入院患者病情风险评估表_第1页
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XX医院入院患者病情风险评估表科室姓名：初步诊断：姓别：年龄：住院号：收治医师：基本情况：入院方式：口步行 口扶入 口轮椅 背入 口平车 口其它过敏药物或食物：口无 口有：手术外伤史：口无 口有：意识状态：口清楚 口嗜睡 口烦躁口昏迷其它自主能力：口正常 全瘫 口截瘫口偏瘫其它心理情况：患者情绪是否稳定，抑郁或焦虑：口是 口否是否需要输血：口是 口否进 步诊治后再定入院诊断是否明确：口是 否 进一步诊治后再定 是否需要全科讨论：口是 否 进一步诊治后再定 是否需要院内会诊：口是否进一步诊治后再定是否需要转科：是否需要转院：口是 口否进 步诊治后再定口是 口否进步诊治后再定社会保障情况：口城镇职工医保城乡居民医保精准扶贫 口离休 口低保 口工伤口商业医疗保险 口自费其它风险因素：心脑血管系统：呼吸系统：消化系统：神经系统：其他：口无 口有：口无 口有：口无 口有：口无 口有：口无 口有：患者或家属对病情了解和理解程度：了解 部分了解、理解 不理解、理解患者是否存在沟通障碍：口是 否是否属于15天内再入院：口是 否，原因是否属于再次手术： 口是 否，原因病情评估等级：口病危病重口疑难一般护理等级：口一级护理 二级护理 三级护理患者或家属签名：日期： 年 月 日评估医师签名：日期： 年 月 日 注：1.普通患者病情评估应在入院48小时内完成，危急病重患者应在1

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