影像学 泌尿系统-朱叶青学习课件

中山大学附属第三医院放射科朱叶青主治医师泌尿系统疾病影像诊断学Email:zhuyq5@TEL尿系统解剖肾脏解剖熟悉泌尿系统的影像学检查方法掌握泌尿系统的正常影像解剖及基本病变的影像学表现掌握几种泌尿系统疾病：尿路结石X线、CT表现，及肾结核、肾癌、膀胱癌、肾囊肿的X线、CT表现了解肾上腺和腹膜后间隙的正常影像解剖及疾病的影像征象（自学）教学目的与要求X线检查腹部平片：仰卧前后位、水平侧位片尿路造影排泄性尿路造影（excretoryurography）

------静脉肾盂造影（intravenouspyelography,IVP）逆行性尿路造影（retrogradeurography）腹主动脉造影及选择性尿路造影CT检查技术MR检查技术一、泌尿系统影像学检查方法及正常表现泌尿系统X线平片投照体位：仰卧前后位作用：泌尿系结石和钙化双肾形态和位置肾周脂肪间隙情况黄箭：双肾外缘轮廓蓝箭：左侧肾门绿箭：双侧腰大肌外缘紫箭：左肾上、下极正常腹部平片X线检查前准备：常规禁食及清洁肠道，以避免胃肠内容物干扰肾脊角（renal-spineangle）：为肾长轴与脊柱形成的夹角，正常15-25°一、泌尿系统影像学检查方法及正常表现X线检查腹部平片：仰卧前后位、水平侧位片尿路造影排泄性尿路造影（excretoryurography）

------静脉肾盂造影（intravenouspyelography,IVP）逆行性尿路造影（retrogradeurography）腹主动脉造影及选择性尿路造影CT检查技术MR检查技术排泄性尿路造影（ExcretoryUrography)：静脉性肾盂造影（IntravenousPyelography,IVP)机制：肾脏排泄性造影剂方法：①拍摄腹平片；②以压迫带进行下腹部加压；③静脉注射对比剂；④给药后多次摄片；⑤去除压迫带后摄全腹平片作用：肾盂、肾盏、输尿管、膀胱内腔形态反映：双肾排泄功能造影前腹平片7分钟15分钟30分钟35分钟松压照片肾盂肾盏影像解剖肾盏：肾小盏：杯口穹窿肾大盏肾盂：

喇叭型、分支型或壶腹型------边缘清楚、锐利肾小盏肾大盏肾盂穹窿部不同形状的正常肾盂肾盏常见型分支型壶腹型

---共同特点：杯口凹陷，穹窿锐利输尿管影像解剖：形态：

边缘光滑、走行柔和生理狭窄：肾盂输尿管移行处通过骨盆缘处输尿管膀胱处正常膀胱影像解剖：

------边缘光滑、密度均匀不同充盈状态下的正常膀胱静脉肾盂造影（IVP)的局限：不能有效显示局限于肾实质的病变不能用于碘过敏患者不适用于严重肾功能受损的患者肾脏排泄功能严重受损时，IVP检查泌尿系可能不显影；对比剂也可能加重肾功能损伤。高密度对比剂可能掩盖小的X线阳性结石IVP适应症：无严重肾功能受损；无碘过敏者逆行性尿路造影：方法：经尿道逆行插管后造影适应症：

IVP不显影及不适于IVP检查者（肾功能不良、碘过敏者）作用：观察肾盂/盏、输尿管及膀胱形态，诊断腔内肿瘤、憩室及外在压迫局限：不能反映肾脏排泄功能并发症：造影剂逆流逆行尿路造影对比剂肾内返流（intrarenalreflux）：肾小管返流：对比剂经肾乳头进入肾小管

------

小盏顶端中心向肾周方向延伸的扇形致密影肾窦返流：小盏穹窿部撕裂时，对比剂进入肾窦

------小盏穹窿周围的不规则尖角状或带状致密影血管周围返流：对比剂由肾窦进入血管周围间隙

------自小盏穹窿向外走行的拱状致密影淋巴管返流：进入肾窦或血管周围的对比剂经淋巴吸收

------一条或多条纤细迂曲的致密线影，向肾门走行造影剂返流淋巴管回流肾窦返流血管周围返流肾小管返流1肾窦返流、2血管周围返流、3淋巴返流肾小管返流123X线检查前准备：肠道清洁：避免胃肠道内容物干扰限制饮水碘过敏试验急救药物一、泌尿系统影像学检查方法及正常表现X线检查腹部平片：仰卧前后位、水平侧位片尿路造影腹主动脉造影及选择性肾动脉造影CT检查技术MR检查技术腹主动脉造影及选择性肾动脉造影

---主要用于肾脏血管性疾病诊断和治疗肾动脉夹层DSACTAX线检查腹部平片：仰卧前后位、水平侧位片尿路造影腹主动脉造影及选择性尿路造影CT检查技术:CT平扫+多期增强（皮质期、实质期、排泄期）+CTUCT血管成像（肾动脉CTA）：肾脏血管病变MR检查技术一、泌尿系统影像学检查方法及正常表现

CT平扫：阳性结石多期增强：

反映肾脏功能及病灶血供特征，有助于显示肾实质病变

皮质期：注射对比剂30sec，皮质强化，皮髓质分界清楚实质期：2min，实质强化均匀

排泄期:5min，肾盂肾盏强化，无充盈缺损

CTU：反映泌尿系的管腔通畅情况，有助于显示腔内病变CT血管成像（肾动脉CTA）：肾脏血管病变CT平扫+多期增强+CTU常规CT检查------透明细胞癌CT平扫皮质期排泄期实质期CTU检查------双肾盂双输尿管畸形肾动脉CTA---肾血管病变的无创性检查膀胱CT---膀胱癌

CT平扫皮质期静脉期排泄期实质期X线检查腹部平片：仰卧前后位、水平侧位片尿路造影腹主动脉造影及选择性尿路造影CT检查技术:MR检查技术：多方位、多参数成像：

T1WI（在/去相位）、T2WI、多期增强横断位、冠状位、矢状位成像不同组织结构因含水量、脂肪量等成分不同表现不同信号特点MRA（MR血管成像）、MR尿路成像（MRU，MRUrography）一、泌尿系统影像学检查方法及正常表现MR检查---正常双肾T2WIT1WI皮质期增强实质期增强常规MR检查---左肾血管平滑肌脂肪瘤反相位T1WI正相位T1WIT2WI实质期增强皮质期增强冠状位MR尿路造影（MRU）（一）、X线检查的异常表现

1、肾脏位置、大小及轮廓改变：肾影增大或部分增大并局部外突：肾积水、肿瘤及肿瘤样病变肾轮廓局部凹陷：局灶性萎缩或疤痕形成肾影消失：肾缺如、肾周脓肿或血肿

2、异常钙化灶结石：钙化：肾结核、肾癌、肾囊肿二、泌尿系基本病变的影像表现泌尿系器官位置异常---右肾下垂泌尿系器官位置异常---双肾下垂泌尿系器官位置异常---先天性异位肾泌尿系器官轮廓异常左肾结石膀胱结石肾自截海绵肾泌尿系各类钙化灶（二）、X线尿路造影异常表现

1肾实质显影异常：不显影、显影浅淡、显影增强

2肾盂和肾盏受压、变形、移位

------腔外占位：囊肿、肿瘤、血肿等

3肾盂、肾盏破坏，边缘不规则------结核、肾盂癌、肾癌

4肾盂、肾盏、输尿管、膀胱充盈缺损

------腔内占位：肿瘤、结石、血肿5肾盂、肾盏、输尿管、膀胱积水

------尿路梗阻

6膀胱输尿管返流------逆行膀胱造影二、泌尿系基本病变的影像表现肾实质显影进行性增强：提示造影剂积聚于肾内无法排泄（二）、X线尿路造影异常表现

1肾实质显影异常：不显影、显影浅淡、显影增强

2肾盂和肾盏受压、变形、移位------腔外占位：囊肿、肿瘤、血肿等

3肾盂、肾盏破坏，边缘不规则------结核、肾盂癌、肾癌

4肾盂、肾盏、输尿管、膀胱充盈缺损

------腔内占位：肿瘤、结石、血肿5肾盂、肾盏、输尿管、膀胱积水

------尿路梗阻

6膀胱输尿管返流------逆行膀胱造影二、泌尿系基本病变的影像表现肾盂和肾盏受压、变形、移位右肾囊肿左肾囊肿（二）、X线尿路造影异常表现

1肾实质显影异常：不显影、显影浅淡、显影增强

2肾盂和肾盏受压、变形、移位------腔外占位：囊肿、肿瘤、血肿等

3肾盂、肾盏破坏，边缘不规则

------结核、肾盂癌、肾癌

4肾盂、肾盏、输尿管、膀胱充盈缺损

------腔内占位：肿瘤、结石、血肿5肾盂、肾盏、输尿管、膀胱积水

------尿路梗阻

6膀胱输尿管返流------逆行膀胱造影二、泌尿系基本病变的影像表现肾盂和肾盏破坏：边缘不规则移行细胞癌肾结核（二）、X线尿路造影异常表现

1肾实质显影异常：不显影、显影浅淡、显影增强

2肾盂和肾盏受压、变形、移位------腔外占位：囊肿、肿瘤、血肿等

3肾盂、肾盏破坏，边缘不规则------结核、肾盂癌、肾癌

4肾盂、肾盏、输尿管、膀胱充盈缺损

------腔内占位：肿瘤、结石、血肿5肾盂、肾盏、输尿管、膀胱积水

------尿路梗阻

6膀胱输尿管返流------逆行膀胱造影二、泌尿系基本病变的影像表现肾盂、肾盏、输尿管、膀胱充盈缺损肾盂癌输尿管癌阴性结石肾盂癌肾盂、肾盏、输尿管、膀胱充盈缺损（二）、X线尿路造影异常表现

1肾实质显影异常：不显影、显影浅淡、显影增强

2肾盂和肾盏受压、变形、移位------腔外占位：囊肿、肿瘤、血肿等

3肾盂、肾盏破坏，边缘不规则------结核、肾盂癌、肾癌

4肾盂、肾盏、输尿管、膀胱充盈缺损------腔内占位：肿瘤、结石、血肿5肾盂、肾盏、输尿管、膀胱积水

------尿路梗阻

6膀胱输尿管返流------逆行膀胱造影二、泌尿系基本病变的影像表现输尿管扩张积水输尿管均匀扩张---积水输尿管不均匀扩张---结核膀胱形态异常膀胱挛缩：结核膀胱扩张：神经源性膀胱（三）、CT异常表现1、肾脏：（1）肾脏位置、大小、数目和形态异常（2）肾实质病变：水样密度：囊肿

低、等或混杂密度：各类肿瘤、炎性肿块

高密度：血肿、囊肿出血（3）肾盂、肾盏病变：高密度灶：结石积水、扩大：梗阻肾盂肾盏肿物：肿瘤、血肿（4）肾周异常：肾周脂肪囊密度增高肾筋膜增厚肾周积液泌尿系器官位置异常---先天性异位肾常见肾实质肿块的CT密度、形态和增强表现类型水样密度肿块低密度、近似等密度或混杂密度肿块高密度肿块形态圆形、边缘光滑规则或不规则规则或不规则强化无强化不同形式和程度强化无强化病因肾囊肿良、恶性肿瘤、炎性肿块外伤后急性肾内血肿、出血性肾囊肿囊性肿块：肾囊肿

CT：圆形、壁薄、边界清楚、水样密度或信号，无强化囊性肿块：多囊肾肾影增大，肾盂、肾盏受压、移位、拉长、变形和分离，呈“蜘蛛足”样改变，肾盏、肾盂无破坏肾影增大，肾皮质内见多发类圆形水样密度区，无强化，其间肾实质见明显强化囊实性肿块：真菌性脓肿实性肿块：右肾癌平片：右肾上中盏受压分离，呈抱球状。CT：平扫右肾实性肿块，密度不均，增强扫描不均匀强化平扫增强高密度--钙化高密度--出血肾盂、输尿管结石肾盂肿物：肾盂癌肾盂扩张积液肾盂、肾盏病变腔内病变：结石、积水腔壁增厚：炎症、肿瘤右肾盂癌肾周血肿、肾脏轮廓失常2、输尿管：（1）梗阻性扩张积水：结石---输尿管钙化灶

肿瘤、炎症---输尿管管壁增厚或肿块

输尿管周围软组织肿块：炎症或肿瘤（2）非梗阻性扩张积水：膀胱输尿管返流3、膀胱病变：（1）膀胱壁增厚：弥漫性增厚肥厚性膀胱炎等

局限性增厚：肿瘤（2）膀胱占位：肿瘤、血块；结石（三）、CT异常表现输尿管管壁增厚---结核输尿管非梗阻性扩张积水---神经源性膀胱常见疾病的影像学诊断

泌尿系结石泌尿系结核肾癌、膀胱癌、肾盂癌肾囊肿先天性发育异常三、泌尿系统疾病影像诊断三、泌尿系统疾病影像诊断（一）泌尿系结石临床表现：腹痛（向下腹和会阴放射）、血尿及继发感染症状结石组成：多种成分（草酸钙、磷酸钙、尿酸盐等），某一成分为主影像学表现：尿路任何部位直接征象：泌尿系行程上结节状高密度影阳性结石：X线平片可以显示的结石，90%

阴性结石：少数结石X线平片难以显示，如尿酸盐结石继发表现：肾盏、肾盂、输尿管扩张积水肾盂肾盏显影延迟、肾实质萎缩肾结石

---结石位于肾盂、肾盏内，具有肾盂肾盏的形态和走行多种形态肾结石肾盂肾盏铸型结石右肾中下盏结石：周围肾小盏积液左肾下盏结石右肾下盏结石右肾盂结石盂管交界部结石---肾盂肾盏显影浅淡，扩张积水右肾铸型结石腹平片：右肾区铸型高密度影逆行尿路造影：右肾区铸型高密度影位于右侧肾盂肾盏内阴性结石IVP表现右侧肾盂肾盏内阴性结石右侧肾盂阴性结石肾盂结石输尿管结石多由肾结石移行而来，长轴与输尿管走行一致，常见于生理狭窄处。尿路造影：较小的结石易被造影剂所掩盖或形成充盈缺损位于输尿管行程上较大结石可引起尿路梗阻输尿管结石

---肾与输尿管为腹膜后器官，侧位片结石与脊柱重叠左输尿管上段结石左输尿管上段结石左输尿管中段结石、右肾结石左输尿管下段结石左输尿管开口结石右输尿管上段结石右输尿管下段结石伴右肾、右输尿管积水右输尿管膀胱入口处结石右输尿管中段结石膀胱结石原发或继发单发或多发可随体位移动阴性结石造影时表现为充盈缺损各种形态的膀胱结石膀胱阴性结石后尿道结石泌尿系结石的鉴别诊断：------肠内容物、淋巴结钙化、胆囊结石、静脉石1、位置固定，多期检查中均存在2、位于泌尿系行程上---IVP、CT、腹部侧位片3、密度较高，无强化---与出血、肿瘤等鉴别（二）泌尿系结核临床表现：

尿频、尿急、血尿或脓尿全身症状：低热、乏力和消瘦等病变：初期肾皮质感染→累及髓质→形成干酩样坏死、结核空洞→肾乳头，发生溃疡→肾盏、肾盂破坏→输尿管、膀胱：粘膜炎症、溃疡；纤维组织增生→管腔狭窄、僵硬和钙化，膀胱挛缩。病变可经膀胱侵犯对侧输尿管及对侧肾脏。肾结核影像学表现X线平片检查：无异常发现肾内钙化：（云絮状、环形、花瓣状）肾自截：全身钙化IVP检查：早期：肾小盏杯口边缘不整、虫蚀样破坏进展期：肾盏破坏、变形、消失，肾实质内对比剂聚集，呈不规则囊状------空洞晚期：肾盏、盂广泛破坏，肾盏、肾盂变形，肾功能严重受损，造影不显影逆行尿路造影：肾盂肾盏扩大，肾实质内形成不规则空腔输尿管及膀胱结核影像学表现输尿管：

早期：IVP可无异常，CT可发现粘膜异常强化进展期：不规则狭窄和扩张，呈串珠状，边缘虫蚀状破坏晚期：缩短、硬化，甚至钙化。膀胱：早期：无明显异常，或外形不规则、粘膜增粗晚期：纤维挛缩、容积缩小，假性憩室形成逆行造影出现输尿管返流对侧肾盂输尿管积水肾结核---肾内钙化灶肾内散在钙化灶肾自截泌尿系结核钙化灶右肾自截右输尿管上段小条状钙化灶肾结核

---肾盏边缘虫蚀状破坏正常肾盏左肾结核左肾上盏形态失常，边缘虫蚀状破坏、缺损左肾结核肾盏、肾盂腔壁破坏，边缘虫蚀样缺损（蓝箭）肾实质脓腔与肾盂肾盏相通（黄箭）

右肾右输尿管结核IVP造影：右肾显影不良，肾盂肾盏形态失常逆行尿路造影：右侧肾盂及肾盏形态失常肾实质脓腔与肾盂肾盏相通输尿管上段管壁毛糙右肾结核

---脓腔壁钙化右肾结核泌尿系结核肾自截对侧肾及输尿管积液扩张左肾、左输尿管结核左肾、输尿管结核左侧肾盂、肾盏破坏肾实质多发脓腔形成输尿管不规则狭窄和扩张，呈串珠状改变膀胱结核左肾结核切除后：

---膀胱挛缩、右肾输尿管积水肾结核CT表现：早期肾实质内结核脓肿：平扫低密度，增强扫描边缘强化，中央坏死不强化肾盂、肾盏早期破坏显示不佳进展期肾实质多发空洞，与肾盂肾盏相通，肾盂肾盏扩张，形态不整，环绕肾盂排列，靠近肾表面肾盂、输尿管壁增厚，部分可见钙化肾实质内钙化晚期：病肾缩小，广泛钙化，肾自截肾结核IVP：左肾上盏变细、充盈不良CT：左肾见钙化灶，增强扫描肾皮质内见一脓腔平扫增强右肾、输尿管结核CT平扫：右肾、右输尿管上段钙化平扫平扫平扫左肾结核：

---肾实质多发结核性脓肿肾结核：肾实质脓肿及钙化灶1、肾癌（renalcarcinoma）临床特点：男性多见，单侧发病常见，无痛性血尿病理学特点：起源于肾小管实性肿块，常伴出血、坏死，5～10%钙化少数为囊性浸润性生长，与周围组织分界不清可有假包膜转移：周围侵润；淋巴结、血行转移（三）泌尿系肿瘤及肿瘤样病变

肾癌影像学表现：平片：肾脏轮廓改变及肾内钙化灶，价值不大IVP：①肿瘤占位效应，肾盏受压、变形、移位②肿瘤侵蚀，肾盂、肾盏破坏，腔内充盈缺损③输尿管受压、移位④肾功能受损选择性肾动脉造影：

血管的受压、移位病理性血管：网状血管不规则血管动静脉瘘池状充盈区肾癌左肾区巨大软组织肿块影IVP左肾不显影肾癌左肾下极巨大类圆形肿块影肿块内弧形、斑点状钙化左肾盂、肾盏受压移位右肾癌---右肾盂、肾盏受压分离呈抱球状右肾癌---右肾盂、肾盏受压分离呈抱球状肾癌左肾下盏受压拉长、移位中盏破坏消失，边缘毛糙肾癌血管造影：肿瘤血管、肿瘤染色血管移位及分离肾癌CT检查：肾脏轮廓改变：局部向外隆突，晚期全肾不规则增大肾实质病灶：肾实质内低、等或稍高密度肿块，常见出血、坏死灶，部分可见钙化灶；增强后均匀或不均匀强化，多数呈快进快出强化表现。肾窦、肾盂肾盏侵蚀、受压移位肾周脂肪、淋巴结、远处转移右肾癌平片：右肾上中盏受压分离呈抱球状CT：右肾巨大肿块，平扫密度不均，增强扫描不均匀强化平扫增强弥漫性左肾癌并左肾静脉癌栓左肾皮质、肾窦见肿块占据，增强扫描不均匀强化，并见左肾静脉癌栓（↑）平扫增强肾脏透明细胞癌右肾透明细胞癌伴钙化左肾癌并肾静脉内癌栓形成右肾透明细胞癌右肾透明细胞癌、腹膜后淋巴结转移左肾透明细胞癌肾脏透明细胞癌2、膀胱癌造影检查：腔内充盈缺损，单发或多发，位置固定，宽基底或窄基底，表面凹凸不平局限性膀胱壁增厚CT检查：平扫：腔内软组织肿块或局限性膀胱壁增厚增强：轻度强化（三）泌尿系肿瘤及肿瘤样病变膀胱肿瘤膀胱癌膀胱肿瘤膀胱内多发不规则充盈缺损，边缘分叶状，左侧输尿管明显扩张膀胱CT检查

CT平扫动脉期静脉期延迟期膀胱癌腔壁不规则增厚，并形成肿块突入腔内，肿块内可见高密度钙化，增强扫描肿瘤明显强化膀胱癌膀胱癌3、肾囊肿(renalcyst)、多囊肾单纯肾囊肿平片：无异常，偶见钙化尿路造影：肾盂、肾盏受压、伸长、移位、变形肾盂肾盏无破坏，管腔边缘锐利CT检查：平扫：圆形、边界锐利、均匀低密度影

增强：无强化，与正常强化肾实质分界清（三）泌尿系肿瘤及肿瘤样病变右肾囊肿右侧上盏弧形受压，右肾盂、肾盏下移肾囊肿右肾肾囊肿：---水样低密度灶，无强化左肾囊肿多囊肾---双侧发病多见腹平片：肾影增大，边缘呈波浪状部分患者囊肿壁钙化造影检查：肾影显著增大肾盂及肾盏受压、移位，拉长、变形和分离，伴多处边缘光滑的弧形压迹---“蜘蛛足”样改变；肾盏、肾盂无破坏CT检查：肾脏显著增大肾实质内布满多数大小不一的囊状低密度影常出现不同程度肾实质变薄常合并多囊肝或多囊胰多囊肾肾盂、肾盏普遍受压、移位、分离并伸长，呈“蜘蛛足样”多处边缘光滑的弧形压迹多囊肾多囊肾伴多囊肝肾盂、输尿管重复畸形异位肾肾缺如马蹄肾：两肾一极相互融合（多位下极），如马蹄状肾位置低肾轴自外上斜向内下，肾盂位于前方、肾盏指向后方可有肾积水和结石（四）泌尿系先天异常双肾盂、双输尿管重复畸形肾盂、输尿管重复畸形双侧肾分为上下两部分，分别有肾盂和输尿管，