糖尿病基础知识培训课件_1

糖尿病基础知识 v华北区医学顾问 赵迪 Contents 正常的葡萄糖代谢 1 DM诊断、分型、发病机制2 糖尿病急、慢性并发症 3 糖尿病常用实验室检查2 正常的葡萄糖代谢 血糖 王海燕主编.北京大学医学教材内科学.北京大学出版社.P1108 食物摄取（+） 肝糖原分解（+） 其它营养物质转化（+） 外周组织氧化分解（-） 肝糖原合成（-） 转化成其它营养物质（-） 激素调节 调节糖代谢的激素 血糖 胰岛素 皮质醇 肾上腺素 胰高糖素 生长激素 生长抑素 糖皮质激素 儿茶酚胺 甲状腺激素 作用 最突出 降血糖激素升血糖激素 内分泌学廖二元，2004，1383-1410。 正常血糖调节简图 血糖降低 胰腺 保持正常血糖 脂肪细胞摄取血糖肝糖原释放入血 胰岛素释放胰高糖素释放 血糖升高 胰岛素的结构 SSA链 B链 GLyLIeValGluGLnCysThrSerLleCysSerLeuTyrGlnLeuGluAsnTyrCysAsn 1510 15 21 PheValAsnGlnHisLeuCysGlySerHisLeuValGluAlaLauTyr Cys LeuVal Cys Gly Glu Arg Gly PhePheTyrThrProLysThr 15 1015 20 25 30 S S S S 胰岛素的生理作用 胰岛素是一种促进合成代谢的激素 v 促进： 葡萄糖氧化，葡萄糖代谢，降低血糖 氨基酸、脂肪酸、K+ 、Mg+进入细胞 肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白质合成 v 抑制 糖原分解 糖异生 脂肪或蛋白质分解 酮体产生 节 律 24h 追加分泌 基础分泌 基础分泌量：24U， 进餐刺激：24U 糖尿病学许曼音, 2004；6465 时间 0600100014001800220002000600 800 600 400 200 胰岛素分泌 (pmol/min) 正常人胰岛素分泌模式 Polonsky KS et al. N Engl J Med 1996;334:777 0 胰岛素的分泌时相 第一时相：快速分泌相 l细胞接受葡萄糖刺 激,在0.5-1.0分钟的 潜伏期后,出现快速 分泌峰,持续5-10分 钟后下降 第二时相：延迟分泌相 l快速分泌相后出现的 缓慢但持久的分泌峰 ,位于刺激后30分钟 左右 0 20 40 60 80 100 0306090 Time (mins) 第一时相 第二时相 时间 (分钟) 血浆胰岛素 mU/L 静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌 糖尿病学许曼音, 2004；6465 1相（早相）胰岛素分泌的生理意义 v抑制肝脏葡萄糖产生,减少肝糖输出 v迅速激活外周组织对葡萄糖的摄取 v抑制胰高血糖素分泌 v减少脂肪分解和游离脂肪酸释放 减小餐后血糖升高幅度 缩短血糖升高持续时间 抑制后期高胰岛素血症 Contents 正常的葡萄糖代谢 1 DM诊断、分型、发病机制2 糖尿病急、慢性并发症 3 糖尿病常用实验室检查2 什么是糖尿病？ 糖尿病是胰岛素分泌的缺陷或/和胰岛素作用 障碍，导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾 病。慢性高血糖可导致多种组织，特别是眼、肾脏 、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。 细胞胰岛 素分泌缺陷 外周组织胰岛 素抵抗 血糖升高 血糖调节？ ？ ？ 遗传 环境 高血糖的症状 糖尿病的诊断标准 有糖尿病症状且随机血浆葡萄200mg/dl (11.1mmol/L) 或 者 空腹血浆葡萄糖浓度 126mg/dl（7.0mmol/L) 或 者 OGTT 2小时血浆葡萄糖浓度200mg/dl(11.1mmol/L) 注意： 除非显著高血糖伴明显症状，否则应在另一日重复试验 随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系 空腹指无能量摄入至少8小时 随机血糖不能用于诊断 IGT 和 IFG 应激状态（感染、创伤、手术等）后应复查血糖 DIABETES CARE, VOLUME 31, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2008 糖尿病前期-糖调节受损 糖调节受损（Impaired Glucose Regulation; IGR）： 指介于正常糖耐量和糖尿病之间的状态 包括： 1.空腹葡萄糖调节受损(Impaired Fasting Glucose IFG)： 空腹血糖介于6.17.0mmol/l之间 2.糖耐量低减(Impaired Glucose Tolerance IGT) OGTT2小时血糖介于7.811.1mmol/l之间 NGT 7.8 IFGIFG+IGT IGT DM 7.0 11.1 FPG mmol/l 2hr PPG mmol/l 5.6 IFG IFG+IGT WHO血糖指标图示 糖尿病分型 I、1型糖尿病 II、2型糖尿病（大于95%） III、其他特异型 A. 细胞功能基因缺陷 B. 胰岛素作用的基因异常 C. 胰腺外分泌疾病 D. 内分泌疾病 E. 药物或化学制剂所致的糖尿病 F. 感染 G. 非常见的免疫介导的糖尿病 H. 并有糖尿病的其他遗传综合征 IV、妊娠糖尿病 1型糖尿病发病机制 遗传 环境 胰岛素缺乏1型糖尿病 自身免疫性抗体产生 细胞破坏 廖二元等.内分泌学,2004,1436-1438 1型糖尿病的特征 v起病急，易发生酮症酸中毒 v典型病例见于小儿及青少年 ，但任何年龄均可发病 v血浆胰岛素水平低 v必须依赖胰岛素治疗 v自身抗体多为阳性 1型糖尿病发病率-种族 lWHO diamond Project调查结果显示不同地区不同种族发病 率差异很大，最低年发病率不足1.0/10万,最高为36.0/10万, 相差30多倍 l在种族发病中白人儿童发病率最高,黄种人发病率最低 l基因研究-DQA1和DQB1等位基因频率的不同可能决定了不 同人种1型糖尿病的分布形式 朱禧星.现代糖尿病学，上海：复旦大学出版社， 8: 234-237 1型糖尿病发病率-地域 Joslins Diabetes Mellitus. 2007,20:350 每100，000人中的发病率 0 10 2030 芬兰 加拿大 日本 古巴 科威特 以色列 法国 波兰 德国 荷兰 新西兰 丹麦 英格兰 美国 挪威 苏格兰 瑞典 1型糖尿病的发病逐年增长 Joslins Diabetes Mellitus. 2007,20:350-351 发病率 （十万人/年） 遗传 （ 细胞缺陷） 2型糖尿病发病机制 环境因素 （肥胖、生活方式等） 2型糖尿病 胰岛素抵抗 胰岛素分泌不足 胰岛素相对缺乏 廖二元等.内分泌学,2004,1438-1446 T2DM患者1相分泌异常 Ward WK et al. Diabetes Care 1984;7:491502 Coates PA et al. Diabetes Res Clin Pract 1994;26:177 FPG 8-12 mmol/L FPG 1215 mmol/L FPG 18 mmol/L 正常人 2型糖尿病患者 0.40 1.00 0.80 0.60 胰 岛 素 平 均 浓 度 0.20 0 300306090120150180210240 时间 (分钟) nmol/L 2型糖尿病:餐时胰岛素分泌不足 Mitrakou A et al. Diabetes 1990;39:1381 2型糖尿病正常人 fmol/L 60060120 180240 300 糖摄入后时间(分钟） 60 30 45 血浆胰高糖素 pmol/L 0 120 240 360 60060120 180 240 300 血浆胰岛素 mmol/L 60060 120 180 240 300 糖摄入后时间（分钟） 5 10 15 20 血浆血糖 mol/kg/min 60060120180240300 8 内源性葡萄糖生成 4 12 早期胰岛素释放不足造成餐后高血糖 2型糖尿病特征 v多于成年尤其是45岁以上起病 v多数起病缓慢，隐匿 v血浆胰岛素相对性降低 v胰岛素的效应相对不好 v多数无需依赖胰岛素，但在诱 因下可发生酮症。 v可伴全身肥胖及体脂分布异常 （腹型肥胖）。 v常有家族史，但遗传因素复杂 。 中国的2型糖尿病患者迅猛增长 已成为糖尿病第2大国 Chinese Diabetes Society, 2003 19952005 1型与2型糖尿病的比较 特点1型2型 患病率(DM%)约0.5 %( 10）2-5%(90) 发病年龄多30岁,高峰12-14岁多 40岁,高峰60-65岁 起病体重正常或消瘦60%80%超重或肥胖 起病情况多数起病急，症状典型起病缓，可长时间无自觉症 状 急性代谢紊乱 并发症 酮症倾向大，易发生酮症酸 中毒 酮症倾向小，50岁以上易发 生高糖高渗综合征 胰岛素/C肽低下或缺乏正常或升高，释放峰值延迟 治疗依赖胰岛素治疗饮食+运动+OAD 胰岛素 刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1254 糖尿病的自然病程 环境因素环境因素 病毒感染病毒感染 自身免疫自身免疫 遗传因素遗传因素 环境因素环境因素 肥胖肥胖 营养卫生营养卫生 体力活动体力活动 糖尿病起病糖尿病起病 高血糖及相高血糖及相 关临床表现关临床表现 并发症及并发症及 相关表现相关表现 视网膜病变视网膜病变 肾病变肾病变 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 神经病变神经病变 失明失明 肾功能衰竭肾功能衰竭 心肌梗死心肌梗死 卒中卒中 截肢截肢 （死亡（死亡 ） 致残致残 刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1221，图31-1 1 1型糖尿病型糖尿病 2 2型糖尿病型糖尿病 （晚期）（晚期） Contents 正常的葡萄糖代谢 1 DM诊断、分型、发病机制2 糖尿病急、慢性并发症 3 糖尿病常用实验室检查2 高血糖 酮症酸中毒 高糖高渗 性昏迷 乳酸性 酸中毒 急性并发症急性并发症 糖尿病急性并发症 糖尿病酮症酸中毒 （Diabetic Ketoacidosis ，DKA ） 糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严重不 足，升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白质、 脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调，最终导 致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱 ，并伴有代谢性酸中毒 DKA是常见的一种糖尿病急性并发症 刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1388 糖尿病酮症酸中毒的诱因 v各种急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮肤等感 染为最常见。 v不合理的治疗：未使用降糖药物、中断降糖药 物、药物剂量不足、药物抗药性的产生等 v饮食失调 v应激状况，如外伤、手术、妊娠或分娩时、精 神刺激等。 v并发或合并严重疾病 刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1388 糖尿病高血糖高渗状态 （Hyperosmolar Hyperglycemic State ，HHS） 本症特征为严重高血糖、脱水和血浆渗透压增 高而无明显的酮症酸中毒；患者常有意识障碍 或昏迷 HHS意识障碍与血浆渗透压增高明显相关 刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1400 糖尿病低血糖症 病因 v胰岛素治疗后 v口服降糖药 v其他药物治疗后 v进食减少或吸收不良 v运动过度 v饮酒 v肝、肾功能不全 v早期2型糖尿病的迟发 性餐后低血糖 v合并其他疾病或状况 胡绍文主编.实用糖尿病学(第二版).人民军医出版社.P251-252 低血糖症状 肾上腺素能性 神经低血糖性 其他 震颤 头昏眼花 饥饿 流汗 意识模糊 虚弱 焦虑 疲倦 视物模糊 恶心 语言困难 暖和 注意力不集中 心悸 困倦 颤抖 神经低血糖症状性和自主性 行为性 虚弱 头痛 战栗 好争辩 头昏眼花 攻击性 注意力差 易激惹 饥饿 淘气 流汗 恶心 意识模糊 梦魇 视物模糊/复视 说话含糊不清 成人急性低血糖症状分类 儿童急性低血糖症状分类 Joslin,糖尿病学，P695-696 低血糖症 ADA 定义 v重度低血糖：需要他人救助，发生时可能缺失PG的 测定，但神经症状的恢复有赖于血糖水平的纠正 v有症状的低血糖：明显的低血糖症状，且血糖 3.9mmol/L v无症状低血糖：无明显的低血糖症状，但血糖 3.9mmol/L v可疑症状性低血糖：出现低血糖症状，但没有检测 血糖 v相对低血糖：出现典型的低血糖症状，但血糖高于 3.9mmol/L ADA, Defining and Reporting Hypoglycemia in Diabetes, diabetes care, 2005,28(5):1245-1249 无意识障碍 有意识障碍 进食 口服葡萄糖20-30g 口服蔗糖 静脉推注50%葡萄糖50-100ml 胰高糖素1mg肌注或皮下注射 每15-20分钟监测一次血糖水平，确定低血糖恢复情况 低血糖未恢复低血糖已恢复 了解低血糖发生的原因 教育患者有关低血糖的知识 避免低血糖的再次发生 静脉滴注5%或10%的葡萄糖液 有必要时加用肾上腺皮质激素 急性低血糖症的治疗 刘新民主编，实用内分泌学，人民军医出版社.P1528-29 急性低血糖症治疗的注意事项 v最理想的是给与葡萄糖片或含有葡萄糖的饮料 v胰升糖素不如注射葡萄糖溶液迅速；反复短期应用 可能会失效；磺脲类药物引起的低血糖不宜用；对 空腹过久或酒精导致的低血糖可能无效 v磺脲类药物引起的低血糖症应该观察较长的时间 v血糖纠正后神志仍未恢复者，可能有脑水肿或脑血 管病变，以及乙醇中毒 许曼音主编，糖尿病学，上海科学技术出版社.P421 Joslin,糖尿病学，P703 低血糖症的预防 v重点在于普及糖尿病教育 v戒烟戒酒，保持每日基本的摄食量和活动量 v外出时要随身携带糖果、饼干等食品，以便自救 v胰岛素、口服降糖药应从小剂量开始 v对老年人应放松血糖控制的标准 v检测肝肾功能 v必要时监测夜间血糖 胡绍文主编，实用糖尿病学（第二版），人民军医出版社.P257 糖尿病慢性并发症 v糖尿病肾病 v糖尿病视网膜病变 v糖尿病神经病变 v糖尿病心脑血管病变 v糖尿病足 v糖尿病胃肠动力紊乱 v糖尿病皮肤病变 Contents 正常的葡萄糖代谢 1 DM诊断、分型、发病机制2 糖尿病急、慢性并发症 3 糖尿病常用实验室检查2 糖尿病常用临床检验 1、血糖了解血糖水平 2、OGTT诊断糖尿病或IGR 3、尿糖测定 可间接反映血糖水平 4、HbA1c反映812周前体内血糖的平均水平 5、血尿酮体测定 诊断DKA和酮症 6、血乳酸测定 诊断乳酸酸中毒用于双胍类药物的治疗监测 7、血浆胰岛素浓度测定 判断胰岛细胞功能 8、血C肽测定 判断胰岛细胞功能 9、胰岛自身抗体辅助判断分型 10、血生化等 11、尿白蛋白定量 综合评价 判断糖尿病肾病 廖二元等.内分泌学,2004,1411-1434 HbA1c v 糖化血红蛋白 葡萄糖和血红蛋白长期接触形成 合成速率为动态平衡，与红细胞所处环境中糖的浓度成正比，积累并 持续于红细胞120天生命期中 血液中HbA1水平反应测定前6-8周的平均血糖水平 与空腹及餐后血糖有很好的相关性 v HbA1c： 链N端缬氨酸与葡萄糖结合的产物 正常约占HbA1总量的80% 反映平均血糖浓度最好的组分 v HbA1c 的达标值 ACE(1) 达标值： 4.0 mmol/l，HbA1c 15 mmol/l 149 饮食控制满意 FPG 6 mmol/l 饮食控制 入组 4209 随机 1977-1991 平均年龄 54 岁 (IQR 4860) 后期追踪试验: 目的 观察干预试验停止后 HbA1c 水平 观察干预试验停止后血糖控制的方案 评价早期血糖控制对微血管和大血管事件的长 期影响 健康经济学评估 后期追踪试验: 方案 试验结束，所有患者转为糖尿病常规治疗 未用任何原有的随机治疗方案来影响患者的治疗 整个试验过程中，所有的终点都是由同一评估委员会做统 一并一致的评价 1997 - 2002: 患者每年一次在 UKPDS 门诊就诊收集临床及生化指标 2002 - 2007: 临床结果以调查问卷形式寄给患者，再进一步评估 后期追踪试验: 患者 880 Conventional 2,118 Sulfonylurea/Insulin 279 Metformin 1997 # in survivor cohort 2002 Clinic Clinic Clinic Questionnaire Questionnaire Questionnaire 2007 # with final year data 379 Conventional 1,010 Sulfonylurea/Insulin 136 Metformin P P Mortality 44% (1,852) Lost-to-follow-up 3.5% (146) Mean age 628 years 第五年时的血糖控制治疗方案 0% 20% 40% 60% 80% 100% ConventionalIntensive Original randomisation Proportion of patients Diet alone Oral monotherapy Combined oral Oral + insulin Basal insulin Basal + soluble 77% 后期追踪试验HbA1c的变化 UKPDS results presentedMean (95%CI) 任何糖尿病相关终点 Intervention Trial Median follow-up 10.0 years Intervention Trial + Post-trial monitoring Median follow-up 16.8 years RR=0.88 (0.79-0.99) P=0.029 Conventional Sulfonylurea/ Insulin Conventional Sulfonylurea/ Insulin 任何糖尿病相关终点危险度 Intensive (SU/Ins) vs. Conventional glucose control HR (95%CI) 微血管病变危险度 Intensive (SU/Ins) vs. Conventional glucose control (激光治疗, 玻璃体出血, 肾功能衰竭) HR (95%CI) 心肌梗塞危险度 (致死性/非致死性心梗或猝死) Intensive (SU/Ins) vs. Conventional glucose control HR (95%CI) 全因死亡危险度 Intensive (SU/Ins) vs. Conventional glucose control HR (95%CI) 后期追踪试验HbA1c变化 UKPDS results presentedMean (95%CI) 任何糖尿病相关终点危险度 Intensive (metformin) vs. Conventional glucose control HR (95%CI) 微血管病变危险度 (光凝治疗, 玻璃体出血, 肾功能衰竭) Intensive (metformin) vs. Conventional glucose control HR (95%CI) 心梗危险度 (致死/非致死性心梗或猝死) Intensive (metformin) vs. Conventional glucose control HR (95%CI) 全因死亡危险度 强化(二甲双胍)血糖控制 vs. 常规血糖控制 HR (95%CI) 平均 8.5 年 后续试验随访 Aggregate Endpoint 19972007 Any diabetes related endpointRRR:12%9% P: 0.029 0.040 Microvascular diseaseRRR: 25%24% P: 0.00990.001 Myocardial infarctionRRR:16%15% P: 0.0520.014 All-cause mortalityRRR:6%13% P: 0.440.007 RRR = Relative Risk Reduction, P = Log Rank 早期血糖控制的益处 平均 8.5 年 后续试验随访 Aggregate Endpoint 19972007 Any diabetes related endpointRRR:32%21% P: 0.0023 0.013 Microvascular diseaseRRR: 29%16% P: 0.190.31 Myocardial infarctionRRR:39%33% P: 0.0100.005 All-cause mortalityRRR:36%27% P: 0.0110.002 RRR = Relative Risk Reduction, P = Log Rank 早期二甲双胍治疗的益处 UKPDS 10年的后续追踪试验显示，尽管早 期血糖控制的差别已经消失，但微血管病 变风险、新发心梗的风险、以及全因死亡 的风险仍然持续降低 对于超重的患者，二甲双胍治疗可以持续 获益 结论 Kumamoto研究 方案控制目标特点 CIT： 传统胰岛 素注射组 （n=55） 每日1-2 次NPH 无高血糖或低血糖 症状； FPG7.7mmol/L 针对基 础血糖 MIT： 胰岛素多 次注射组 （n=55） 每日3次 以上胰 岛素（ 三餐前R 睡前 NPH） FPG7.7mmol/L PPG-2h11mmol/L HbA1c7.0% MAGE(平均血糖漂移 幅度) 5.5mmol/L 兼顾餐 时及基 础血糖 Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Pract 1995;28:103-17. 仅针对空腹血糖的胰岛素治疗，HbA1c水平明显 高于兼顾餐后血糖治疗 Kumamoto研究小结 v唯一一个2型糖尿病