不一肺梗死浸润影; n典型表现为底边朝向胸膜或膈肌上的楔形影, 有少 至中量胸腔渗液。 n此外还可见气管移向患侧或较重侧,膈肌抬高。 n当并发肺动脉高压或右心扩大或衰竭时, 上腔静脉 影增宽, 肺动脉段凸出, 右肺下动脉增宽, 右心室 扩大。 4 X线胸片、CT 肺动脉造影、通气2血流 灌注比值显像 nCT 肺动脉造影( computer tomography pulmonaryangiography , CTPA) 可对急性 或慢性肺血栓作初步鉴定。 n在英国基本上应用CTPA 诊断肺栓塞, 对急 性非大面积肺栓塞可疑病例可列为首选, 并在就诊24h 内完成。 4 X线胸片、CT 肺动脉造影、通气2血流 灌注比值显像 nCTPA 不仅能证实患者存在肺栓塞, 而且还 能观察到受累肺动脉内栓子的大小、具体 部位、分布、与管壁的关系,以及右心房、 右心室内有无血栓, 心功能状态、肺组织 灌流情况、肺梗死病灶及胸腔积液等。 n另外HCTPA 也有可能识别肺血管堵塞还是 血管梗塞引起的充盈缺失。 4 X线胸片、CT 肺动脉造影、通气2血流 灌注比值显像 n通气/血流灌注比值显像(ventilation- perfusionratio , V/Q)发现栓塞后继发的 肺实质灌流缺损, 但特异性不高, 因许多 肺部疾病也可以影响其数值。 nV/Q 对诊断亚段及以下的肺栓塞和慢性肺 栓塞性肺动脉高压有独到作用。 n过度吸烟、慢性阻塞性肺疾病或左心衰竭 可引起肺灌注显像改变, 应注意鉴别。 4 X线胸片、CT 肺动脉造影、通气2血流 灌注比值显像 n超声心动图可显示右心的大小和功能, 对病 情危重、血流动力学不稳定的可疑急性大面 积肺栓塞有诊断价值,可列入首选, 在患者 就诊2h 内完成。 n待病情稳定后行下肢静脉超声可发现下肢深 部静脉血栓形成(deep vein-thrombosis , deep venous thrombosis , DVT) 。 4 X线胸片、CT 肺动脉造影、通气2血流 灌注比值显像 n肺动脉造影(pulmonaryangiography) 是诊 断肺栓塞的“金标准”, 敏感性98 % , 特 异性95 %98 %。 n但它属于有创检查, 应严格掌握适应证。 现已被CTPA 所替代。 5 肺栓塞治疗原则 n肺栓塞治疗目标是抢救生命, 稳定病情, 使肺血管 再通。对于血液动力学不稳定的患者采用: n (1) 静脉溶栓疗法 Reteplase (r-PA , Retavase) 10U静脉注射两次, 给药相隔时间在 30min以上; Alteplase (rt-PA ,Activase)100mg静 脉滴注, 持续时间在2h以上; n(2) 抗凝治疗 目前国际上对于血液动力学稳定、 非大面积肺栓塞的患者主要应用抗凝药物进行治疗, 抗凝药物包括低分子肝素和华法林。 5 肺栓塞治疗原则 n现将欧美国家常用的药物和方法: n(1) 博璞青(肝素钙) 4100U 皮下注射12h ; n(2) 克赛(依诺肝素)400 DU皮下注射q12h 或 1.5mg/kg 皮下注射qd ; n(3)Dalteparin n(达肝素钠) 200 IU/kg 皮下注射qd ; n(4) Tinzaparin (亭扎肝素) 175 IU/kg 皮下注 射qd 每天同一时间给药, 连续6d , 直到华法林 或其它长效抗凝药起效后停药。 5 肺栓塞治疗原则 n对高度可疑肺栓塞者包括高龄患者应即开始抗凝 治疗,防止血栓蔓延和复发。 n低分子肝素(low molecular heparin ,LMWH) 副 作用小, 疗效好, 适应证广。 n华法林(warfarin)可口服, 但起效慢, 抗凝疗程 应足够长, 抗凝强度的国际化比率(INR) 应保持 在2.5。 n华法林起始剂量515 mg/d PO qd。 5 肺栓塞治疗原则 n抗血小板药物, 如阿司匹林, 不适合单独作为静 脉血栓栓塞症的抗凝治疗。 n溶栓治疗主要用于血流动力学不稳定者的急性大 面积肺栓塞。 n目前国内对溶栓治疗适应证过宽, 应引起注意。 n有肺栓塞高危因素并接受外科手术者,有严重心肺 内科