含碘对比剂在心血管疾病中临床课件

含碘对比剂在心血管疾病中临床应用 的专家共识 随着血管造影和PCI技术的发展，含碘对比 剂的使用越来越广，其安全使用和合理选择 也日益受到关注。 鉴于此，由临床多学科组成的专家组通过 系统性回顾，并结合临床实践经验，共同制 定了此共识，以指导对比剂的规范使用。 03/27 共识分为五个部分： 1. 对比剂分类； 2. 对比剂肾病； 3. 对比剂的使用原则； 4. 对比剂肾病的预防和治疗措施； 5. 特殊人群对比剂的使用策略。 04/27 一、对比剂分类 高渗对比剂的渗透压高达血浆渗透压的5-7倍，次高渗(低渗)对比剂 实际上为目前常用的相对高渗对比剂，其渗透压明显低于高渗对比剂， 但高于血浆渗透压两倍，等渗对比剂其渗透压与血浆渗透压相等。05/27 二、对比剂肾病（CIN） (一)、对比剂肾病（CIN）的定义： 使用对比剂后3天内，肌酐绝对值升高44.2 umol/l（0.5mg/dL），或较基础值升高25% ，并排除其他原因的肾脏损害。 近年主张采用对比剂致急性肾损伤（ contrast-induced acute kidney injury,CI-AKI ）概念代替CIN。 06/27 (二) 、对比剂肾病的危险因素 注：eGFR：肾小球滤过率估测值(eGFR60 mlmin-11.73 m- 2相当于血肌酐115umol/l(男)或88.4umol/l (女) 07/27 08/27 (三) 、发病机制 多因素参与，尚未完全阐明发病机制。 核心机制（肾脏因素）： 肾脏基础疾病、肾动脉低灌注、对比剂对 肾髓质的损伤。 产生药物不良反应的主要原因(对比剂因素) ： 对比剂的渗透压、粘度、对比剂分子对肾 小管细胞的毒性。 09/27 1.肾脏因素 肾功能不全:是心导管介入后发生CNI的独立危 险因素。 肾脏血流动力学变化：渗透压高于血液的对比 剂先引起肾血管一过性舒张，然后很快发生强烈收 缩，导致肾脏缺血、缺氧。 渗透性利尿：使血容量减少。 血管收缩因子和舒张因子比例失调。 2.对比剂因素 渗透作用：对比剂在肾小管内使肾小管内压升高 ，肾小球滤过压、滤过率降低。 粘度效应：粘度过高造成肾小管梗阻、增加血液 粘度。 10/27 AKI预后 n大多数行PCI的患者应用对比剂后Scr值增高 为一过性，即应用对比剂后的2448 h内Scr 值增高，3 d达峰值； n7-10d回落到或接近基线水平；其转归与患 者肾功能减退及全身状况有关，肾功能严重 障碍者可造成不可逆性结果； n发生CI-AKI的患者PCI后并发症发生率更高 ，且增加晚期心血管事件、死亡及透析的风 险。 三、对比剂使用原则 (一)绝对禁忌症 1、对含碘对比剂过敏 2、未控制的甲亢患者 (二)签署知情同意书 告知患者的适应症、禁忌症、可能发生的 不良反应和注意事项。 11/27 (三)限制对比剂最大使用剂量 研究证实，CIN的发生与对比剂用量相关， 因此应尽量减少对比剂用量。 肾功能正常：对比剂使用量为4-6ml/kg， 总量不超过300-400ml，并充分水化。 肾功能异常： 1.对比剂使用量=5ml体重(kg)/Cr(mg/dl) 2.对比剂使用量不超过eGFR毫升数的2倍。 注：1mg/dl=88.4umol/l 12/27 (四)对比剂选择 选用等渗或次高渗对比剂（未做明确推荐） 有研究表明，等渗对比剂CIN的发生风险低于次 高渗对比剂(碘克沙醇与碘普罗胺对比)。 (五)不良反应处理 1.预防：(1)使用非离子型碘对比剂。 (2)注射对比 剂后留观30min。 2.处理：不良反应轻微对症处理，若出现气管痉 挛、喉头水肿、过敏性休克等情况时，予以相应处 理。 13/27 四、CIN的预防和治疗措施 1.评估基础肾功能 血肌酐：当eGFR或肌酐清除率下降一半后，血肌 酐才升高，因此，血肌酐敏感性不高，特异性高。 eGFR：适合中国人群的改良MDRD公式： eGFR(mlmin-11.73 m-2)=175Scr(mg/dl)-1.234年龄龄 - 0.179(0.79女性) 2007年美国国家肾脏肾脏 病基金会公布的CIN诊诊断标标准 ，均采用血肌酐进酐进 行诊诊断。 在紧紧急情况下，如果使用含碘对对比剂剂行PCI术获术获 益 大于风险风险 ，可在未评评估肾肾功能的情况下实实施PCI操作 。 14/27 2.术前危险分层 根据基础肾功能、病史、药物使用情况进 行危险分层。 3.水化 研究证实：水化是降低CIN发生风险的关键 措施。 机制：增加肾血流量； 减少肾血管收缩； 减少对比剂在肾脏的停留时间，减少管 型形成。 15/27 推荐水化方法： 造影前3-12小时至造影后6-24小时，持续静 脉滴注生理盐水(1-1.5ml/kgh)，保持尿量75- 125ml/h。 但对心功能不全的患者要注意控制补液速 度。 目前提倡静脉应用等渗盐水的水化治疗，尚无充 分证据表明口服补液与静脉持续输注生理盐水的效 果相当。 16/27 4.控制对比剂用量 对于肾功能不全的患者更应限制对比剂用 量。 5.药物治疗 他汀类对预防CIN可能有一定效果。 17/27 五、特殊人群对比剂使用策略 共识定义五类特殊人群： 1.糖尿病 2.肾功能不全 3.ACS 4.心力衰竭 5.老年患者 根据知名的医学研究公司IMS在中国市场所作的 一项对于心内科的最新市场研究项目指出： 90%的冠脉介入人群属于特殊人群。 18/27 1.糖尿病 糖尿病是CIN的独立预测因子；急性血糖升高 是CIN的危险因素； 糖尿病合并肾功能不全较单纯肾功能不全更易 发生CIN； 关于二甲双胍：二甲双胍本身不会导致肾功能 不全，但如使用对比剂引起急性肾损伤，导致二甲 双胍体内蓄积，引起乳酸酸中毒； 建议：使用对比剂前48小时内停用二甲双胍； 充分水化，静滴NS100ml/h至术后24小时，密切监 测肾功能。 19/27 2、肾功能不全 急慢性肾脏疾病及肾功能不全是使用对 比剂后发生死亡的主要原因； eGFR60 mlmin-11.73 m-2(相当于血肌 酐酐115umol/l(男)或88.4umol/l (女)的患者发 生CIN的危险显著增高，且随着eGFR下降， CIN发生率逐渐增加； 实施水化，其量应根据心功能调整； 严格控制对比剂用量，且两次接触对比 剂时间至少大于72小时。 20/27 3、关于ACS患者的处理 AMI时由于疼痛、出汗、呕吐等症状， 常导致体液丢失过多； 部分患者合并有高血压、糖尿病，术前 合并肾功能损害或其他潜在损害，易导致PCI 术后发生急性肾损伤或原有肾功能不全恶化 加重； 术中应控制对比剂用量，注意对肾脏的 保护。 21/27 4、老年冠心病患者 老年：在中国大于60岁，发达国家大于65 岁； 在冠心病介入诊疗，老年患者占43.5%； 老年患者血管特点：冠脉及全身动脉形 态改变严重，冠脉病变多为多支、迂曲、钙 化、闭塞病变，PCI时对比剂需求量相对较多 ； 老年人对对比剂介导毒性作用的代偿能 力降低，心脏储备功能下降，合并心功能不 全几率升高； 22/27 老年人肾功能下降：肾血流量下降、肾 小球滤过率下降、肾脏储备能力下降，故老 年人肾功能下降易发生CIN。 老年人还常合并有多项CIN的危险因素: 如贫血、糖尿病、心力衰竭等。 23/27 关于老年冠心病患者的处理 PCI前评估患者肾功能状态； 手术前后给予有效水化治疗，若患者全身状况 和心功能允许，从术前12小时持续至术后6-24小时静 脉给予生理盐水水化(1-1.5ml/kgh)； 选择等渗对比剂； 尽可能减少对比剂用量，按照推荐最大对比剂 用量=5 ml体重(kg)基础Scr(mg/dl)，最好控制 单次PCI对比剂用量在150 ml以内。 监测肾功能。 24/27 5、关于心功能不全患者的处理 研究证实，冠心病合并心衰患者可通过PCI达 到血运重建，使心功能得到明显改善，但是大剂量 对比剂可能加重心衰。 因此，术前应综合评估，选择预期收益大于风险 作为PCI时机。 根据心功能进行适当水化，包括水化的剂量宜 适度，速度不宜过快，出入量相对平衡。 造影和PCI过程中常规监测生命体征和心电图 ，并适当对