心脏起搏器手术患者心理障碍识别及处理毛家亮课件

心脏起搏器手术患者 心理障碍识别及处理 上海交通大学医学院附属仁济医院 心内科 毛家亮 心理障碍对心脏起搏器治疗的影响 o认识偏差 o治疗阻抗 o影响疗效 o心理症状 o医患矛盾 心脏起搏器安置的心理障碍 o心脏起搏器一旦安置就必须终身携带，这时心脏起 博器即成为保障其生命安全的重要工具，又成为了 一个应激源，如果患者没有正确、及时了解心脏起 搏器的有关知识，或相反对心脏起搏器有不正确的 认识，就会造成患者的心理问题甚至心理障碍。 o我国目前社区人群中心理障碍的发生率约4，心 脏起搏器患者心理障碍的远期发生率约10% 20%，远高于普通人群的心理障碍发病率。 o它的发生与患者体质、精神和环境等因素有 关，术前对疾病和或手术恐惧害怕、焦虑 不安者，术后心理障碍发生率高且症状相对 较重，同时也与术前心理干预有关。 o心脏起搏器虽然帮助消除患者原来心动过缓 造成的症状，但如果患者出现心理障碍，则 会产生新的其它各种各样不适症状，影响心 脏起搏器治疗的转归和患者的生活质量。 误区和危害 o不要仅仅认为心脏起搏器挽救生命是重要的 ，而对之后产生的心理障碍因不会直接导致 患者死亡而采取轻视态度，许多患者会因心 理障碍而再次忍受病痛折磨，个别患者会不 顾生命再次面临危险而强烈要求取出心脏起 搏器，或选择自杀。 o患者常因感到达不到预想中的健康状态而对 手术产生怀疑，造成医患之间的矛盾。 o在面对心脏起搏器患者的心理障碍问题时， 因非精神心理专科医师对其知识有限而往往 认识不足，因而，在临床上心脏起搏器患者 的心理障碍常常被低估，造成漏诊误治现象 并不少见。 手术前后心理问题及障碍 o置入心脏起搏器对患者来讲是一重大事件， 患者由于承受疾病的痛苦及对心脏起搏器治 疗的不了解，害怕手术时的风险及担心手术 后的并发症，同时还要承担较大的经济压力 ，这使患者在术前就容易表现出犹豫、恐惧 、焦虑、烦燥易怒、失眠、不合作等症状。 在手术前 o72.6的患者对心脏起搏器植入术不了解 o81.7的患者担心手术中的并发症 o60.9的患者担心术后丧失劳动能力 o65.8的患者担心加重家庭的经济负担。 这些心理因素会使患者产生负性情绪， 是导致患者拒绝手术或增加手术中疼痛等问 题的重要原因。 在手术后 o30-61的患者出现了植入心脏起搏器前没有的症 状，都认为与心脏起搏器有关 o28.6的患者怀疑手术没有做好 o17.8的患者认为心脏起搏器工作不正常 o49.5的患者经常担心心脏起搏器质量问题 o12.7的患者担心疾病发展心脏起搏器不够安全 伴有手术后心理障碍的起博器植入患者往往存在 长期过分关注起博器，期望值过高，认为心脏起搏器 能帮助他解决所有问题，一旦有临床其它不适症状或 疾病，都会归咎于心脏起搏器。这些术前术后的心理 问题如不及时处理是导致患者心理障碍的重要原因 o在手术后近期的心理障碍研究表明，有高达 35-42.7的患者存在焦虑，38.7- 39.9存在抑郁，它与心脏起搏器置入术后 出现的各种各样躯体症状有密切关系。 ICD安置后心理障碍 o高达二分之一的ICD植入术后患者出现明显 的抑郁、焦虑情绪， o有40%63%的患者这种消极情绪的影响 可持续一年以上，并且患者不能自行缓解这 种紧张担忧情绪， o这种负性情绪严重的会导致心理障碍不仅造 成患者各种躯体不适症状，而且会增加患者 原有的恶性心律失常发生，影响患者的预后 及生活质量，具有临床意义。 心脏起搏器综合征与心理障碍 o症状重叠 高度相关，如都常有头晕、乏力、胸闷 、心悸、呼吸困难、窒息感以及忧虑紧张等。 o从目前生物心理社会模式来看，许多心脏起搏 器综合征的临床实质可能就是心理障碍，但由于生 物模式的影响，造成心血管医生对心脏起搏器综合 征发生率被高估，心理障碍被低估。 o一些心脏起搏器综合征患者调整心脏起搏器参数后 ，临床症状缓解并不理想，而进行心理治疗后临床 症状往往会得到很好的缓解。 心脏起搏器心理障碍的预防及处理 o与患者及患者亲属交谈，使患者及亲属能理 解心脏起搏器的意义及方法： （1）耐心讲解心脏起搏器安装得必要性，客 观介绍手术能给患者带来什么帮助，解决什 么问题。一定要实事求是，不要夸大，不然 会误导患者认为心脏起搏器可以解决心脏病 的“所有问题”，当术后没有出现患者认为可 能出现的治疗“奇迹”时，便发生心理失衡。 （2）了解患者对安心脏起搏器的看法，据此 讲解手术的基本步骤和有关手术情况，针对 性消除患者的忧虑。指导患者放松情绪，可 介绍同病室内安装心脏起搏器的患者与其进 行交流，解除思想顾虑及紧张的情绪。 （3）要告诉患者术中的一些不适感觉，怎样配 合及注意事项。一切操作过程均在透视下进 行，手术安全高，操作过程中发生意外极为 罕见。 （4）植入心脏起搏器后，要告诉患者心脏起搏 器质量日益完善，发生故障的概率极低。 （5）鼓励患者象正常人一样工作和生活，除了 此之外，也可积极参加不太剧烈的活动，如 旅游、骑自行车、舞蹈、跑步和游泳等。 心脏起搏器手术患者心理障碍识别 识别并不容易，临床表现隐蔽，常会遇 到患者的阻抗 o患者有敏感、多思多虑的性格基础 o出现与起搏器无法解释的一些不适症状 o不适症状多样，累及多系统 o睡眠、饮食等日常活动入手了解病情 o心理量表测试 治疗治疗 减少/消除 症状/体征 降低复发/ 再发的危险 恢复作用/功能 治疗的目标治疗的目标 AHCPR. Rockville, Maryland: US Dept of Health and Human Services; 1993. Publication 93-0551. 改善患者躯体 疾病的预后 治 疗 措 施 药物：1）抑郁-赛乐特、佐洛复、百优解、 瑞美隆、多虑平; 2）焦虑苯二氮唑类、黛力新、丁螺 环酮； 心理治疗：支持性心理治疗，如解释、指导、鼓 励、保证。 系统心理治疗：精神分析治疗、行为治疗、认识 治疗、生物反馈治疗。 缓解缓解 恢复恢复 疾病疾病复发复发症状症状复发复发 症状症状复发复发 反应反应 无无症状症状 症状症状 综合征综合征 急性急性期期 6 68 8周周 巩固巩固期期 3 36 6月月 维持维持期期 长短酌情长短酌情 时间时间 抑郁症/焦虑症治疗基本疗程 严严 重重 程程 度度 治疗相治疗相 XX 急性期：消除症状 巩固期：预防复燃 维持期：预防复发 心脏起搏器心理障碍处理 o焦虑与抑郁症状可采用药物治疗，心理治疗 ，系统松弛、焦虑控制训练等行为治疗以及 认知等疗法，多数患者治疗效果良好。 案例一 患者 女70岁 退休，但还在工作教书，教计算机知识 。原为“三度房室传导阻滞，伴间隙性房颤”，安装心 脏起搏器九年，因心脏起搏器电能耗竭更换心脏起搏 器两月，更换后患者感到时有心悸，胸闷要大喘气， 胸闷严重时甚至有憋死的感觉。怀疑心脏起搏器问题 ，但心脏起搏器程控显示心脏起搏器工作状态良好， 历史纪录有短阵心动过速，告知患者心脏起搏器工作 良好，同时给与倍它乐克口服治疗。两周后患者复诊 仍然感到上述不适，患者就诊时面部表情较紧张，讲 话较多，语速较快，这时她又怀疑她是不是得了心肌 炎，但相应检查也没有发现问题。医生考虑患者这些 症状可能由精神因素引起，但患者矢口否认。 o询问她睡眠问题她说还可以，可睡四五小时。但进一 步询问，患者述说经常要做噩梦，有时会从梦中惊醒 ，比如说会做到日本鬼子进村，她在逃跑（在抗日战 争时期，患者住在东北），或者从天上慢慢掉下来， 有摔死的恐惧感，梦到被鬼子抓住或掉在地上她就会 惊醒，有时也常常梦见自己走在楼梯上总会踩空，到 处找小便的地方找不到等。 o躯体症状除了有心悸胸闷等心血管症状，还有其它多 系统症状：有胃痛消化不良、颈背和腰部肌肉酸痛、 头晕头痛、手脚麻木发抖、有时走路会腿发软、咽部 常有不适感、容易疲劳和视物模糊等。 o情绪上容易波动，多思多虑、容易伤心，看到电视 里伤心的剧情会忍不住掉泪（患者过去不是这样的 ）、遇事容易紧张，对声音过敏怕吵。 o用Zung心理自评量表评分，SAS为45分，SDS为 32分。考虑患者有焦虑抑郁症状，给与百优解 20mg口服，多虑平12.5mg晚上睡前口服，舒必 利0.5每天两次口服。两周后再次复诊，患者上述 症状明显缓解，治疗一个半月后患者症状基本消失 ，SAS下降为25分，SDS下降为22分。 案例二 o患者 男 67岁 因“扩张型心肌病，心功能不全 室性 心动过速伴休克”，安置心脏自动转复除颤器(ICD) 。手术后半年随访中，患者没有再发作过室性心动 过速，但患者仍然始终担心自己的病看不好，情绪 不佳，容易悲观。因室性心动过速没有发作，患者 怀疑ICD装的必要性。但手术7个月后患者室性心动 过速再次发作，ICD及时复律成功，这时患者对ICD 安装的必要性能够认同，但此时患者又有了新的担 忧，除了随时担心室性心动过速发作，ICD复律时的 不适感觉，还要担心如果室性心动过速反复发作， ICD放电过频会使其使用寿命缩短，更换ICD又是一 笔沉重的经济负担。 o之后一个月患者情绪进一步低落，同时出现睡眠障 碍，全身乏力，头晕。室性心动过速发作、ICD复 律更加频繁，一个月可出现四次。考虑到患者