型肉毒毒素重复治疗特发性睑痉挛剂量及长期疗效探讨课件

浙江大学医学院附属邵逸夫医院 神经科 胡兴越 A型肉毒毒素重复治疗特发性 睑痉挛剂量及长期疗效探讨 背景和目的 lA型肉毒毒素局部注射治疗特发性睑痉挛 使90%患者得以明显或完全缓解 l但多在36个月复发 l长期反复注射疗效是否会降低？ l维持疗效是否需加大注射剂量？ l报道本院1994年来接受A型肉毒毒素治疗 178例特发性睑痉挛患者的长期随访结果 资料和方法 l一般资料： 1994年5月至2001年5月本院神经科 门诊和住院确诊的特发性睑痉挛患者 l共178例，男49例，女129例； l年龄2882岁，平均5213岁； l局限性眼睑痉挛53例，余125均同时伴有口颌、 颈肌痉挛（属于节段性肌张力障碍或Meiges综 合征）； l痉挛强度分级：III级47例，级131例； l病程6个月至17年（43年） l至少随访6个月（6个月-7年）。 方 法 l根据痉挛肌肉，睑周多点注射: l基本注射位点睑周5点（上下睑内外侧1/3 处各1点、 睑外侧1点，离睑缘11.5cm， 采用皮下注射，注射朝远离眼的方向），鼻 旁肌1点，眉毛内侧1点，采用肌内注射，每 点注射剂量0.10.2ml（2.55u） l药物采用卫生部兰州生物制品研究所研制 的注射用A型肉毒毒素 l总剂量为一疗程注射剂量总和。 痉挛强度分级 l按Cohen等眼睑痉挛强度分级评估 l级：无痉挛； l级：外部刺激引起瞬目增多； l级：轻度，眼睑面肌轻微颤动，无功能 障碍； l级：中度,痉挛明显,有轻度功能障碍； l级：重度，严重痉挛和功能障碍，影响 工作和生活。 疗效标准评定和复发标准 l疗效标准评定 l完全缓解：级降低至级； l明显缓解：痉挛分级下降级； l部分缓解：痉挛分级下降级； l无效：痉挛分级无降低。 l复发标准：痉挛强度上升级。 随访和统计 l注射后周检查记录次。 l此后每月门诊或电话、信件随访。 l统计采用SAS软件包进行检验。 结 果 l7年来共治疗特发性睑痉挛178例 l大多数患者因复发需定期接受睑部局部注射A型肉毒 毒素 l每轮治疗病例减少原因除进入治疗时间不同外，疗效 不满意（疗效不显、持续时间较短或副作用），从第二 轮开始各递减14.04%*,5.07%,5.36%,6.02%,6.35% l次为去医院治疗不便及经济等原因，从第二轮开始各 递减3.38%,5.07%,5.35%,6.02%,4.76%. l次为失去随访各为2.81%, 4.35%, 5.36%,4.82%,4.76%. l疗效一般发生在23天，一周达高峰。 结 果 l各轮疗效，作用持续时间及剂量见表一长期重复 A型肉毒毒素局部注射治疗特发性睑痉挛疗效和剂量 例数 有效例数 作用持续时间(周) 平均剂量(u) 第一轮 178 160* 15.944.56 66.8713.71 第二轮 138 134 15.544.40 68.3814.54 第三轮 112 108 15.484.46 70.5215.37 第四轮 83 79 15.464.48 71.58 16.48 第五轮 63 60 15.534.52 70.3116.52 第六轮 48 47 15.514.37 72.7516.39 结 果 l各轮各种副作用发生境况见表 l重复A型肉毒毒素局部注射治疗特发性睑痉挛副作用情况 例数 上睑下垂 视物模糊 睑闭合不良 下睑外翻 皮肤淤点及复视 l第一轮 178 18* 9 25 8 46 l第二轮 138 5 3 16 5 37 l第三轮 112 4 2 13 3 32 l第四轮 83 3 2 12 2 21 l第五轮 63 2 1 9 2 15 l第六轮 48 2 1 7 1 12 结 果 l按病例总体发生副作用各为36.52%、31.88%、 31.25%、31.33%、30.16%和29.17%，各轮间统计无显 著差异(P0.05) l最常见的副作用均为皮下瘀点或瘀斑，12周内消失 l局部肌无力副作用发生在疗效出现后23天，持 续 26周 l最不为病人接受的是上睑下垂、视物模糊及复视， 其中上睑下垂第一轮发生较多(占10.11%)与其他各轮 (3.174.17%) 讨 论 l特发性睑痉挛(blepharospasm) 分类于局限性肌 张力障碍，也可为节段性或多发性肌张力障碍的 早期或伴发症状 l主要表现为不自主痉挛性眼睑闭合，严重影响 患者的日常生活和工作（如骑车、开车、行走、 阅读，甚至功能性失明） l目前病因和发病机理未明，治疗均为试探性对 症治疗 l局部注射A型肉毒毒素疗效确切、副作用轻而可 逆、操作简便易行，成为此类疾患治疗的第一选 择。 讨 论 lA型肉毒毒素是一种锌肽链内切酶，作用部位为 神经-肌接头，作用底物为突触前膜的突触相关膜 蛋白SNAP-25，毒素通过对这些膜联系/跨膜蛋白 的裂解，阻断神经介质的传递，抑制了乙酰胆碱 的释放，导致肌肉松弛性麻痹。 lA型肉毒毒素这种作用能持续36个月，随着神 经末梢的芽生和运动终板形成新的功能连接，神 经传导和肌肉活动得以逐步恢复。所以为维持疗 效往往需重复治疗。 l据报导510%的患者注射后出现抗体，成为继 发性无反应者，2%特发性睑痉挛患者重复注射需 加大剂量才能控制症状 讨 论 l对178例特发性睑痉挛7年重复注射治疗的临床 观察， l第一轮有效率(89.89%)低于(95.2397.92%)， 可能与从第一轮后有较多由于疗效差退出的患者 （14.04%和5.07-6.36%） l尽管从第二轮起，每轮有2.9-4.76%患者由于疗 效欠佳或持续时间不满3月，需增加药物剂量，但 由于所占比例较少和部分由于前轮副作用需减少 剂量，所以各轮间平均剂量，起效时间，平均作 用持续时间及第二轮后有效率均无明显差异， lSchnider和Mauriello报导的结果一致与Taylor 的报导有所不同 讨 论 l机制可能与肉毒毒素治疗特发性睑痉挛所需剂 量较小，不至于机体产生抗体 l有报导治疗的间隔时间短（小于3个月）和大剂 量（大于300u/一次治疗）与抗体产生相关 l此外各轮间副作用除上睑下垂第二轮以后明显 减少外，余均无明显差异，上述副作用减少的原 因可能为