儿童慢性咳嗽之感染后咳嗽重点课件

常州市第一人民医院 王永清 咳嗽是常见呼吸道症状，社区人群咳嗽流行率可高达12%，因 咳嗽而就诊呼吸专科门诊占80%以上。来自欧美、亚洲逾10万 例成人慢咳的临床表型高度相似。 Munyard等监测发现，一名平均10岁的儿童，一天约有10-34次 咳嗽，多在白天；遇呼吸道感染时咳嗽增多 儿童咳嗽主要与呼吸道病毒感染有关， 7080%的儿童通常2周 左右自行缓解。6-12岁儿童慢咳发生率5-10% 基于社区父母完成的问卷，儿童孤立性咳嗽发生率12.8-15.5% ，夜咳可达4.9-28.1% Hay AD, Fam Pract, 2003;20:696-705 Munyard P, Arch Dis Child, 1996;74:531-4 Shahn F, Lancet, 1996;384:699-700 Ford AC, et al. Thorax, 2006;61:975-9 Morice AH, et al. Eur Respir J, 2014;44:1149-55 气道咳嗽感受器分布在气管分支附近粘膜 咳嗽感受器的感觉神经纤维位于咽喉至终 末支气管的纤毛之间 主要集中于喉、气管隆突、大气管分叉及 支气管等处 呼吸性细支气管和肺泡无咳嗽感受器 鼻、鼻窦、耳鼓膜、胸膜、胃、心包、膈 肌等处亦分布有咳嗽感受器 Chung KF, Lancet, 2008;371:1364-74 咳嗽中枢 传入神经纤维在脊髓整合，并传 入位于延髓的咳嗽中枢 肌肉效应器 （咽肌、呼气肌、横隔、支气管平滑肌） 传出神经 *横隔343(23):1715-1721 Chung KF, Pharmacology and Therapeutics of Cough, Springer, 2009:10 指咳嗽症状持续4周以上,经常规治疗效果不佳,且病 因不明(相对) l咳嗽是唯一/主要症状 l干咳为主,多无痰,或有粘液痰，少见脓痰 l无其他慢性呼吸道病史 l胸片正常/仅肺纹理增加 l近期无ACEI应用史 急性呼吸道感染病程大多持续10-25天 儿童呼吸道和神经系统要经历一系列解剖及生理的成熟过程，这 一过程对咳嗽反射有影响 儿童免疫系统经历发育和记忆的过程，所以感染是学龄前儿童咳 嗽的压倒性病因 儿童更易受环境因素的影响 一项多中心研究提示：18%的慢咳儿童存在严重基础气道疾病（ 支扩、CF、吸入性肺疾病） 所以，在儿童，延迟咳嗽诊断和治疗可能会带来伤害，如 PBB及气道异物，在湿咳时，定为4周更为合理； 若按4周的定义，也仅20%的慢咳患儿的咳嗽可自行缓解 ； 过度强调“wait 89:s19-s24 Chang AB, et al. Chest J, 2012;142:943-50 Slide 12 急性咳嗽： 感冒 过敏性鼻炎 亚急性咳嗽： 感染后* 细菌性鼻窦炎、哮喘等 慢性咳嗽: UCAS(PNDS) 哮喘 NAEB GERD Melvin R, et al, “Overview of common causes of chronic cough”, Chest, 06;129(S1): 59-62 与气道炎症相关 咳嗽持续时间与发病机制 正常咳嗽 (期望性咳嗽，expected cough) 病因明确，病程中咳嗽必然出现，无须特别检查者 特异性咳嗽 (specific cough) 有可确定的病因（单/多），通常有呼吸受损(respiratory impairment)的指征，去除病因后咳嗽可缓解/消失 非特异性咳嗽 (non-specific cough) 主要表现为孤立性干咳、无呼吸受损指征、患儿其他方面良好 ，且辅助检查（至少已行肺量计检查，如可能胸部X线片）正常 非特异性咳嗽 Chang AB, Causes, assessment and measurements in children. In: Chung FK, Cough: causes, mechanisms and therapy. London, Blackwell Science, 2003:57-73 正常或期望性咳嗽 继发于急性呼吸道感染， 气道高反应，高分泌等 特异性咳嗽 继发于明确病因 通常是不明原因的 孤立性干咳 呼吸系统 上呼吸道 扁桃体、增殖体肥大/感染 气管/支气管/肺间质/肺泡 感染后（病毒、细菌、支原体、 衣原体、真菌） 异物、肿瘤、囊肿 先天性异常（喉气管支气管软化、 狭窄、纤毛运动障碍 ） 过敏性/变态反应性炎症 特发性 耳鼻喉 慢性咽、喉炎，鼻炎、鼻窦炎 其他系统 消化系统 GER、贲门弛缓、膈疝、 食道吞咽功能障碍、 气管食管瘘 心血管系统 心脏病、血管异常（主动脉弓 ） 纵隔肿物（胸腺肥大） 自身免疫性疾病 结缔组织疾病 心理源性/习惯 儿童抽动症 其他：药物？耳源性咳嗽？ Marchant JM. et al. Chest 2006;129:1132-1141 儿童慢性咳嗽病因分布 自然缓解 哮喘,GER,UACS 迁延性细菌性支气管炎 支 扩 108例, 咳嗽3周 平均年龄2.6岁 湿咳:96. 89% 咳嗽变异性哮喘（CVA ） 上气道咳嗽综合征（ UACS） 感冒/感染后咳嗽（PIC ） 胃食管返流性咳嗽（ GERC） 非哮喘性嗜酸性粒细胞 性支气管炎（NAEB） 心因性咳嗽 变应性咳嗽（AC） 19个省、直辖市、自治区共29所医院，合格病例4529例 中华儿科杂志，2012，50（2）：83-92. 中华儿科杂志，2012，50（2）：83-92. 中国儿童：多病因的非特异性慢咳 婴儿期 （ 4周 病毒、MP、CP、百日咳杆菌、TB感染 气道上皮坏死、脱落或化生，完整性破坏 一过性/持续性气道炎症/AHR 咳嗽反射敏感性增高* 多见于5岁学龄前儿童 多数儿童PIC特定感染病原体尚未明确 已报道 -呼吸道病毒 RSV、流感、副流感、腺病毒、H1N1 5岁儿童每年有3.85次呼吸道病毒感染 -MP 成人咳嗽时间3周者57% -CP 成人咳嗽时间3周者28% -卡他摩拉菌 -百日咳杆菌 -结核杆菌 赖克方，慢性咳嗽，2008年9月第一版，131页 Braman SS,Chest,2006;129:138s-146s Ryan NM, Respir Med,2012;106:138-44 Grayston JT,Pediatr Infect Dis,1994;13:675-84 冬季密切接触感染，常致咳嗽衍为慢性 2种及以上病原体的共同感染（coinfection)使儿童阵 发性咳嗽时程延长 MP、CP感染后持续咳嗽亦甚常见，年幼儿此类肺 炎后咳嗽21d者分别可达57%、28% Braman SS,Chest,2006;129:138s-146s Ryan NM, Respir Med,2012;106:138-44 Grayston JT,Pediatr Infect Dis,1994;13:675-84 FDA：儿童每年会感冒8-10次，上学的孩子会达12次 儿童感冒48h内合并咳嗽者达83% 一名健康学龄前儿童每年可发生5-7次呼吸道感染，若每 次持续7-9天，则一年约50天在咳嗽 Kelly LF, Pediatr Rev, 2004,25(4):115-23 West JV, Br Med Bull, 2002,61:215-30 一般而言，感冒症状（含咳嗽）一周左右逐渐减轻， 无论服药与否; 50%的儿童1周后仍有咳嗽和/或流涕症状 10-20%儿童流涕及咳嗽症状可持续1-3周，个别可持 续数月 感冒流行季节，PIC发生率可高达25-50% Keley LK, et al. Pediatric Nursing, 2007;33(6):515-24 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，中华结 核和呼吸杂志，2009；32:407-13 RSV导致气管结构和功能的持续性损害 RSV改变神经敏感阈值、咳嗽感受器阈值降低 RSV诱导RSV-IgE形成，ECP增高 RSV诱发咳嗽（哮喘、肺发育不全、气道吸入） 以夜间及清晨咳嗽为主，可伴喘息 多持续3-8周，但对早产儿、3月龄婴儿或伴有基础疾病 的患儿持续时间较长 部分伴特应质患儿，对GCs和LTRA有效 近期有明确的呼吸道感染病史 感冒/感染症状消失后仍持续咳嗽，4周 咳嗽以刺激性干咳为主，或少量白色粘痰 夜间及清晨咳为主，可伴喘息发作 胸片基本正常，或仅双肺纹理增加 肺通气功能正常，或呈一过性气道高反应； 肺部呼吸音粗/正常 既往无慢性呼吸道疾病史 排除CVA、PNDS、GERC 咳嗽通常自限，若咳嗽时间超过8周，须考虑其他诊断 但：早产儿、3m龄婴儿、伴基础疾病患儿咳嗽持续时间长 引起学龄前儿童慢咳的常见病因 以感冒引起者常见 儿童慢咳病因诊断中修正率最高者 McGarvey L, Pulm Pharm Therap, 2009;22:59-64 治疗 抗感染？支气管扩张剂 ?白三烯受体拮抗剂 ? M-受体阻 滞剂 ? 糖皮质激素 雾化吸入BUD混悬液 起始治疗：0.51 mg/次，2次/d，控制症状 继续治疗：0.5 mg/次，1次/d 48 周 减量治疗：0.5 mg/次，1次/2d 申昆玲，等. 临床儿科杂志.2011;29(1):86-91. Pratter MR,et al. Chest，2006，129（1 Supple）:72S-74S Kopriva F,et al. J Asthma,2004,41(7):715-720 发病率较高的儿童慢咳 可诱发AHR 引起气道感染性炎症和变应性炎症 MP所致下呼吸道感染咳嗽主要为慢咳（若无有效治疗可持 续数月)、干咳，继而伴稠厚痰 当MP感染位于气管、支气管、细支气管时，为连续、 不可控性干咳，令患儿在午夜咳醒，并难以再次入睡 血清学阳性者22.11%无咳嗽、阴性者13.68%无咳嗽 血清学阳性者咳嗽可持续120d，阴性者45d 25%病例合并肺外并发症，胸膜渗出比例18% Vervoloet LA, J Pediatr(Rio J), 2010;86:480-7 Wang K,Pediatr Infect Dis, 2011;30:1047-51 MP感染持续性咳嗽平均天数（39天，95%CI 24-54）明 显短于百日咳者（118天，95%CI 82-154），但长于病毒 感染所致者 Wang K,Pediatr Infect Dis, 2011;30:1047-51 Chen CJ, J Clin Med Assoc,2008;71:3739 414岁30例MP感染，男女、年龄间ECP水平无差别 1985年，Katahira报道表现为哮喘样症状的 MP感染的孩子44%合并血EOS升高，这些 孩子咳嗽持续时间长，干咳或有痰； ECP对人呼吸道上皮细胞具有毒性作用，并 刺激人肥大细胞的组胺释放，并促进气道高 反应的发生 郭红，小儿支原体肺炎白三烯水平及肺功能的变化，2003年吉林大学硕士论文 57/148例慢咳、反复呼吸道感染、AR、和/或肺部X线炎性改变者MP抗体阳性 ；酶联分析30/57例证实。即20.3%的上述患儿合并MP感染 支原体肺炎治疗原则 抗感染 雾化吸入糖皮质激素：减轻气道炎症反应 降低气道高反应性 促进纤毛上皮细胞功能恢复 有助于清除肺炎支原体 雾化吸入BUD混悬液治疗支原体肺炎用法 急性期：1 mg /次，+ 2RA 或/和M受体阻滞剂，2次/d ，13周 （咳嗽、喘息，X-线：渗出、肺不张） 恢复期：0.5 mg/次，2次/d，或 1 mg/次，1次/d，13月 （气道高反应， X-线：吸收缓慢） 申昆玲，等. 临床儿科杂志.2011;29(1):86-91. 一组由其他病原导致临床上与百日咳难以区分的症 候群 最常见病原 Adv MP RSV CMV 不甚清楚，推测与下列均相关 -广泛上和/或下气道炎症 -上和/或下气道上皮、粘膜完整性广泛破坏 -气道高反应：对枸橼酸咳嗽敏感性增高 -咳嗽敏感性增高：尤其是神经源性炎症 -若PIC源于下气道，通常与粘液过度分泌的积累，和/或一过性 AHR、咳嗽受体敏感性升高有关 -咽喉部功能障碍，即胸腔外气道高反应（Extrothoraciac airway hyperresponsiveness), 或有称为暂时性病毒感染后声 带功能障碍 赖克方，慢性咳嗽，2008年9月第一版，131-132页. Laitinen LA. ARRD,1991;143:358-67 Oconnell F, Respir Med, 1996;90:279. 气道的广泛炎症及上下呼吸道的上皮连接破坏有关 曹照龙，中国临床医生杂志，2007,35:13-14 广泛性上皮细胞损伤 细胞因子的释放 变应性炎症 多种炎症细胞的浸润活化 刘玉，唐雪春浙江中西医结合杂志，2009，19(4)：262 流感病毒、副流感病 毒及Adv可引起呼吸 道上皮细胞广泛脱落 上皮下神经末梢暴 露神经肽释放增加 咳嗽感受器敏感性 气道高反应性：对枸橼酸咳嗽敏感性增高 气道高反应 多种炎症 介质释放 炎症细胞 募集活化 血浆 渗透 上皮细胞 脱落 神经-受体失衡机制 Trevisani, M.et al. THORAX 2004 ,9 (59 ) 病毒 感染 肾上腺素能神 经受体功能降低 M胆碱能神经受体 数量及功能上升 气道 高反应 机制 各类炎性介质直接/间接刺激咳嗽感受器 神经源性炎症致咳嗽感受器敏感化，导致咳嗽阈值降低 -赖克方，慢性咳嗽，2008年9月第1版，131-132 PIC UACS 哮喘 GERD Braman SS,Chest,2006;129:138s-146s 儿童PIC诱导痰中EOS含量显著低于未治以ICS的变应性哮 喘者(median 0.5% vs 14.5%, P .0001) PIC患儿外周血EOS、ECP、鼻EOS百分数亦显著低于未 治以ICS的变应性哮喘者 PIC儿童乙酰甲胆碱激发试验结果 -6/11例有轻中度的气道高反应 -5/11例无 . Zimmerman B, J Allergy Clin Immunol. 2000 ;105(3):495-9 PIC 12例，哮喘未治疗组及治疗组均11例 Zimmerman B, J Allergy Clin Immunol,2000;105:4959 为临床排他性诊断 详尽的医疗史及体检有助于提供诊断线索 咳嗽通常为自限性 若疑及MP感染 学龄儿、晚夏和秋季、急性期及恢复期血清学检查可助诊 儿童在急性呼吸道感染后咳嗽8周，应考虑其他 诊断(C) Braman SS,Chest,2006;129:138s-146s 每日湿咳 肺部听诊异常（喘鸣 、罗音） 慢性呼吸困难 费力呼吸 咯血 咳嗽6月 反复肺炎 心脏异常（含杂音） 免疫缺陷 生长障碍 杵状指 吞咽问题 Chang AB, Cough,2005;1:7 Irwin RS,Chest,2006;129(suppl 1):1s 先天畸形 -肺隔离症 -囊性腺瘤样畸形 -支气管软化 -支气管源性囊肿 免疫缺陷 -免疫球蛋白缺陷 -中性粒细胞杀伤力缺陷 特殊感染 -百日咳 -HIV -结核杆菌 -麻疹 纤毛障碍（PCD) 异物吸入 未知病因（土著居民） 不能认为是自限性上呼吸道感染的表现 CRADLE（婴儿摇床） -C：囊性纤维化病 -R：呼吸道感染（特别是肺炎、百日咳） -A：吸入（咽下功能不全、胃食管返流、气管食管瘘） -D：纤毛运动障碍 -L：肺、血管或气道畸形 -E: 水肿（心衰、肺淋巴管扩张） Irwin RS, Chest, 129:1s23s 本病为为自限性 没有证据表明细菌在PIC中的作用 小样本研究表明，异丙托溴铵可缓解PIC部分病例 若吸入异丙无效，可考虑ICS（E/B)，如BIS 1mg/次，视病情定使用 频次，2-3w。 若PIC症状严重，除外其他常见病因（UACS、哮喘、GERD）后可短 期服用强的松，23周减停（C) 口服LTRA，多数患儿在服药2-3天内症状缓解，疗程3周左右 没有中枢性镇咳药对PIC的作用，成人若其他措施失败，可考虑可待 因、氢溴酸右美沙芬等（E/B) Braman SS,Chest,2006;129:138s-146s PIC 抗生素适用范围 细菌性鼻窦炎 百日咳感染的早期 CP、MP的经验疗程内 直接镇咳的药物 AAP：可待因禁用于任何类型的咳嗽【A】 WHO：异丙嗪禁用于2岁儿童，禁止作为止咳药物【A】（因可致烦躁、 幻觉、肌张力异常，甚至呼吸暂停、婴儿猝死） AAP: 强调儿童应用右美沙芬可能有害 英国： OTC咳嗽和感冒药物不应用与6岁儿童（2009） 英国、加拿大：不推荐福尔可定用于6岁学龄前儿童 间接镇咳的药物 具抗炎作用的间接抑制咳嗽反射的药物（GCs, LTRA） 非药物治疗 源于急性病毒性气道感染的咳嗽可自限，可给予增加液体/湿度治疗 蓼科植物蜂蜜可缓解