口腔粘膜病（精编）课件

* 口腔粘膜病学 * 第一节 口腔粘膜病概述 一、口腔粘膜与口腔粘膜病 * 黏膜（mucosa）：指口腔、鼻腔、肠道、 阴道等与外界相通体腔的湿润衬里 口腔黏膜（ oral mucosa ） 组成 上皮 和 结缔组织 形态 湿润、光滑、 粉红色 除皮脂腺外， 无皮肤附件 * 口腔粘膜病 roal mucosal diseases 口腔粘膜及软组织上的 类型各异、 种类众多的 疾病总称 是已知或未知的全身性障碍在口腔黏膜的表现 是非肿瘤性的疾病，但包括癌前病损 * 口腔粘膜病内容 1、单发于口腔粘膜上的疾病 创伤性溃疡 2、伴发皮肤或单发口腔粘膜的皮肤疾病扁平苔癣 3、合并起源于外、中胚层的某些疾病 ： 多形性红斑、白塞病( 外阴、肛门、眼结膜、虹膜等 ） 4、全身或系统性疾病的口腔表征 ： 维生素缺乏症、血液病、克罗恩病等 * 分类（以临床特征为主干） 感染性疾病 变态反应性疾病 溃疡类疾病 大疱类疾病 斑纹类疾病 肉芽肿疾病 唇舌疾病 艾滋病 性传播疾病 全身疾病口腔表征 口腔黏膜色素异常 * 口腔粘膜临床病损特点 （基本类型） 1.斑 （macule） 性质：颜色异常的局限损害（不高、不厚、不硬） 颜色：较深 （红色、红棕色、棕黑色） 红斑：粘膜固有层血管扩张、增生和充血 黑斑：1. 上皮基底层黑色素沉着（艾迪生病） 2. 固有层有陈旧性出血的含铁血黄素 3. 粘膜内有些金属颗粒沉积（银、秘） 外形：圆形、椭圆形、线形 * 2.丘 斑 （patch） 性质：界限清楚、稍隆起、坚实的病损 大小：不等 颜色：白色或灰白色 表面：比较平滑或粗糙、有沟裂分割 口腔粘膜白斑 癌 慢性盘状红斑狼疮 均可呈现丘斑形病损 * 3.丘疹 （） 性质：小的实体性突起 ，针头大- 5mm直径 形状：基底-圆、椭圆形 表面-尖、圆、扁平形 颜色：灰白色、红色、消退后不留痕迹 显微镜下：上皮变厚、浆液渗出、炎性浸 润 口腔粘膜的丘疹：由大量排列不一病损组 成 口腔扁平苔癣：典型的丘疹排列成带状、 斑块、环状 * 4.结节（nodule） 性质：突起于口腔粘膜的实体病损 （结缔组织） 大小：直径为 5mm 2cm 颜色：粉红至深紫色 见于：纤维瘤 痣 * 5. 疱（vesicle） 性质：粘膜内贮存液体而成 形状：圆形、突起、半透明 大小：5mm 上皮内疱（棘层内疱）：疱壁薄软 上皮下疱（基层下疱）：疱壁厚 发展：疱壁破裂-糜烂 或 溃疡 病因：疱性损害可见于：病毒感染 药物反应 烫伤 疱性皮肤病 * 大疱 （bull） 性质：大的水疱型病损 大小：直径在 5以上 见于：天疱疮、类天疱疮 疱性疾病：多形性红斑 疱疹性口炎 脓疮 （pustule） 性质：疱型病损 内容：由脓性物取代了透明的疱液 * 6.糜 烂 （erosion） 性质：粘膜的表浅缺损 上皮的部分损伤，不损及基底细胞层 颜色：红色 大小：形状不定、边界不清、表面光滑 见于：上皮内疱破溃后：单纯疱疹 天疱疮 机械创伤： 边缘模糊的线形糜烂 * 7. 溃 疡（ulcer） 性质：粘膜上皮完整性发生持续性缺损或破坏 形状：凹陷 （表层坏死脱落） 浅层溃疡：只破坏上皮层，愈后无瘢痕 -轻型口疮 深层溃疡：波及粘膜下层，愈后遗留瘢痕 -腺周口疮 溃疡底部：结缔组织和纤维蛋白。黄、灰白、红色 外形：圆的 狭长带状溃疡：机械性或化学性损伤 不整齐（潜掘形）：结核性溃疡 突起和硬化：恶性肿瘤 * 8.肿 瘤 性质：自粘膜而向外突起的实体性生长物 大小、形状、颜色不等 按组织病理学可分为： 真性肿瘤：良性肿瘤-表面规则，活动 恶性肿瘤-表面不规则、溃疡固定 肿瘤样病变：脓性肉芽肿 血管性肉芽肿 囊肿性损害 活体组织-组织学检查 * 9.萎 缩 （atronhe） 性质：表面所覆盖的上皮 变薄 颜色：发红的病变 形状：略呈凹陷，一些上 皮结构消失 见于：舌乳头萎缩 * 10.皲 裂 （hagaaes） 性质：粘膜表面的线状裂口 由炎性浸润使组织失去弹性变脆 见于：核黄素缺乏 - 口角皲裂 深度：上皮内：痊愈后不留瘢痕 粘膜下层：愈合后有癫痕， 出血、灼痛 * 11.假膜（pseudomembrane） 性质：由炎性渗出的纤维素、 坏死脱落的上皮细胞 炎性细胞 聚成 颜色：灰白色 或 黄白色膜 见于：溃疡表面、可擦 痂 性质：纤维素性及炎性渗出物与上皮表层粘固 颜色：黄白色、深褐色 见于：皮肤、唇红部 * 12.坏死 和 坏疽 坏死（necrosis）：局部细胞的病理性死亡 坏死性龈口炎 复发坏死性粘膜腺周围炎 白血病的牙龈 坏疽（rangrene）：大范围坏死+ 腐物寄生菌 走马牙疳（坏死性口炎） 颜色：变黑：组织腐败的硫化氢与红细胞铁 形成硫化铁沉淀 恶臭 * 口 腔 粘 膜 病 的 检 查 与 诊 断 （一） 病史 主诉 现病史 既往史 家族史 检查 诊断 治疗 * （二）检查 口腔粘膜检查 （1）唇红：对称性、色泽、有无皲裂、脱屑、 痂壳、 糜烂、渗出物等 （2）唇、颊粘膜：系带位置、形态 腮腺乳头：颊粘膜隆起、正对上颌第二磨牙冠 （）口底及舌腹：舌系带、舌下腺及舌下腹 舌系带：位于口底中份 颌下腺、舌下腺导管开口：沿系带两侧或舌下 肉阜 （）舌： 伸舌检查：对称性、有无歪斜或震颤 舌背乳头：增生或萎缩 * （）腭：腭皱壁、腭乳头、腭小凹 软腭：活动性及悬雍垂的形态 （）咽：咽前后柱是否充血 扁桃体是否肿大 （7） 牙龈： 形态 色泽 起疱 上皮剥脱 白色斑纹 * 辅助检查 （1）血液学检查： 血常规 凝血功能检查 血清铁、叶酸 红细胞沉降率 血糖测定 (2)免疫学检查 * （）活体组织检查：确定诊断、排除恶变 部位：与正常组织相连的损害边缘 深度：达到粘膜下层 （） 脱落细胞学检查： 上皮细胞的种类和性质 病毒性疾患、 天疱疮 （） 微生物学检查： 白色念珠菌的直接涂片、培养 * 口腔粘膜感染性疾病 口腔单纯性疱疹 带状疱疹 球菌性口炎 坏疽性口炎 口腔结核 口腔念珠菌病 * 一、口腔单纯性疱疹 病因-单纯疱疹病毒（HSV） 主要是 发病机制 临床病理:细胞内有包涵体，形成多核巨 细胞，上皮细胞内水肿，呈气球样变 性。 * 临床特点： 1. 原发性单纯疱疹感染-急性疱疹性龈口炎 （1）6岁以下儿童多见，尤其是婴幼儿。 （2）病损特点 潜伏期4-7天 1）前驱期：病损前1-2天，口腔黏膜广泛充血、水肿 2）水疱期：充血黏膜上成簇小水疱 3）糜烂溃疡期：融合破溃，黄白色假膜 4）愈合期：整个病程约需7-10天 （3）症状特点：红疱烂黄热 1）全身反应： 较严重，流感样症状； 水疱出现后发热渐消 病毒可广泛扩散 侵及中枢神经系统危及生命 2）局部反应：淋巴结肿大压痛，烧灼感 * 2复发性疱疹性口炎 成人多见 （1）复发部位 多数-在或近口唇处（复发性唇 疱疹） 少数-牙龈和硬腭 （2）病损特征 两个特征：损害总是以起疱开始，常为多 个成簇的疱，单个的疱较少见。损害复发时 ，总是在原先发作过的位置，或邻近原先发作 过的位置。诱使复发的刺激因素较多，包括阳 光、局部机械损伤，特别是轻度发热，如感冒 等。 （3）症状特点： 前驱期：轻微不适 局部：刺痛、灼痛、痒感 * * 鉴别诊断： 疱疹样阿弗他溃疡 三叉神经带状疱疹 疱疹性咽峡炎 * 治疗：全身支持，对症，抗病毒；局部消毒防腐，促愈合 1.支持治疗（1）维持水盐电解质平衡 （2）补充维生素B，C （3）高蛋白、低脂肪饮食 2.对症处理：解热、防继发感染； 有水疱后仍发热提示继发感染 3.抗病毒 （1）板兰根注射液 2-4ml qd 7d （2）无环鸟苷 抑制病毒复制 200mg qid po 5d （3）病毒唑 广谱抗病毒 10-15mg/kg/d bid im 3-5d 0.1 tid po 致畸 （4）干扰素 抗病毒、抗增殖、免疫调节 聚肌孢 诱导细胞产生干扰素 （5）疫苗和免疫球蛋白 * 二、带 状疱 疹 病因： 水痘- 带状疱疹病毒 a、侵犯儿童-水痘 b、侵犯成年人及老年人-带状疱疹 特征： 单侧、带状、群集分布水疱 、神经痛 临床表现：1、夏秋发病、低热 2、发疹部位有疼痛、烧灼感 （三叉神经带状疱疹可出现牙痛） 发病部位：胸腹或腰部带状疱疹（80） 三叉神经带状疱疹（20） -60岁以上老年人易患， 病程： 周 * 三叉神经带状疱疹损害特点： 1口腔粘膜-疱疹密集，溃疡面大 2唇、颊、舌、腭-仅限于单侧 3 第一支累及- 可累及眼角粘膜、甚至失明 4 第二支累及- 唇、颊及颈下部、颧部、眶下皮肤 5第三支累及- 舌、下唇、颊、颈部皮肤 6 赖亨综合征 病毒入侵：颅内腰膝状神经节时，出现外鼓膜疱疹 表现为：耳痛、面瘫及愈后的听力障碍 疹后的神经痛，持续较久 老年患者可能存在半年以上 * 诊断 ： 单侧性皮肤一粘膜疱疹 沿神经支分布 剧烈疼痛 鉴别诊断 ：单纯疱疹、 疱疹性咽峡炎 * * * 治疗 抗病毒治疗 （1）阿昔洛韦：敏感性较低在发病日内使用 ，尚好 用法:除口服外，可行静脉缓注，- 12h/c 250mg/c， 天一疗程 2.止痛药物 （如水杨酸类药）及维生素 维生素 100mg qd 可缓解神经痛 卡马西平 0.1g tid 止痛明显 3 局部治疗 * 三、球菌性口炎 球菌性口炎：-膜性口炎 是急性感染性口炎，以假膜损害为特征 病因 主要致病菌有金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌，肺 炎双球菌等 临床表现 口腔粘膜任何部位充血，糜烂或溃疡的表面假膜。 假膜特点：灰白或黄褐色、较厚、致密而光滑 全身症状：发热、区域淋巴结肿大压痛、疼痛、 口臭、白细胞增高 涂片及细菌培养：确诊 * 治疗 . 控制感染: 抗生素 2.口腔局部漱口剂: 氯己定，复方硼砂漱 口剂等 * 四、坏疽性口炎 走马疳 病因：奋森螺旋体和梭形杆菌 合并产气荚膜菌与化脓性细菌感染 临表：坏死灶、恶臭 治疗：局部去除坏死物，冲洗 全身用药 * 五、口腔结核 口腔软组织的结核病损包括：初疮、溃疡、口腔寻常狼疮 病因 结核杆菌 （当口腔粘膜破损、擦伤或口炎时 ） 临床表现 结核初疮 2-3周潜伏期 好发口咽、舌、回盲、肺部 小结 - 顽固性溃疡，周围有硬结，无痛 结核性溃疡 任何部位（常见舌部）疼痛明显 溃疡：界清或线形，浅表、微凹而平坦的溃疡， 基底：暗红色桑椹样肉芽肿。 边缘：微隆呈鼠啮状，向中卷曲，底大口小形成潜 掘状 * * 病理 结核结节 （大量肿胀的组织细胞和朗汉斯巨细胞、淋巴细胞浸润） 诊断 临床特点： 无复发史、长期不愈的浅表溃疡 结核史、结核菌素试验、胸透等有助诊断 确诊：活检 （在控制感染后进行） 鉴别诊断 创伤性溃疡：形态与创伤因子相符合，去创1-2周愈合 恶性肿瘤：基底有硬结，边缘坚硬。 颌下及颈部肿大坚硬、粘连固定的淋巴结 梅毒： 检测梅毒血清、结核菌素试验 深部真菌感染： 采用真菌培养、活检等鉴别 * 治疗 抗结核治疗 局部封闭治疗 链霉素0.5g，或异烟肼0.1g局部封闭 qd or qod 对症治疗 * 六、口腔念珠菌病 口腔念珠菌： 定义：真菌念珠菌属感染所引起的口腔粘膜疾病 由于抗生素和免疫抑制剂广泛应用 发生菌群失调或免疫力降低 使内脏、皮肤、粘膜被真菌感染 病因 白色念珠菌 条件致病菌 喜酸恶碱 病理 增厚的不全角化上皮 * 临床表现 念球菌口炎、唇炎、口角炎、慢性黏膜皮肤念 珠菌病 1 念球菌口炎 （1）急性假膜型（新生儿雪口病）-出生后2-8天内发生 好发部位：颊、舌、软腭、唇 表现：充血的黏膜上色白如雪的柔软小斑点融合 白色或蓝白色丝绒状斑片、可擦掉 （2）急性红斑型：急性红斑型念球菌性口炎（萎缩性） -抗生素性口炎 成年人广谱抗生素长期应用+有消耗性疾病 假膜、口角炎、黏膜充血糜烂、舌乳头团状萎缩 味觉异常、口干、灼痛 * (3) 慢性肥厚型：(增殖型念球菌口炎）-4恶变率、活检 部位：颊、舌背、软腭 表现：a. 颊粘膜病损：对称地位于口角内侧三角区 结节、颗粒增生、固着紧密白色角质斑块 b. 腭部损害：乳头状增生 见于：免疫不全、内分泌功能低下 （4）慢性红斑型：（义齿性口炎） 部位：上颌义齿腭侧面接触之腭龈粘膜 表现：粘膜呈亮红色水肿，或有黄白色的条索状 或斑点状假膜 * * 念珠菌性唇炎 镜检真菌，如多次发现 芽生孢子和假菌丝， 并经培养证明 ，才能确诊 念珠菌口角炎 * 【诊断】 1 病史和临床表现 2 实验室检查-证实损害组织中存在病原菌 （1）涂片法 ：只能发现真菌，其阳性率较低 直接涂片：滴10% KOH溶液，微加热以溶解角质 光镜： 见折光性强的芽生孢子和假菌丝 革兰氏染色：阳性 （湿润时固定） PAS染色： 芽孢呈红色，假菌丝较蓝（干燥） （2）培养法：沙氏培养基 3 免疫法：间接免疫荧光法测定血清和唾液抗念珠菌荧光抗体 4 活检法 ： 肥厚型-细胞间芽生孢子和假菌丝（PAS染色） * 治疗 1 局部药物治疗： （1） 2-4%碳酸氢钠（小苏打）溶液：碱性抑制生长 （2）甲紫（龙胆紫）水溶液：0.05% (3) 氯己定： 0.2%溶液 1%凝胶 (4) 西地碘（华素片）： 高效低毒和广谱杀菌 碘过敏者禁用 （5）制霉菌素（mycostatin）：四烯类抗生素 低温存放 不易被肠道吸收 5-10万U/ml水悬液 用于皮肤粘膜以及消化道的白念 7-10d （6）咪康唑（miconazole）：广谱抗真菌药-达克宁10d * 全身抗真菌药物治疗 （1）酮康唑： 抑制真菌细胞膜 DNA、RNA 效快 剂量：口服200mg/d qd -周一疗程 （2）氟康唑： 抑制真菌细胞膜的麦角固醇的合成 在组织内持久抗真菌,对口腔念珠菌感染疗效优 剂量：首次200mg qd,后100mg qd 连续-14d （3）伊曲康唑 ：口服三唑类抗真菌药 100mg qd 增强免疫力：注射胸腺肽、转移因子（体弱、慢性） 手术治疗： 对于白色念珠菌白斑中的轻、中度上皮 异常增生，经药物治疗后（-6月）可逆转 定期复查，若疗效不显或患者不耐受治疗， 应考虑手术摘除 * 变 态 反 应 性 疾 病 * 一. 概述 超敏反应 型反应（速发型变态反应） 小部分药物过敏性口炎 血管神经性水肿 型反应（迟发型变态反应） 大部分药物过敏性口炎 接触性口炎 多形渗出性红斑 * 二.药过敏性口炎和接触性口炎 1.病因：过敏原 常见的有抗生素类，如青霉素、 链霉素、四环素等及磺胺类。解热镇痛药，如阿司 匹林等。催眠与抗癫痫药，如苯巴比妥、苯妥英钠 和卡马西平等。中成药也有引起药物过敏性门炎的 ，但远较西药低。 2.临床表现 口腔粘膜：水疱，糜烂，溃疡，假膜 皮肤：红斑，丘疹，水疱，糜烂，痂皮 固定性药疹 其他部位和脏器：中毒性表皮坏死松解症 莱氏综合征 * 药物过敏性口炎 * 接触性口炎 * 3.诊断 病因 激发试验 4.治疗 去除病因 抗过敏：扑尔敏，息斯敏， 氯雷他定，西斯那丁 皮质激素 中药 局部处理：10%葡萄糖酸 钙加维C * 三.血管神经性水肿 局部急性反应型粘膜皮肤水肿 病因:型变态反应 临床表现： 好发于头面部疏松结缔组织 诊断：起病突然迅速，可自消，常复发 鉴别诊断：颌面部蜂窝织炎 治疗：寻找过敏原，并隔离；对症治疗 来去匆匆 * 血管神经性水肿 * 四.多型渗出性红斑 1.病因 2.临床表现特点 多种形态红斑性皮肤损害 虹膜状红斑（靶状红斑） 大疱型红斑 大面积口腔粘膜糜烂：好发于唇部 多见于青少年，起病急骤，分轻重两型 病损广泛常对称分布 * 多形渗出性红斑 * 多形渗出性红斑 * 3.病理特征 4.诊断和鉴别诊断 药疹、白塞病、天疱疮、类天疱疮 * 5.治疗原则 抗过敏 控制继发感染和支持疗法 皮质类激素的使用 中药 * 第四节 口腔粘膜溃疡类疾病 复发性阿弗他溃疡 白塞病 创伤性溃疡 * 一、复发性阿弗他溃疡(RAU) 【病因】复杂，存在明显的个体差异 多种因素综合作用 免疫因素 . 遗传因素 坏境因素 . 其它 * 【临床表现】 “黄、红、凹、痛”的临床特征（即病损面 覆盖黄色假膜，周边有充血红晕带，中央 凹陷，灼痛明显） 长短不一的“发作期（前驱期-溃疡期）-愈 合期-间歇期”周期规律，并且有不治而愈 的向限性 临床主要表现为三种类型：轻型口疮、重 型口疮及口炎型口疮。 * 1.轻型口疮 又称轻型复发性阿弗他溃疡， 约占RAU患者的80%，患者初发时多数 为此型。 溃疡好发于唇、舌、颊、软腭等无角化 或角化较差的黏膜。 圆形或椭圆形，直径 2年 ） 后天梅毒 3周 38周 34周 12年 1/3患者 治愈 传染性强 * 与后天二期梅毒损害相似早期先天梅毒 （2岁以内发病 ） 晚期先天梅毒 （2岁以后发病 ） 先天梅毒 与后天三期梅毒损害相似 特征性损害：哈钦森牙（桑 椹牙） * 诊断 1.病史：不洁性接触史 配偶、性伴患梅毒史 梅毒皮损史和治疗史 2.体检：粘膜、皮肤 * 3. 实验室检查 （1）梅毒螺旋体检查：早期梅毒（快速， 可靠） （2）梅毒血清学检查 1）免疫学基础 IgM、IgG、反应素 2）临床常用检查方法 RPRTPHA * 治疗 1.原则：早诊断，早治疗，药量足 有规则、勤随访 2.常用药：青霉素（首选） 普鲁卡因青霉素G 80万U/支 肌注，1#/qd，连续1015天 苄星青霉素 240万U/支 肌注， 1#/qw，共23次 NEXT * 强力霉素，红霉素 3.疾病控制及随访 第一年每3个月复查一次，以后每年复查一次， 连续23年。 预防 消除传染源，切断传播途径 * 圆形溃疡，界清 ，无痛，基底平 坦，有软骨样硬 结。 唇硬下疳 * 唇下疳 * 唇下疳 * 灰白色光亮斑 块，无痛。 粘膜斑 * 粘膜斑 * 粘膜斑 * 舌乳头萎缩， 伴沟纹，并发 舌背白斑 三期梅毒舌炎 * 切缘呈半月形，切缘长度小于颈缘 哈钦森牙 * 艾 滋 病 是由人类免疫缺陷病毒（HIV）感染所引起的 一组以严重细胞免疫功能缺陷为特征 并导致各种条件性感染或肿瘤的疾病 传播途径： 性接触、血液和母婴传播 一般生活接触和蚊虫叮咬不造成传染 灭活HIV： 加热煮沸、0.2%次氯酸钠、0.2%戊二醛 50乙醇均可在 10分钟内灭活HIV 侵犯组织： HIV主要侵犯、破坏淋巴细胞