慢性肾衰竭病人的护理课件_4

慢性肾衰竭病人 的护理 肾内科 张红梅 1 一、概 述 慢性肾衰竭chronic renal failure CRF 各种原因致肾脏慢性进行性损害，使其不 能维持基本功能，临床以代谢产物和毒素 潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱及某些内 分泌功能异常等表现为特征的一组综合征 。 为各种原发和继发性肾脏疾病持续进展的 共同转归，终末期称为尿毒症。 2 一、概 述 慢性肾衰竭分期 肾功能不全代偿期： 又称肾储备功能减退期。 Ccr 178umol / L； BUN 9mmol / L；出现临床症状。 肾功能进一步下降，出现消化道症状和贫血。 4 一、概 述 慢性肾衰竭分期 肾功能衰竭期： Ccr 445umol / L； BUN 20mmol / L；症状明显。 肾功能极度下降，出现各系统症状。 Ccr 3550 9 178 （氮质血症期） 肾功能衰竭期 20 445 尿毒症晚期/终末期 30 707 6 二、病因与发病机制 病因 原发性肾脏疾病： 慢性肾炎和肾盂肾炎、IgA肾病等 继发性肾脏疾病： 糖尿病肾病、高血压肾病、SLE性肾病。 梗阻性肾脏疾病： 尿路结石、前列腺肥大等。 7 二、病因与发病机制 特别提示 我国常见病因顺序： 肾小球肾炎、糖尿病肾病、 高血压肾病、多囊肾、梗 阻性肾病。 国外常见病因顺序： 糖尿病肾病、高血压肾病、 肾小球肾炎、多囊肾。 8 二、病因与发病机制 发病机制 健存肾单位学说； 矫枉失衡学说； 肾小球高压和代偿性肥大学说； 肾小管高代谢学说； 血压增高和脂质代谢紊乱学说。 9 三、临床表现 消化系统 系尿素等代谢产物对胃肠道粘膜刺激引起。 首发症状为食欲不振、恶心、呕吐，后期 口中有氨味，常有口腔粘膜溃疡、十二指 肠炎、消化道出血。 最早出现和最突出的症状 10 三、临床表现 血液系统 EPO减少、铁摄入不 足、 贫血（必有症状）失血、毒素抑制RBC 生 成、叶酸蛋白质缺乏 。 出血倾向：血小板减少和聚集能力下降 。 感染：WBC趋化、吞噬和杀菌能力减弱 。 11 三、临床表现 心血管系统 高血压： 钠水潴留（容量依赖性）；肾素活性增 加（肾素依赖性）；肾分泌降压物质减 少；外周阻力增高。 可致左心扩大、心力衰竭、动脉硬化并 加重肾损害。 12 三、临床表现 心血管系统 心力衰竭： 钠水潴留和高血压致心脏负荷增加；贫 血、酸中毒、缺氧致心肌损害。 CRF常见死亡原因之一。 13 三、临床表现 心血管系统 尿毒症性心包炎： 尿毒症毒素潴留、血小板功能减退、细 菌和病毒感染等因素所致。 干性心包炎、心包积液、心包填塞。 心包积液多为血性，Cap破裂所致。 14 三、临床表现 心血管系统 动脉粥样硬化： 高脂血症和高血压所致，尤多见于原发病为 糖尿病和高血压的患者。 CRF主要死亡原因之一。 15 三、临床表现 神经肌肉系统 早、中、晚期表现。 “尿毒症不安腿”（周围神经异常） 下肢灼热感、蚁走感、活动后减轻致不断活 动下肢。 尿毒症脑病（中枢神经系统异常） 淡漠、注意力不集中、焦虑幻觉、癫痫发作 。 16 三、临床表现 呼吸系统 酸中毒大呼吸。 尿毒症性支气管炎、尿毒症肺、胸膜炎等。 尿毒症肺： 胸片见肺门两侧对称性蝴蝶状阴影。 与肺水肿、低蛋白血症、间质性肺炎、心力 衰竭等有关。 17 三、临床表现 皮肤 顽固性皮肤瘙痒： 与尿毒症毒素、钙盐沉积于皮肤及神经末 梢炎有关。 尿素霜： 尿素在皮肤表面沉积形成结晶所致。 18 三、临床表现 肾性骨营养不良症 纤维性骨炎、尿毒症骨软化症、骨质疏 松症 和骨硬化症。 活性维生素D3不足、继发性甲状旁腺功 能亢 进所致。 少有症状，骨活检可作出早期诊断。 19 三、临床表现 水电解质和酸碱平衡紊乱 脱水与水肿；低Na与高Na +血症；低 K与高K血症；低Ca和高Ca血 症；高磷、高镁、高铝；代谢性酸中毒。 20 三、临床表现 其他表现 尿毒症性假糖尿病：外周组织对RI应答受损 。 高尿酸血症：肾脏清除率下降所致。 脂代谢异常：尿毒症毒素和RI代谢异常有关 。 21 四、辅助检查 尿液 尿；不同程度蛋白尿；尿RBC、WBC阳性 ； 颗粒和蜡样管型（有助于诊断）。 血液 Hb80gL，红细胞减少；血小板功能 障碍；血沉加快。 22 四、辅助检查 肾功能 Ccr降低，Scr和BUN升高。 血Ca 2mmolL；血磷17mmolL。 B超 双肾缩小 23 治疗原则 治疗基础疾病和加重肾衰竭的因素 延缓肾衰竭的进展：合理饮食方案和 营养疗法。 对症治疗 肾替代治疗 24 六、治疗要点 治疗基础疾病和避免加重因素 q早期预防、及时诊断和治疗基础疾病 SLE、梗阻性肾病、高钙血症 q避免和消除危险因素； 血容量 感染 尿路梗阻 心衰和严重心律失常 肾毒性药物 高血压、高血脂 25 CRFCRF的三级预防的三级预防 一级预防一级预防 积极预防，防止积极预防，防止CRFCRF发生发生 二级预防二级预防 延缓早中期延缓早中期CRFCRF发展发展 三级预防三级预防 防治尿毒症并发症，提高存活率防治尿毒症并发症，提高存活率 26 六、治疗要点 饮食治疗 足够热量和脂肪、优质低蛋白饮食加必 须氨 基酸。 低蛋白饮食可减轻症状和延缓肾功能恶化 27 六、治疗要点 对症治疗 水电解质和酸碱平衡失调： 维持钙磷平衡： 口服活性维生素D3、碳酸钙或葡萄糖酸钙。 维持水钠平衡： 水肿：限盐、限水。 脱水：补液（前一日尿量加400700ml） 。 28 六、治疗要点 对症治疗 水电解质和酸碱平衡失调： 维持钾平衡： 低钾：口服K盐或含K食物。 高钾：限制K盐摄入、葡萄糖酸钙20ml或 NaHCO3100ml静推、RI静点、透析 。 纠正代谢性酸中毒：口服或静注NaHCO3。 29 六、治疗要点 对症治疗 心血管系统： 高脂血症 低脂饮食，药物治疗。 高血压 限盐限水、利尿剂、 ACEI、CCB、受体阻 滞剂、透析。 30 六、治疗要点 对症治疗 心血管系统： 透析 心包穿刺 切开引流 限盐限水 利尿剂、 血管扩张剂 洋地黄 透 析 尿毒症性心包炎 心力衰竭 31 六、治疗要点 对症治疗 血液系统： 贫血：重组人类促红细胞生成素。 对症治疗 肾性骨病：活性vitD3、甲状旁腺次全切除 。 对症治疗 消化系统：吗丁啉、西沙比利、西咪替丁 。 32 肾替代治疗 q透析治疗 血液透析 腹膜透析 q肾移植 33 血液透析 P S Access Return Effluent Dialysate H F + 34 血液透析血液透析 有专业医护人员帮助完成 可以随时得到紧急救护，使病人具有安全感 无需在家储备治疗物品 通常每周只需治疗3次 经常可以和其它血透病人进行交流 优点 35 血液透析血液透析 缺点 通常需要每周3次往返医院 必需按照透析中心的要求和安排决定透析时间 需要依赖机器，不方便出行 每次透析都需要穿刺2次 需要手术造瘘 36 什么是腹膜透析？什么是腹膜透析？ 腹膜透析与血液透析一样可以净化血液，不 同的是它不需要使用透析机和透析器。它是利 用腹部内部的一个空腔腹腔来进行透析治疗 。 37 CRFCRF的治疗现状的治疗现状 主要进步 非透析治疗进展：CRF病程延缓，生活质量改善 替代治疗的普及：5年存活率85 全世界透析病例100万(国内约12万) 肾移植病例40余万首例1956年(国内 约2.5万) 主要问题 早期防治率低，对非透析治疗重视不够 替代治疗费用昂贵，发展中国家尚不普及 透析的非生理性 38 七、护理诊断 营养失调 低于机体需要量：与消化道功能紊乱有关。 体液过多 与肾小球滤过功能降低致钠水潴留有关。 活动无耐力 与营养失调和心功能减退有关。 有感染的危险 与WBC功能降低和透析有关。 39 八、护理措施 营养失调 低于机体需要量： 饮食原则：优质低蛋白和充足的热量。 饮食指导：合理饮食计划，改善病人食欲 观察营养状况：血清白蛋白、电解质、血红 蛋白。 40 、 营养失调 (1)肾功能衰竭代偿期:蛋白质为 1g/(kg.d)， 氮质血症期及肾衰竭期： 蛋白质为0.50.6g/(kg.d)， 尿毒症期: 蛋白质为0.30.4g、(kg.d)，应尽量少 摄入植物蛋白，因其含非必需氨基酸多， 故指导病人勿食用花生、豆类及其制品。 另外，每日需供给病人充足的热量， 以减少体内蛋白质的消耗，每日每公斤体 重宜供应125.5k(30kcalkg)的热量，也 应注意供给富含维生素C、B族维生素和叶 酸的食物。 41 (2)定期监测反映病人营养状况的指标 ，如血清蛋白水平、血红蛋白、电解质 的变化，如血钾、钠、钙、磷。 密切观察并及时报告高钾血症的征象。 病人有高钾血症和少尿时，应限制含钾 量高的食物的摄入，如白菜、萝卜、梨 、桃、葡萄、西瓜等；出现低血钙时可 以摄入含钙高的食物，同时遵医嘱使用 活性维生素D 及钙剂等。 营养失调 42 八、护理措施 体液过多 观察病情： 水肿部位、范围、程度；体重、生命体征。 采用减轻水肿的方法： 限盐限水、控制入量、遵医嘱应用利尿剂 和血管扩张剂并观