小儿呼吸系统疾病课件_4

小儿呼吸系统疾病 吉林大学第一医院 乔红梅 世界卫生组织（WHO）统计，每年5 岁以下儿童死亡数约1500万，其中400万 死于急性呼吸道感染，绝大多数为肺炎 ，2/3是婴儿。呼吸道感染占儿科门诊的 60%以上。 解剖特点 鼻和鼻窦 1.鼻腔窄，鼻黏膜柔弱且富于血管。 2.鼻腔粘膜与鼻窦粘膜相连续，且鼻 窦口相对较大，故急性鼻炎时易发生鼻 窦炎。 3.鼻泪管短，瓣膜发育不全。 咽 淋巴组织丰富，有的聚集成团， 有的分散成小簇，在咽部黏膜下有淋巴 管互相联系，形成咽淋巴环，是咽部感 染的防御屏障。 1腺样体：在612月时开始发育 ，位于鼻咽顶与后壁交界，肥大时 可堵塞后鼻孔，影响呼吸，成为小 儿阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的重 要原因。 2咽扁桃体：位于两腭弓之间， 1岁时开始增大，410岁发育达高 峰，1415岁时又逐渐退化。扁桃 体具有一定的防御功能，但当细菌 藏于腺窝深处时，却又成为慢性感 染的病灶。 3咽鼓管：年幼儿咽鼓管较宽，短而 且直，呈水平位，易引起中耳炎。 喉 喉腔呈漏斗形，声门以下至环 状软骨以上为小儿呼吸道最狭窄处 。婴幼儿声门下区组织结构疏松， 炎症时易发生水肿，引起喉梗阻。 气管、支气管 1. 气管、支气管短、窄 2. 黏膜嫩, 血管丰富, 软骨柔软 3. 含有丰富的粘膜腺 4. 纤毛功能差 5. 左支气管细长, 右支气管直、短、粗，是 气 管的直接延伸，异物易于进入。 肺 1. 肺泡数量少 2. 弹力纤维发育差 3. 血管丰富, 间质旺盛，肺含血多而含气 少，易于感染。 肺门 肺门淋巴结与肺脏其它部位的淋 巴结互相联系。肺间质气肿时气体可经 过肺门进入纵隔，形成纵隔气肿。 呼吸肌与胸廓 1婴幼儿胸廓短，呈桶状。 2肋骨呈水平位，肋间肌欠发达。 3靠膈肌呼吸，膈呈横位，位置较高。 4胸腔小，而肺相对较大，肺不能充分扩 张，影响通气和换气。 5胸壁软，易塌陷。 6呼吸肌中耐疲劳的肌纤维少，易出现呼 吸衰竭。 胸膜及纵隔 1. 胸膜薄，纵隔相对大 2. 周围组织柔软、疏松 易形成纵隔移位 生理特点 不同年龄小儿呼吸次数的平均值 年龄龄 每分钟钟呼吸平均次数 新生儿 1月1岁岁 13岁岁 47岁岁 814岁岁 4044 30 24 22 20 小儿时期呼吸动态 呈腹（隔）式呼吸，呼吸肌易疲 劳。 2岁以后开始胸腹式呼吸。 呼吸功能特点 1. 肺活量小, 呼吸功能储备低 2. 潮气量低, 死腔/潮气量大 3. 每分通气量和气体弥散量与 成人相近 4. 气道阻力大 呼吸道免疫特点 非特异性和特异性免疫功能均较差 1. 咳嗽反射及纤毛功能差 2. 肺泡巨噬细胞功能不足 3. 辅助性T细胞功能暂时低下 4. 分泌性IgA、IgG低 5. 乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素及补体量 及活性不足 检查方法 体格检查 1. 呼吸频率 快慢及节律 2. 呼吸音 闭锁肺 3. 发绀 末梢性、中心性 4. 三凹征 5. 吸气喘鸣（上呼吸道梗阻）和呼气喘鸣（下呼吸道 梗阻） 6. 哮鸣音、中粗湿罗音、细湿罗音 7. 杵状指 血气分析 1血氧分压（PO2）：婴幼儿平均为 9.3kPa(70mmHg)，7岁后渐达成人水平 ，即10.613.3kPa(80100mmHg)。 2二氧化碳分压（PCO2） 小儿正常偏低，婴幼儿更低。婴儿 4.6kPa (35mmHg)，18岁后达正常成人 水平，即5.3 kPa(40mmHg)。PCO2增高 表示肺泡通气不足，PCO2减低表示通气 过度。 3PH值 正常7.357.45。最为重要，所反映 的是机体调节的最终结果。 4血氧饱和度（SO2） 血红蛋白含氧的百分数。其不但反映 肺脏情况，还反映血液输氧的能力。成人 动脉SO2约为96%，婴幼儿约93%95% 。 肺脏影像学 1 X线透视和摄片 2 CT、高分辨CT 3 磁共振成像 4 CR、DR 纤维支气管镜检查 1 直视下活检或刷检 2 支气管肺泡灌洗 急性上呼吸道感染 急性上呼吸道感染（acute upper respiratory infection, AURI）简称上感 ，俗称“感冒”，是指各种病原引起的上呼 吸道炎症，是主要侵犯鼻、鼻咽和咽部的 急性粘膜炎症。 一、病因 （一）病原体 主要是病毒，占原发上 感的90%以上。支原体和细菌较少见。细 菌常为继发感染所致。 1病毒 鼻病毒（rhinovirus） 冠状病毒（coronavirus） 柯萨奇病毒（Coxsacki）埃可（ECHO） 病毒 呼吸道合胞病毒（respiratory syncytial virus） 腺病毒（adenovirus） 2肺炎支原体（mycoplasma pneumoniae）：它不但可引起肺炎 ，也可引起上呼吸道感染。 3细菌 原发性仅占10%左右，多为继发感染。 溶血性链球菌 肺炎球菌 嗜血流感杆菌 葡萄球菌 （二）诱发因素 营养不良 缺乏锻炼或过度疲劳 亚临床维生素A、锌、铁缺乏 消化不良、佝偻病以及有原发性免疫缺陷 病或后天获得性免疫功能低下 气候改变 二、流行病学 全年都可发生，可流行或散发 冬春季较多 幼儿期发病率最高 多经呼吸道以飞沫或直接接触传播 传染期轻症较短，仅限于病初数天，重症 较长，合并细菌感染者更长。 三、病理变化 早期表现为黏膜下水肿，血管扩张和单核 细胞浸润，后期转为中性粒细胞浸润。上 皮细胞受损后脱落，恢复期重新再生修复 痊愈。 四、临床表现 一般年长儿较轻，婴幼儿较重。 一般类型上感 症状 1.潜伏期 多为23天或稍久。 2.局部症状 鼻塞、流涕、喷嚏、干咳、咽部不 适和咽痛等，34天自然痊愈。 3.全身症状 可有发热、烦躁不安、头痛、全身 不适、乏力等，部分患儿可有食欲不振、呕吐 、腹泻和腹痛等消化道症状，多为并发急性肠 系膜淋巴结炎所致。 婴幼儿多急性起病，以全身症状 为主，局部症状轻，多有发热，体温 高达3940，热程23天至1周。 年长儿以局部症状为主，全身症 状轻，仅轻度发热。 体征 体检可见咽部充血，扁桃体肿 大；有时可见下颌和颈部淋巴结肿大疼痛 ，肺部听诊正常，肠道病毒感染者可有不 同形态的皮疹。 重症 体温3940或更高，头痛、 频繁咳嗽。 咽部微红，肿胀；扁桃体有白色或脓性分 泌物；颌下淋巴结肿大，压痛。 高热惊厥和腹泻。 流行性感冒 流感、副流感病毒所致；有明显流行病学 史；发热、头痛、咽痛及肌肉酸痛；上呼 吸道卡他症状不明显；病程较长 两种特殊类型上感 疱疹性咽峡炎 柯萨奇A组病毒 好发于夏秋季 急起高热、咽痛、流涎、厌食、呕吐 咽部充血，咽腭弓、悬雍垂、软腭见 24mm疱疹，周围有红晕，疱疹破溃后 形成小溃疡 病程1周左右。 咽-结合膜热 病原：由腺病毒3、7型所致 常发生于春夏季，儿童集体机构中流行 以发热、咽炎、结合膜炎为特征，多呈高 热，咽痛，眼部刺痛 咽部充血，一侧或两侧滤泡性眼结合膜炎 ；颈部、耳后淋巴结肿大 胃肠道症状 病程12周 急性扁桃体炎 病毒所致者在扁桃体表面见到斑点状白色 渗出物，软腭和咽后壁可见可见小溃疡， 双侧颊黏膜充血伴散在出血点。 链球菌引起者，一般在2岁以上，高热、 冷感、呕吐、头痛、腹痛等，吞咽困难， 扁桃体呈弥漫性红肿或同时显示滤泡性脓 性渗出物。 血象 病毒感染一般白细胞偏低或正常，但早期 白细胞和中性粒细胞百分比可较高。 细菌感染时白细胞总数多增高，严重病例 也可减低，但中性粒细胞百分数仍增高。 病程 轻症热程12天或56天不等 重者高热可达12周 偶有长期低热达数周者 五、并发症 感染直接蔓延 急性结膜炎、鼻窦炎、口 腔炎、喉炎、中耳炎、颈淋巴结炎、咽后 壁脓肿、扁桃体周围脓肿、上颌骨骨髓炎 、支气管炎和肺炎。 血液播散 败血症、皮下脓肿、脓胸、心 包炎、腹膜炎、关节炎、骨髓炎、脑膜炎 、脑脓肿和泌尿系感染等。 免疫损伤 风湿热、肾炎、肝炎、心肌炎 、紫癜、类风湿病及其他结缔组织病。 六、诊断和鉴别诊断 根据临床表现诊断不难，应与下列疾病鉴 别 急性传染病早期 急性阑尾炎 其他：病毒性肠炎和过敏性鼻炎 七、治疗 （一）一般治疗 休息，多饮水，补充大 剂量维生素C，注意呼吸道隔离，预防并 发症。 （二）病因治疗 1三氮唑核苷 1015mg/kg.d，35天为一疗 程。 2达菲（磷酸奥司他韦） 流感时应用，疗程 35天 3. 病情重、继发细菌感染、有并发症者用抗 菌药物，疗程35天；如证实为溶血性链球菌 感染，或既往有风湿热或肾炎病史者，青霉素 疗程可延至1014天 3阿昔洛韦滴剂 用于咽结合膜热，12小时 滴一次眼。 （三）对症治疗 高热 烦躁 局部治疗 适当选用中成药 （三）并发症治疗 对常见并发症的治疗，是处理急性上 呼吸道感染的一个重要环节，必须根据轻 重缓急而采取适当措施。 八、预防 （一）积极锻炼 （二）讲卫生，避免发病诱因 （三）避免交叉感染 （四）药物预防 （五）注射疫苗 急性支气管炎 急性支气管炎（acute bronchitis）是 气管及支气管黏膜发生炎症所致，常继发 于上呼吸道感染之后，气管常同时受累， 又称急性气管支气管炎。多见于婴幼儿。 一、病因 （一）病毒 呼吸道合胞病毒（约占50%左 右）、流感病毒、腺病毒、副流感病毒、 鼻病毒 （二）细菌 肺炎球菌、溶血性链球菌、葡 萄球菌及流感杆菌 （三）其他 肺炎支原体等 二、临床表现 上呼吸道感染为其前驱疾病。 咳嗽为主要症状，突发频繁而较深的咳嗽，先 为干咳，后有分泌物。年长儿可诉胸痛、头痛 。 婴幼儿症状较重，可有发热，体温达3940， 食欲不振，伴有呕吐、腹痛、腹泻 一般无全身症状 体检：胸部干啰音及不固定的中等水泡 音。 血常规：白细胞正常或稍低，细菌感染 时升高。 X线：肺纹理增强，肺门阴影增浓。 病程：咳嗽一般持续710天或更长，有 时反复发作。 三、并发症 肺炎 中耳炎 喉炎 副鼻窦炎 四、诊断和鉴别鉴别诊断 根据呼吸道症状、体征，结合辅助 检查一般可诊断。重症支气管炎与肺炎早 期难以困难。同时还应注意与支气管异物 、肿物压迫等疾病相鉴别。 五、治疗 一般治疗 调换体位 多饮水 空气湿化 控制感染 病毒 细菌 支原体 对症治疗 1. 化痰止咳 2. 止喘 3.抗过敏 哮喘性支气管炎（asthmatic bronchitis），为一临床综合征，泛指一 组有喘息表现的婴幼儿急性支气管炎。部 分病儿可发展为支气管哮喘。病因与感染 、小儿呼吸道解剖特点及特应性体质有关 。 临床特点 1.多见于3岁以下小儿，有湿疹或其他过敏史。 2.有类似哮喘的表现，如呼气性呼吸困难，肺部叩 诊鼓音，听诊双肺满布哮鸣音及少量粗湿啰音。 3.部分病例复发大多与感染有关。 4.有反复发发作倾倾向，近期预后良好，34岁时复发 次数减少，少数病例可发展为哮喘。 肺 炎(pneumonia) 肺炎指不同病原体或其他因素 等所引起的肺部炎症，临床上以发热 、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定 中、细湿罗音为特征的一组临床综合 征。 肺炎的分类法 病理分类 1 大叶性肺炎 2 支气管肺炎 3 间质性肺炎 右下肺内带病灶呈斑点状沿肺纹理分布 病因分类 1 感染性肺炎 病毒性肺炎 细菌性肺炎 2 其他感染性肺炎 支原体肺炎 衣原体肺炎 原虫性肺炎 真菌性肺炎 3 非感染性肺炎 病程分类 1 急性肺炎 2 迁延性肺炎 3 慢性肺炎 病情分类 1 轻症 2 重症 临床表现是否典型分类 1 典型肺炎 2 非典型肺炎 传染性非典型肺炎WHO命名为严 重急性呼吸道综合征（SARS） 发生肺炎的地区分类 1 社区获得性肺炎（CAP） 2 院内获得性肺炎（HAP） 支气管肺炎 2岁以内儿童多发 北方冬春气候骤变时多见 居室拥挤、通气不良、空气污浊促发 营养不良、佝偻病、先心病、低出生 体重儿、免疫缺陷病者易患 病因 病毒 RSV、ADV、流感及副流 感 细菌 肺炎链球菌、流感嗜血杆 菌、金黄色葡萄球菌为主 支原体、衣原体 出生生后20天 B族链球菌 革兰阴性肠道细菌 巨细胞病毒 莫氏厌氧菌 3周3个月 沙眼衣原体 呼吸道合胞病毒 副流感病毒 百日咳博德特氏菌属 金黄色葡萄球菌 4个月4岁 呼吸道合胞病毒 肺炎链球菌 副流感病毒 流感嗜血杆菌 流感病毒 肺炎支原体 腺病毒 结核分支杆菌 鼻病毒 515岁 肺炎支原体 肺炎衣原体 肺炎链球菌 病理 主要病理改变 肺泡充血、水肿、炎性渗出 呈小点片状的灶性分布、可融合 病理生理 主要变化是由于支气管、肺泡炎症引起通 气和换气障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留 ， 从而造成一系列病理生理改变 病理生理 病原体 支气管粘 膜充血、 水肿 肺泡壁充 血、水肿 肺泡内充 满渗出物 毒素 管腔狭窄 甚至闭塞 通气功能 障碍 换气功能 障碍 毒血症 肺气肿 肺不张 缺O2 CO2潴留 呼吸功能不全 酸碱失衡 循环系统改变 神经系统改变 消化系统改变 病理生理 呼吸功能不全 1.低氧血症 2.发绀 3.呼吸衰竭 4.三凹征 病理生理 循环系统 中毒性心肌炎 充血性心力衰竭：肺动脉高压 中毒性心肌炎 重症：微循环障碍、休克甚至 DIC 病理生理 神经系统 脑水肿 高碳酸血症 严重缺氧引起脑细胞内钠、水潴留，形成 脑水肿 病原体毒素 病理生理 消化系统 胃肠功能紊乱 中毒性肠麻痹 消化道出血 病理生理 酸碱平衡失调及电解质紊乱 代谢性酸中毒 呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒 稀释性低钠血症 临床表现 一般表现 起病可急可缓 先有上感 发热、拒食或呕吐、嗜睡或烦躁 弱小婴儿起病缓、热度不高，呛 奶、呕吐或呼吸困难 主要症状 1.发热 2.咳嗽 3.气促 呼吸急促指： 幼婴（2个月） 呼吸60次/分； 212月50次/分 15岁40次/分 体征 1.呼吸增快 2.发绀:口周、鼻唇沟 发绀 3.肺部罗音:固定中、细湿罗音 叩诊多正常，实变时为浊音 呼吸急促指： 幼婴（2个月） 呼吸60次/分； 212月50次/分 15岁40次/分 重症肺炎的表现 1.循环系统 心肌炎和心力衰竭 2.神经系统 脑水肿、脑疝、脑膜脑炎 3.消化道 食欲减退、呕吐、腹泻;重症腹 胀、消化道出血 4.DIC:血压下降,四肢凉,皮肤黏膜及胃肠 道出血 5.抗利尿激素异常分泌综合征 肺炎合并充血性心力衰竭的诊断 1.心率突然增快, 160次/分; 2.呼吸突然增快, 60次/分; 3.骤发极度的烦躁不安,明显发绀,面色发 灰，指趾甲微血管充盈时间延长; 4.心音低钝,奔马律，颈静脉怒张 5.肝脏迅速增大,短期内增大超过2厘米; 6. 尿少或无尿，颜面眼睑或双下肢水肿 并发症 脓胸 脓气胸 肺大泡 肺不张 肺气肿 支气管扩张 肺源性心脏病 心包炎 败血症 中毒性脑病 DIC 呼吸衰竭 水电解质酸碱平衡紊乱 实验室检查 1.外周血检查: 血象 C反应蛋白 2.血气分析 3.病原学检查 细菌培养和涂片;细菌 或病毒抗原检测 ;病毒分离和血清学 检查(双份血清、单份血清);快速诊断 (检测抗原、抗体、核酸分子杂交及 PCR技术) 4.其他病原体检测:肺炎支原体和衣原 体 X线检查 病灶形态 早期肺纹理增强,透光度减低,两肺 下野、中内带大小不等的点状和小斑片状实 质浸润影，可融合成大片 肺不张和肺气肿 肺间质X线征 纹理强、模糊、条状影、网状影 肺门X线征 淋巴结大、肺门浓、肺周围浸润 胸膜X线征 胸腔积液 诊断和鉴别诊断 热、咳、呼吸急促，中、细湿罗音 或X线改变 可能的病原体 查找反复发作原因 有无并发症 鉴 别 诊 断 急性支气管炎 支气管异物 支气管哮喘 肺结核 治 疗 原则 控制炎症 改善通气 对症治疗 防止及治疗并发症 （一）一般治疗及护理 空气新鲜 温湿度适宜 营养丰富的饮食 变换体位 注意隔离，防止交叉感染 水和电解质补充、纠正酸碱平衡紊乱 （二）抗感染治疗 1.抗生素治疗 原则 根据病原菌选用敏感药物 早期治疗 选用肺组织浓度高的制剂 联合用药 足量、足疗程 重症宜静脉给药 根据病原菌选药 肺炎链球菌 青霉素 阿莫西林 金葡菌 苯唑西林、氯唑西林 耐药者万古霉素或联用利福霉素 流感杆菌 阿莫西林加棒酸 大肠杆菌 头孢曲松或头孢噻肟 绿脓杆菌 替卡西林加棒酸 支原体 红霉素、罗红霉素、阿奇霉素 疗程 体温正常57天，症状体征消失后3天 支原体 用药至少23周 金葡菌 体温正常23周，总疗程6周以 上 抗病毒治疗 三氮唑核苷 更昔洛韦 干扰素 对症治疗 氧疗 气道管理 高热降温 纠正心力衰竭 腹胀：补钾、胃肠减压、酚妥拉明 糖皮质激素 适应症 严重喘憋 胸膜渗出 呼吸衰竭 全身中毒症状明显 合并感染性休克 出现脑水肿、中毒性脑病 可用氢化可的松或地塞米松，35天 并发症及并存症的治疗 中毒性休克、脑水肿、心肌炎治疗 脓胸脓气胸 穿刺、闭式引流 佝偻病、贫血、营养不良治疗 免疫疗法 大剂量丙种球蛋白 胸腺肽 呼吸道合胞病毒肺炎 1. 最常见, 我国以A亚型为主 2. 多见于婴幼儿, 尤其是1岁以内小儿 3. 为间质炎症 4. 轻症发热、呼吸困难；中、重症喘憋、 发绀、鼻扇及三凹征 5. 闻及中、细湿罗音 6. X线小点片状、斑片状影，肺气肿 7.WBC正常 腺病毒肺炎 1. ADV3、7型为主，11、21次之, 7b最 重， 2. 6个月2岁多见, 冬春多发; 3. 病理：支气管和间质炎症 4. 起病急,高热持续时间长, 39 以上, 稽留或弛张张型,持续续23周 5. 中毒症状重, 面色苍白或发灰, 精神 不振, 嗜睡与烦躁交替 6. 咳嗽频, 阵发喘憋, 呼吸困难和发绀 7. 查体: 罗音出现晚，病变可融合形成实 变；肝脾肿大；麻疹样皮疹；出 现心肌炎、脑膜刺激征。 8. X线特点:四多三少两一致：肺纹理多； 肺气肿多；大病灶多；融合病灶多；圆 形病灶少；肺大泡少；胸腔积液少；X线 表现和临床一致。 葡萄球菌肺炎 1.致病菌：金黄色葡萄球菌和白色葡萄球菌 2.呼吸道入侵或经血行入肺，冬春季多发 2. 新生儿和婴幼儿多发 3. 病理：化脓性渗出或多发脓肿 4. 起病急、病情重、进展快、中毒症状明显, 可发生休克 5. 多呈弛张热, 早产体弱无热或低热 6. 中毒症状明显：面色苍白、烦躁不安 7. 咳嗽、呻吟、呼吸浅快发绀,重症可有休 克 8. 消化系统:呕吐、腹泻、腹胀 9. 肺部罗音出现早,双肺散在中细湿罗音 10. 荨麻疹或猩红热皮疹 11. 肺脓肿、脓胸脓气胸、肺大泡、皮下气 肿、纵隔气肿 12. 并发败血症、心包炎、脑膜炎、肝脓肿 、骨髓炎、关节炎等 X线：小片状影，小脓肿，肺大泡, 胸腔积 液 血象：白细胞明显增高，中性粒为主，核左 移；婴幼儿和重症白细