头晕眩晕漫谈课件

头晕/眩晕漫谈 遵义市第一人民医院神经内科 方 芳 头晕/眩晕的概念 3 头晕/眩晕的诊断流程 3 头晕/眩晕病因及临床表现 2 1 3 病例分享 4 目 录 内科医生 头晕 眩晕 Diagnose? 颈椎病或颈性头(眩)晕 椎基底动脉供血不足 (VBI ) or PCI 耳科医生 骨科医生 梅尼埃病 中医医师 肾虚、阳虚、阴虚 一、头晕/眩晕的概念 一、头晕/眩晕的概念 眩晕(Vertigo): 是一种运动幻觉，造成人与周 围环境的空间关系在大脑皮质中反应失真。 头昏(lightheadedness):头脑不清晰感。 失衡(unbalance): 不稳感。 晕厥前状态(presynope): 晕，眼前发黑，心慌 等。 头 晕 l 前庭系统性眩晕 前庭周围性眩晕 前庭中枢性眩晕 l 非前庭性眩晕 精神疾病：抑郁、焦虑、癔症等 眼疾病：青光眼、屈光不正（近视、远视、散光）等 本体感觉系统病：脊髓结核、慢性酒精中毒等 全身系统疾病：心血管、脑血管、血液、内分泌及消化系统疾病均可 引起眩晕 二、头晕/眩晕病因及临床表现 眩晕的病因分类 周围性眩晕 良性发作性位置性眩晕（BPPV） 前庭神经元炎 梅尼埃病（MD） 突发性耳聋 迷路炎 迟发性膜迷路积水 Hunt 综合征、耳硬化症、内耳缺血、自身免疫内耳病 二、头晕/眩晕病因及临床表现 1.良性发作性位置性眩晕-BPPV 二、头晕/眩晕病因及临床表现 后半规管BPPV : 90%-95% 水平半规管BPPV ：5%-10% 上半规管BPPV： 1% 诊断要点 1.反复发作性眩晕 2.体位变化诱发 3.持续时间以秒计算，多数1min 4.排除其他眩晕疾病 1.良性发作性位置性眩晕-BPPV 二、头晕/眩晕病因及临床表现 Dix-Hallpike 试验 1.良性发作性位置性眩晕 后半规管BPPV 二、头晕/眩晕病因及临床表现 （1）Epley 手法复位 1.良性发作性位置性眩晕 后半规管BPPV 二、头晕/眩晕病因及临床表现 （2）Semont 手法复位 （1） Barbecue 翻滚法 1.良性发作性位置性眩晕 水平半规管BPPV 二、头晕/眩晕病因及临床表现 （2）Gufoni 手法复位 2.后循环缺血-posterior circulation ischemia, PCI 二、头晕/眩晕病因及临床表现 定义 1.后循环的TIA ； 2.后循环的脑梗死。 约占缺血性卒中的20% 机制 1.栓塞 （40%） 2.大动脉闭塞 （32%） 3.穿支小动脉病变 4.其他 Dizziness (眩晕) 52-75% Diplopia (复视) 20-30% Dysarthria (构音障碍) 20% Dysphagia (吞咽困难) 5% Dystaxia (共济失调) 11-26% Drop attack (跌倒发作) 20-33% 2.后循环缺血- PCI：PCI的症状(6Ds+其他) 二、头晕/眩晕病因及临床表现 枕部头痛 60% 下肢(四肢)无力 25% 口周麻木 10% 眼震 20% 头晕不稳感 25% 肢体麻木 10% 听力下降 14% 耳鸣 10% 神志模糊 17% 眼运动障碍 4% 2.后循环缺血- PCI：PCI的症状(6Ds+其他) 二、头晕/眩晕病因及临床表现 诊断依据 多有脑血管病的危险因素； 起病急； 症状：头晕/眩晕、行走不稳、言语含糊、吞咽困难等； 可突然进展至意识障碍，要高度“警惕”； 有颅内外动脉粥样硬化的证据； 检查时方法很重要：MRI的DWI像。 2.后循环缺血（PCI） 二、头晕/眩晕病因及临床表现 2.后循环缺血（PCI） 二、头晕/眩晕病因及临床表现 基底动脉尖综合征 Wallenberg综合征 溶栓：静脉溶栓(起病后3-4.5h内) 动脉溶栓(起病后6h内) 后循环梗死溶栓时间可适当放宽 血管内治疗：取栓/血管内膜剥脱/支架植入 手术：开颅减压 2.后循环缺血（PCI）后循环梗死急性期治疗 二、头晕/眩晕病因及临床表现 3.前庭性偏头痛（ Vestibular migraine， VM ） 二、头晕/眩晕病因及临床表现 临床症状：自发性眩晕+偏头痛 持续时间：数十秒至数天，一般经过休息或睡眠可好转； 可伴畏声、畏光、恶心、呕吐、烦躁、视物模糊，偏盲等； 偏头痛可发生在眩晕发作前、发作过程中或发作后。 随年龄出现偏头痛形式的转变： 青少年-青中年-老年(更年期后) 头晕/眩晕-偏头痛-头晕/眩晕 （1）至少5次中度或重度发作性前庭症状,持续5min-72h； （2）符合ICHD诊断标准的伴或不伴先兆的偏头痛； （3）50%的前庭发作时伴有至少1项偏头痛性症状： 头痛至少有下列2项特点：单侧、搏动性、中重度疼痛、 日常体力活动加重头痛； 畏声、畏光； 视觉先兆； （4） 其他前庭疾病或头痛都不能解释。 治疗：曲普坦类、非甾体抗炎药、麦角类、苯二氮卓类等 3.前庭性偏头痛（VM）确定诊断标准 二、头晕/眩晕病因及临床表现 概念：也称之为慢性主观性头晕或精神性头晕，实际上是 头晕中第2个常见病因。 起病前或有疾病、精神因素影响，症状随情绪波动； 主要为非旋转性的头晕或不稳感,少数为模糊的或非真性眩 晕感，无眼震； 时间：多在3个月及以上。 4.心因性眩晕/头晕（psychogenic dizziness ） 二、头晕/眩晕病因及临床表现 症状几乎天天存在，呈持续性； 可伴惊恐、心慌、胸闷、气促等躯体化症状； 恐惧性姿势性眩晕、站立不稳； 难以定位的主观感觉障碍； 伴睡眠不佳、消化纳差问题； 注意力分散时头晕不显，闲暇时头晕明显； 焦虑、内向人格，表演欲； 精神状态评估：焦虑、抑郁或/和躁狂； 其他：家庭成员的过分关注，不惜代价诊治。 4.心因性眩晕/头晕临床特点 二、头晕/眩晕病因及临床表现 膜迷路积水是梅尼埃病的特征性病理改变 5.梅尼埃病(Mnire disease MD ） 二、头晕/眩晕病因及临床表现 5.梅尼埃病(Mnire disease MD ） 二、头晕/眩晕病因及临床表现 临床表现：“四主征” 眩晕：反复发作，每次数小时； 波动性听力减退：随发作次数而明显 ； 低调耳鸣； 耳内胀满感。 可伴自主神经功能障碍 6.前庭神经(元)炎 二、头晕/眩晕病因及临床表现 前驱症候发作前多有上呼吸道感染史； 突然发作眩晕，伴恶心呕吐； 眩晕多在1-2周减弱，3-4周缓解； 可有自发眼震，多向健侧； 不伴耳聋及耳鸣；无中枢症候； 温度试验一侧轻瘫或全瘫。 三、 头 晕 的 诊 断 流 程 图 眩晕的问诊 病史最重要 The history is king in dizziness medicine 三、头晕/眩晕的诊断流程 头晕/眩晕六问 1. 性质：头晕？还是眩晕？或是不平衡？ 2. 持续时间：秒？分？小时？天？月？ 3. 诱发或加重的因素：体位改变？压力变化？ 4. 病程和发作次数：突然或急性？慢性？持续性？发作性？首 发或反复发作？ 5. 伴发症状：耳聋或耳鸣？头痛？ 共济？肌力 ？ 6. 既往史和药物应用史：耳疾、高血压、糖尿病等；耳毒性药 物、抗高血 压药物、抗癫痫药物、抗精神病药物 三、头晕/眩晕的诊断流程 眩晕/头晕六问：持续时间最重要 数秒：BPPV、外淋巴瘘、前庭阵发症 数分：后循环缺血（TIA）、前庭阵发症 数十分钟数小时：梅尼埃病 数天数周：前庭神经炎、迷路炎、后循环缺血（梗死）、MS 持续时间变化不定（可变：数秒数天）：前庭性偏头痛 持续性：头昏（非眩晕） 三、头晕/眩晕的病史采集 眩晕/头晕六问：其次为诱发因素 无明显诱因：前庭神经炎、后循环缺血、梅尼埃病 头位改变（重力方向）：BPPV 转头：前庭阵发症（非颈性） 咳嗽、压力或声音变化：外淋巴瘘 特定场合、应激：精神源性 激素改变、失眠、食物等：前庭性偏头痛 三、头晕/眩晕的病史采集 眩晕/头晕六问：发作次数的意义 反复发作：BPPV 前庭阵发症 梅尼埃病 前庭性偏头痛 首次发作(呈持续性)： 前庭神经元炎 后循环缺血 突聋 三、头晕/眩晕的病史采集 病例1 患者男性，69岁，因“突发头晕伴恶心4小时”来诊。 4小时前，晨起时左侧转头出现头晕、视物旋转、恶心，平 卧数秒可缓解，头部不动时眩晕不显,转头时容易出现眩 晕。 一年前有过类似情况，被诊断为颈性眩晕和脑动脉供血不足 ，服药后渐渐好转。 查体：神经系统未见异常。 查头颅CT、心电图未见异常。 BPPV 四、病例分享 病例2 女性 80岁，因“发作性眩晕60年，再发2天”就诊。 60年前无原因出现发作性眩晕、恶心，有时伴呕吐、 眼前视物模糊；发作时畏光、畏声，喜静。不伴有头 痛，眩晕时头位变化可加重，每次发作2-3小时，休息 后可缓解。 头颅MRI: 脑腔隙灶存在 长期诊断：椎-基底动脉供血不足 前庭性偏头痛 四、病例分享 女性,45岁.因“发作性头晕伴脸红、言语困难2月。” 每次发作数分钟, 发作时有轻度意识模糊。 言语困难主要表现为找词困难。 辅查：无脑血管病危险因素。 初步诊断为TIA或PCI？ MRI及MRA均正常，还应该进行什么检查? 如何诊断? 复杂部分性发作 病例3 四、病例分享 视频脑电图 病例4 女，52岁。因“渐进性头晕加重4月”入院。 患者4月前无诱因渐出现头晕，进行性加重，后出现恶 心、呕吐，不能进食，睡眠不佳。先后在各地医院就诊 ，考虑为颈椎病、椎基底动脉供血不足。查体：消瘦(体 重下降约15Kg),面色晦暗，难以沟通交流，余（- ）。 头颅MRI：未见病变。 检查：焦虑抑郁量表评分为重度抑郁。 四、病例分享 抑郁症 给予“艾司西酞普兰”治疗后症