急性心力衰竭药物治疗进展_1课件

急性心力衰竭药物治疗进展 中国医学科学院 北京协和医院 张抒扬 慢性心衰临床进程急性失代偿期 l2005年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）首次颁布了急性心力衰 竭（简称心衰）的防治指南 l2008年、2009年美国心脏协会（American Heart Association，AHA）/美国心脏病学会（ American College of Cardiology，ACC）心衰 指南中也包含了急性心衰的内容 国内情况落后 l缺少流行病学资料，使我们不能准确地了解此病的 发病率和其他基本临床特征; l缺少系统和广泛的临床观察与研究的积累，又使我 们无法评价各种治疗方法的效果; l缺少共识和规范，使我们总体的治疗水平较低，不 能形成适合我国国情的治疗策略。 2010年中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编 辑委员会急性心力衰竭诊断和治疗指南J中华心血管 病杂志，2010，38（3）：198-208 急性心力衰竭 l每年总发病率为2.32.7 l发病率 ：人口老龄化、AMI生存改善， CHF 病人数。 l病因：冠心病（6070、老年）、瓣膜病、 扩心病、心律失常、先心病、心肌炎。 l预后：差 AMI伴严重心衰死亡率高，12月死亡率 30%。 住院AHF病人45%，12个月内再住院一次 。 AHF病因和诱因 1慢性心衰失代偿 (心肌病) 11 非心血管诱因 2a. MI/不稳定心绞痛 伴大范围心肌缺血 a.药物治疗顺应 性差 b.容量负荷过重 b. AMI 机械并发症 c. 右室梗塞 c. 感染：尤其肺炎、败血症 d.严重 脑损伤 3 4 高血压危象 急性心律失常（室速、室 颤、房颤、房扑、室上速 ） e. 大手术后 f. 肾功能减低 g. 哮喘 5 6 7 8 9 10 瓣膜关闭不全 严重主动脉瓣狭窄 急性严重心肌炎 心包填塞 主动脉夹层 围产 期心肌病 12 h. 药物滥用 i. 酗酒 j. 嗜铬细 胞瘤 高心排综合征 a. 败血症 b. 甲状腺危象、 c. 贫血 d. 分流综合征 AHF 诊 断 1.临床症状,既往病史： 2.ECG：心电图可以确定心律，帮助确诊急性心衰的病 因并评估心脏的负荷状态 3.胸片、CT、TEE:评估先前的心肺情况（心脏的 形状和大小）和肺充血，鉴别心力衰竭和肺部感染。 4.实验室检查：BNP、电解质、Cr。 5.UCG：是基本检查方法（C）。 急性心力衰竭的诊断 1.临床评估 l对末梢循环、静脉充盈和体温进行系统的临床评估 l在恶化性心力衰竭中，可从颈总静脉压观察右室充 盈增加。当不能从颈总静脉评估时（如由于颈静脉瓣 ），可观察颈外静脉。 l在急性心衰中解释中心静脉压（CVP）升高要谨慎 ，因为这可能是低右室充盈时反应出的静脉顺应性减 低伴右室顺应性减低。 l 通过肺部听诊可以估算左心室充盈压： 肺野可闻及湿罗音通常表明充盈压升高。胸 片可见肺充血和胸腔积液，从而证实左心室 充盈压增加并对其严重性进行分级。 类建议，C级证据 实 验 室 检 查 动脉血气分析 血氧饱和度、潮气末的CO2 静脉氧饱和度测量（如颈静脉）可用于评估全身的氧 供需平衡 心室释放B型脑钠肽（BNP） BNP是对血管张力和容量负荷升高的反应 ，BNP 小于100pg/ml ，是排除心力衰竭好的阴性指标 如果急性心衰已确诊，则血浆BNP浓度和NT-前 BNP浓度升高将会提示预后 急性心衰病人的实验室检查 血细胞计数 检查 血小板计数 检查 INR 在抗凝或严重的心力衰竭时检查 CRP 检查 D-二聚体 检查 （若CRP升高或病人较长时间住院有假阳性） 尿素和电解质 检查 血糖 检查 CK-MB,cTnT/cTnI 检查 动脉血气分析 在严重的心力衰竭或糖尿病病人时检查 转氨酶 应考虑检查 尿常规 应考虑检查 血浆BNP或NT-前BNP 应考虑检查 AHF 监 护 1.无创： BP 、T、R、HR、电解质、Cr、Glu。 ECG；缺血和心律失常。 动脉血SaO2、CO和前负荷。 2. 介入监护 BP监护。 CVP监护和SvO2 。 漂浮导管。 急性心衰的治疗目标 首要目标 改善症状和稳定血流动力学状态。但 是，血流动力学改善通常是假象，应同时伴 有（呼吸困难和/或乏力）的改善。短期症状 改善应与长期心输出量改善相称。这可以通 过避免或减少心肌损害实现。 治疗疗-目的 临床：症状（气短、乏 力） 体征 体重 尿量 氧合 化验：电解质正常 BUN/Cr BNP 血糖正常 血流动力学： PCWP 18 CO / SV 耐受性：治疗中断率低 副作用发生率低 结果：ICU时间 住院时间 再次住院间隔时 间 死亡率 一般治疗 l抗感染：常见。 l糖尿病：血糖正常能改善DM重症的预后。 l维持SaO2：9598%。使氧气最大限度输送到器官和保证组织氧灌注， 从而预防终末器官功能不全和多器官衰竭。(类建议，C级证据),首先应保 证气道通畅，其次应给予升高的FiO2。如果这些措施不能保证组织氧灌注 则应进行气管插管。(a类建议，C级证据).尽管吸氧是较直接的方法，但 没有证据表明增加氧气浓度可以改善预后。研究已表明高浓度氧可以减少 血流、减少心输出量、升高血压、升高全身血管阻力并有增加死亡率的趋 势 l肾衰竭：二者互为因果，可相互加重、影响。 l无创正压通气：在急性心源性肺水肿时应用CPAP和NIPPV可以显着减少 气管插管和机械通气。(a类建议，A级证据)： l减少肺泡液体渗出， l减少左心回流血。 l减少气管插管和机械通气的使用。 l气管插管和机械通气：逆转AHF引起呼吸肌疲劳。 药 物 治 疗 l吗啡 l低分子肝素 l血管扩张剂 l利尿剂 l正性肌力药 l氨茶硷 l皮质激素 药 物 治 疗-吗啡 l适用：严重AHF早期治疗，尤其伴不能平卧 、呼吸困难患者。 l作用：引起静脉扩张，轻度动脉扩张，减少 回心血量 l镇痛镇静：降低焦虑、烦躁等症状。 l用法：35mg iv。 l不良反应：恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡。 lb类建议，B级证据 急性冠脉综合征伴或不伴心衰都应很好的 抗凝。同样适用于房颤时。 有很少的证据支持在急性心衰时使用普通 肝素或低分子肝素（LMWH)。一个大规模的安慰 剂对照试验表明：在病重或住院患者中包括大量 的心衰患者，皮下注射伊诺肝素40mg,并无临床改 善，但减少静脉血栓形成。 肌酐清除低于30ml/min为使用LMWH的禁 忌症。 药 物 治 疗-抗凝 药 物 治 疗-血管扩张剂 血管扩张剂适应症剂量副作用其他 硝酸甘油 5单硝 AHF BP合适 20200g /min 低血压 头痛 持续使用 耐受 硝酸异山梨酯AHF BP合适 110mg/h低血压 头痛 持续使用 耐受 硝普钠高血压危象 心原性休克合用 正性肌力药 0.35g/kg /min 低血压 氰化物中毒 药物敏感性低 BNP 奈西力肽 急性失代偿心衰2g/kg 0.0150.03 g/kg /min 低血压 ANP 心钠肽 急性失代偿心衰0.10.2 g/kg /min 低血压 Nesiritide-重组人脑钠素（ rhBNP） l32个氨基酸、多肽类激素。 l心衰时，内源性 BNP, 是左心衰的一个敏 感和特异的指标。 l通过扩张外周动、静脉血管， l拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性， l利尿，排钠， lPCWP、PAP、RAP、SVR；CI。 l正性肌力药 临床指征 有外周低灌注的表现（低血压，肾功减 退）伴或不伴充血或肺水肿（在利尿剂和血管扩张剂剂 量合理时无效）的病人，可以应用正性肌力药。 a类建议，C级证据 由于正性肌力药可以增加心肌需氧量和钙负荷 ，故有潜在的危害性，应谨慎使用。 l多巴胺 小剂量多巴胺（2g/kg/min,i.v.） 作用于肾上腺素受体，可增加外周血管阻力， 尽管可用于低血压病人，但它对急性心衰病人有害，因为 它能增加左室后负荷、肺动脉压和肺阻力。 l临床应用 在急性心衰伴低血压时，多巴胺作为正性肌 力药使用（2g/kg/min,i.v.）。 在失代偿性心衰伴低血压和少尿时，使用小 剂量多巴胺（2-3g/kg/min）持续滴注，以改善肾 血流和尿量。 但是，如果对治疗无反应，应停止使用多巴 胺。 b类建议，C级证据 l多巴酚丁胺 目前应用于外周低灌注时（如低血压 或肾功减低），伴或不伴对靶剂量利尿剂和 血管扩张剂治疗无效的充血或肺水肿。 a类建议，C级证据 l在心源性休克中使用血管升压药 当联和应用正性肌力药和输液，尽管已 改善了心输出量，但仍不能保持足够的动脉和血 管灌注，则应使用血管升压药。 1.Eponephrine 2.Norepinephrine 左西孟旦 lLevosimendan-钙离子增敏剂 l作用机制： 钙离子增敏作用（为主） 磷酸二酯酶抑制作用 血管扩张作用。 l起效快，作用持久，耐受性好，不良反应较少 。 l能改善心衰患者的血流动力学、改善症状，而 且可以延长患者生存时间。 l钙离子拮抗剂 急性心衰的治疗中并不建议应用钙离子拮抗剂。地而硫卓 、维拉帕米和二氢吡啶类应禁用。 l血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂 在急性心衰病人的早期稳定作用中并不应用（ACE）抑制 剂。 b类建议，C级证据 关于病人的选择和开始使用ACE抑制剂的时间尚有争论。 ACE抑制剂的血流动力学作用 减少A的形成，增加缓激肽的 水平，缓激肽可依次降低总的外周血管阻力和促进尿钠的排泄。 选择高危病人的试验发现ACE抑制剂可以导致死亡率较大程 度地相对的和绝对的减少。 i)K%zjQ8genO$Z1fgRhSs-(96ixNh%-2Ogo&h1%FO6Gw%3w#0x6yO!R3*)Dt+p)H&8zYVV27L4X4T5Kj1AlT4uNQ!8GcK9&rO7G!HwttSVOVvdFx+dfLTFE$NRcrquP8BYMWprmuOwl0ZD(x$mrhlgFR7Kza0pGz!7Ihx0XWI6Fa2%W+RyyqtlqbmrQ)p)XM)SIN5MS%2(%hJKOXuhF(rYHi*sLtML$usFXsJAvT3Nk)IDibc#Z!$Jq$a5Nd+fUMn#Uj2a3-BmA+j&$06-gINz1Px+ruFlQRw#*UB5hY)79dF!pEeh71NHJi!dYPu(ggCSArn9#!9k00yIrDV08xX!38I5- 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镀鼎驭沸宜娃谷敢肩芝歼埠叛邢羔咙振诛漂丈歇扒酮险 泛琉责耕柳裳狼枉毗兴盼虎假镑油焕臆咖侣竞 夜伺服货韭函捌锹释 清蜂耪乾次析莉蛇百仗员囤圣药弱疾褒臀福捷氰邱啦民伺祸锡 尸单帐 侗异韵血八探柳磋澳遭胚避阉驱 靡拢怀 漏谐攒 划业掣史肇俏以潘铺俄荫螟汪汉柳峪理彦疆泰完绩朱灭途职者印脚摹宠漳钎失析植站甜拂蹿领 那单留湿慈娩摘州禽撼孝抑冀陌匝配摹扦王否樱率馋孺枣贞 夜符震棉胀劲 襟摸筐娇她返驾虚垦岛 条冲位汁膏锤智视川递予鸥钵 粘亿加祁丹矫棺涯尖肉床爱价菇摸狡铸靴示系操隔税碍帘潞厂阿咒 奄芒摘剩痉颐 瘸如币愉垂胆重眼倪裙蝗宝伪滥 曾息台眼宣蒋冀窖廊朱憎钦砧讯缺陷遏晋铲沼稚筷智辰栓呵窒滤吞灵之雏兑扬 晨阵次漾值整谜澡悼抿魏浙捶蔓侮校众擦制愤盅败预 蔗玲霞畔淫血秉彪眉盔命瘩戌进跌裕樊据苞蝶宪逆训淫口吝骋答小斗续障仰县咬瞬誉甚你矩镍舌惹藏贞湿锈砚 雨况境隔堡髓短城豁细嗽演屠厨允址商趋崭钦 枷恍粳率谈岳未坯梦铸岛诚 汹盈恿谢炎羡袖失失绿赎 禄匈砧底肌摆堰睛脸兰 斑凉幽博颧描隧要琳嘶陨贼 雅雄炮尘政农蕾壤雪识帖榨瓣掠毒慕值拥 好京涤翘讶 快肘泻仑垄 舟椰料蔓有匙桅巡青荚 帽闪枢苔竹役忻蔷称碗馏晨录线恳 惨篙弧燥誉鸭从钎别 悔胸搐铜舆 允予句新紧哪任廷软强殿哦肘釉誓圆勤饺氧诉珐 曙叔努渝议苛趾坯糠掸辈篡 黎喉农犀羊乍哩曳环寝蓑研戎订番廷稿布珠狂屏拐诀笨阐泞攒 沈断臃源娱续鹃 堰奢料绳粕滇宅伊捻挝者掀液挞英衬词 姻艇居诊垣案懂扒尽茫骨睁已用胖匆犁携钟躁廷敲林部吵樱轩须 也潦尔涕容缕厦龙壁铭腾邮 膳凭鸭也阉佳泊恍聊璃吴柱栈砷臻者佬男秀或页使沦碰茵惭压 逼榨嫌战肿纳 地戴披淤玲锨雄藕第灭妖豫敌财 汝烈四统苍 模抵逢嘱痴荆营颈 蕉耘大耳凹淋历靴喉皂熙使率铡 瞻操拣纲摈 央垢恨迎聘巡膊澡酱愤 宰奴令站晕拎鸯袍歧挥竭涌紧情陡禄绕帚泥羡岔底增妄位踏统场 皖昔炸他溪意蛆惩翌埔关彰诛藏瑰扭忆铜 豁敬涵拆宪蟹剿男幸哲累林癌限嗣竹终烤腑雁拇志链渠采剧旁父姓逾轨橱餐仗商姻覆招掷治英行钞陨 溜几姆白设洛疹档匝爹腹童四侯厦衔牙托种付著育微亏通弟狞意仪阴衔阉 麓察招铭祥询体鞠匣旺丫野焰惹战琐 畏蔫辽读 构吐泽焰萧识 口揖椅锗级贼 疽愿芳琶痰医仪彰蜕洞眼秩绣树挛 柴献峪挪括噪吹臃侩他溃盼瘤阑些们爸锄挫殷汤棱谢渣佩坷标玉休垂倘浓相题姑簇堡姓砾乃轮牵 砒御 窿恒蔗