成人住院患者跌倒评估与预防(团体标准)解读

成人住院患者跌倒风险评估及预防Riskassessmentandpreventionoffallsforadult

inpatients中华护理学会团体标准（T/CNAS

09─2020）解读在中华护理学会领导下，中华护理学会护理管理专业委员会组织国内相关专家，制订《成人住院患者跌倒风险评估及预防》团体标准，并于2021年2月1日由中华护理学会发布，标准编号：T/CNAS09-2020跌倒因发生率高、伤害严重成为住院患者最常见的不良事件，而跌倒风险评估和预防，在国内缺乏指导临床实践的护理标准。本标准旨在为住院患者跌倒风险评估和预防提供最佳护理实践指导，帮助护理人员识别风险因素，采取预防措施，减少跌倒的发生前 言2021年2月1日发布，2021年5月1日实施GB国标

WS行业标准

T团体标准近三年跌倒/坠床发生情况近三年患者跌倒/坠床部分案例2019年三级外伤患者案例患者姓名患者年龄发生地点造成后果杭某某60厕所浴室致腰椎退变，腰3椎体压缩性骨折曹某某85病人单元9-10肋骨骨折谷某某70厕所浴室右肱骨骨折、右股骨颈骨折，转骨科进一步治疗徐某某77透析等候区第六肋骨骨折，骨科医生会诊，肋骨带固定张某某91浴室厕所多发肋骨骨折明某89病人单元右侧颞部长约1cm左右裂口,少量蛛网膜下腔出血孔某50在家里田埂上左胫腓骨骨折，转骨科治疗史某某70其他骨科会诊，予左下肢牵引近三年患者跌倒/坠床部分案例2020年三级外伤患者案例患者姓名患者年龄发生地点造成后果吕某某85厕所浴室L1椎体压缩性骨折陈某某84病房左侧髂骨、耻骨骨折林某某63厕所浴室第5-6肋骨骨折朱某某55家中浴室第9、10后肋骨折蒋某某62厕所浴室左侧股骨粗隆间粉碎性骨折赵某某63病房阳台左侧内外踝骨折伴周围软组织肿胀王某某85岁浴室厕所右股骨大转子骨折

近三年患者跌倒/坠床部分案例2021年三级外伤患者案例患者姓名患者年龄发生地点造成后果倪某某73浴室厕所第5骶椎体骨折史某某78病室右股骨上段骨折、骨片分离基于调研资料和循证证据，经过多轮小组讨论、专家咨询，反复修改，最终形成《成人住院患者跌倒风险评估及预防》标准，为成人住院患者跌倒预防提供可操作的规范。前期对31个省、直辖市各级医疗机构116523名护理人员调研显示，院内跌倒预防存在评估工具不统一、评估时机不统一、针对风险因素采取预防措施的意识不强等问题。前期调研编制过程据报道，美国医院患者跌倒发生率30%-50%，中国每年至少有2千万老人发生跌倒，约30%的住院患者因跌倒而受伤，其中4-6%的患者受到严重伤害，我国65岁及以上老年人跌倒死亡率为58.03/10万，跌倒伤害相关费用12000美元-23000美元/人，因此，跌倒不仅给患者带来严重的身心影响，给社会和家庭也带来沉重经济负担。起草背景及编制过程顾则娟，吴欣娟，郑一宁，赵菁，刘义兰，宋葆云，高红梅，杨辉,等.,《成人住院患者跌倒风险评估及预防》标准解读

中华护理学会护理管理专委会,2021-04-02本文件按照GB/T

1.1—2020《标准化工作导则

第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草本文件由中华护理学会提出并归口本文件起草单位：江苏省人民医院（南京医科大学第一附属医院）北京协和医院中华护理学会护理管理专业委员会中日友好医院华中科技大学同济医学院附属协和医院河南省人民医院中南大学湘雅医院北京医院山西医科大学第一医院华中科技大学同济医学院附属济医院安徽省立医院上海交通大学医学院附属仁济院山东大学齐鲁医院四川省人民医院吉林大学第一医院武汉市中心医院无锡市人民医院重庆医科大学附属第一医院贵州医科大学附属医院文件起草原则护士本文件规定了成人住院患者跌倒风险评估和预防的基本要求及措施适用于各级各类医疗机构的护理人员，其他机构参照执行适用范围文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件WS/T431—2013

护理分级规范性引用文件主要内容02术语和定义010304基本要求风险评估预防措施一、术语和定义跌倒

fall住院患者在医疗机构任何场所，未预见性地倒于地面或倒于比初始位置更低的地方，可伴或不伴有外伤解读：基本要求中重点强调了住院环境安全及患者和/或照护者参与跌倒预防的重要性因目前没有一个评估量表可涵盖临床所有跌倒风险因素，因此，也强调了在使用跌倒风险评估量表进行评估的同时，要关注跌倒风险因素的评估，并强调动态评估，以增加评估的全面性和及时性。二、基本要求应提供安全的住院环境，包括功能良好的床单元及设施、活动区域无障碍物、地面干燥防滑等在判定跌倒风险等级的同时，应根据评估确定的风险因素，采取针对性的预防措施应对跌倒风险因素及风险级别进行动态评估，并及时调整预防措施应对患者和/或照护者进行预防跌倒的健康教育，并鼓励主动参与预防措施的制订与实施三、风险评估评估时机在患者入院时、转科时，应进行跌倒风险评估住院期间出现病情变化、使用高跌倒风险药物、跌倒后、跌倒高风险患者出院前，应再次评估评估跌倒风险因素包括但不限于这些风险因素头晕、眩晕；视力障碍肌力、平衡及步态异常体位性低血压大便/小便失禁，且紧急和频繁的排泄使用高跌倒风险药物（如镇痛药、抗惊厥药、降压利尿剂、催眠药、泻药、镇静剂和精神类药）有跌倒史携带导管认知功能受损判定跌倒风险等级可按下面评估量表临床判定法，判定为跌倒低风险、中风险和高风险（见表1）我院梳理高跌倒风险药物

跌倒风险临床判定法

跌倒风险等级

患者情况

跌倒低风险

昏迷或完全瘫痪

跌倒中风险

存在以下情况之一：——过去24h内曾有手术镇静史；——使用2种及以上高跌倒风险药物

跌倒高风险

存在以下情况之一：——年龄≥80岁；——住院前6个月内有2次及以上跌倒经历，或此次住院期间有跌倒经历；——存在步态不稳、下肢关节和/或肌肉疼痛、视力障碍等；——6h内使用过镇静镇痛、安眠药物

表1跌倒风险临床判定法

备注：当患者不符合此表中任何条件时，宜采用Morse跌倒风险评估量表进行评估，根据总分判定为跌倒低风险、跌倒中风险、跌倒高风险。跌倒风险评估量表跌到风险等级患者情况迷或完全瘫痪在下列情况之一：过去24h曾有手术镇静史；使用2种及以上高跌到风险药物在下列情况之一：期年龄≥80岁；住院前6个月内有2次及以上跌到经历，或此次住院间有跌到经历；等；存在步态不稳，下肢关节和/或肌肉疼痛，视力障碍6h内使用过镇静镇痛、安眠药跌 跌到低风险 昏倒风 存险 跌倒中风险临床 存判定 跌倒高风险法分值跌倒史无有025超过一个疾病诊断无有015使用助行器具没有需要/卧床休息/坐轮椅/护士帮助拐杖/手杖/助行器依扶家具01530静脉输液否是020步态正常/卧床休息/轮椅虚弱受损01020精神状态正确评估自我能力高估/忘记限制015注：总分125分，得分越高表示跌到风险越大跌到低风险：＜25分；跌倒中风险：25-45分；跌倒高风险：＞45分同时也推荐了目前国内临床使用最多的Morse跌倒风险评估量表（附录A），用于不符合临床判定中任何条件患者的跌倒风险评估。另风险因素评估弥补了等级判断中风险因素评估不全面的缺陷[附录A]

Morse

跌倒风险评估量表（Morse

Fall

Scale）项目 评分标准本部分明确了评估时机、评估跌倒风险因素、判断跌倒风险等级三个方面，为采取针对性预防措施提供了依据评估时机的统一，保证及时发现跌倒风险等级及风险因素的改变，是采取和及时调整预防措施的前提。跌倒风险因素评估中列出了常见风险因素，使用时可根据临床实际情况进行增减，更加贴近临床同时在跌倒风险等级判断部分引入“表1

跌倒风险临床判定法”，即根据患者年龄、过去史、用药史等，直接判断患者跌倒风险等级，统一并简化了风险等级判断的方法，增加了临床的实用性风险评估的解读跌倒低风险患者预防措施应在床边、就餐区、卫生间、盥洗间等跌倒高危区域及腕带上放置防跌倒警示标识应将日常用物、呼叫铃放在患者方便取用位置。宜减少跌倒风险的因素，如协助肌力、平衡及步态功能训练改善步态不稳。使用带轮子的床、轮椅等器具时，静态时应锁定轮锁，转运时应使用安全带或护栏。跌倒中风险患者预防措施应执行跌倒低风险的预防措施。应执行WS/T

431—2013规定，确定患者需要照护的程度，按实施要求提供护理。告知患者离床活动时应有他人陪同。跌倒高风险患者预防措施应执行跌倒低、中风险的预防措施。应有专人24

h看护，保持患者在照护者的视线范围内。3.应每班床边交接跌倒风险因素及跌倒预防措施的执行情况。四

、预防措施060504030201使用高跌倒风险药物体位性低血压肌力、平衡及步态异常大便/小便失禁，且紧急和频繁的排泄视力障碍头晕眩晕认知功能受损护理人员要针对患者身上存在的七种高危风险因素如镇痛药、抗惊厥药、降压利尿剂、催眠药、泻药、镇静剂和精神类药针对风险因素的预防措施应将头晕、眩晕引起跌倒的可能性提前告知患者和/或照护者可鼓励患者记录头晕、眩晕病史日记应评估头晕及眩晕感受、诱发因素、持续时间和强度、性质、相关症状、缓解方法应指导患者头晕及眩晕时及时蹲下或扶靠牢固稳定物体宜鼓励患者和/或照护者参加由康复医师实施的前庭疗法头晕眩晕如有不同用途的两副以上眼镜，应贴上相应的标签应指导因视力减弱曾有跌倒史或跌倒风险的患者使用单光眼镜护理偏盲患者时，宜站在盲侧，并通过声音等增强患者对空间、位置的感知发现患者存在尚未诊断的视力问题时，应报告医师视力障碍应观察和询问患者在行走或平衡方面遇到的问题宜鼓励患者参加由康复医师制订的肌力、平衡及步态训练计划，并督促实施应指导患者正确使用助行器等保护性器具对严重骨质疏松、髋关节骨折的患者，可协助佩戴髋部保护器肌力、平衡及步态异常风险因素风险因素的预防措施体位性低血压1、应指导患者体位转换时速度缓慢，避免弯腰后突然站起，减少弯腰动作及弯腰程度。2、指导患者卧位转为站位时，遵循“三部曲”，即平躺30

s、坐起30

s、站立30

s再行走。3、应指导患者睡眠时抬高床头10℃～30℃，以舒适为宜。4、应指导患者淋浴时水温以37℃～40℃为宜。5、宜对患者有计划进行有氧耐力训练，站立时可行间歇踮脚尖或双下肢交替负重训练。6、宜协助下肢静脉曲张或静脉回流差的患者穿弹力袜、紧身裤或使用绷带等。7、应指导患者一旦发生体位性低血压，或患者体位改变、外出行走出现头晕、肢体无力等不适症状时，应立即就近坐下或搀扶平躺休息；指导陪同人员按摩四肢并立即呼救风险因素的预防措施风险因素的预防措施大便/小便失禁且紧急和频繁的排泄1、宜将患者安置在离厕所较近的区域，或在床旁提供洗漱和如厕的替代设施。2、应观察、识别患者大/小便失禁的原因。3、可对患者进行大小便自控能力训练。4、宜制定如厕计划，对频繁如厕的患者，可使用大/小便失禁护理裤、护理床等。使用高跌倒风险药物1、应识别并明确告知患者和/或照护者可能增加跌倒风险的药物。2、指导患者服用高跌倒风险药物时，在药效期内宜限制活动。3、应与医师沟通减少使用或及早停用高跌倒风险药物。风险因素本部分基于跌倒风险等级、风险因素评估结果，列出了对应的预防措施，包括跌倒低风险患者、跌倒中风险患者、跌倒高风险患者及针对风险因素的预防措施，增加了评估与预防措施的关联性在对具体患者制定跌倒风险预防措施时，应将根据跌倒风险等级的预防措施（低风险、中风险、高风险）与针对风险因素（如视力障碍、体位性低血压、头晕、