绪论及休克ppt课件

哈尔滨医科大学附属第二医院哈尔滨医科大学附属第二医院 外护教研室外护教研室 于海霞于海霞 TELTEL：1365465956213654659562 E-mail:FYXYHX163.comE-mail:FYXYHX163.com 外科护理学 医学科学 整体发展 如 何 整体护理 形成形成 研究研究 一、外科护理的范畴和发展 思考： 外科护理学是怎样 的护理工作呢？ 外科护理是以患者为中心， 围绕手术前、中、后三个 阶段进行的护理工作。 第一章 绪 论 （一）现代麻醉生理学、药理 （二）微生物学与消毒学的发展 （三）新的医用电子仪器 （四）血管吻合技术 （五）麻醉恢复室与ICU 外科学护理学的创业历史外科学护理学的创业历史 注意了，以 下重点哦！ 二、外科护理对护士的特殊要求 （一）具有高度的责任心 （二）具有扎实的业务素质 （三）具备健康的身体素质 （四）具有良好的心理素质 三、围手术期护理的一般原则 整体护理整体护理 指导思想 临床护理 护理管理 基础框架 指导 中心 最佳护理 人 现代护理观 护理程序 运用 提供 护理行为 三、围手术期护理的一般原则 （一）整体护理应遵循的原则 1、以现代护理观为指导 2、讲求实效 3、重视健康教育 4、满足患者的基本需要 三、围手术期护理的一般原则 （二）基本护理伦理原则 1、自主原则 （1）患者的自主权。 （2）医护人员的自主权。 2、公平原则 3、不伤害原则 注意，难点 来了哦！ 四、临床路径及其在护理实践中的运用 临床路径（clinical pathway） 是20世纪80年代产生的一种新的医疗 服务模式，是美国在临床医疗服务中 的一种成功手段。 （一）临床路径的内容 （二）临床路径的特点 1、标准住院天数的设定 2、预期结果的设定 3、时限性 4、团队精神 5、实施整体医疗和整体护理 6、临床变异分析 7、对结果的评价与考量 8、服务成本、医疗经费的限定与控制 （三）临床路径在护理实践中的运用 五、外科护理实践与循证护理 （一）循证医学与循证护理 循证医学（EBM） 循证护理学（EBN） 确定问题 （二）用循证护理学的科学决策观 指导护理实践 检索有关文献 应用最佳证据 指导护理实践 文献分析 与评价 实践反馈 六、怎样学好外科护理学 （一）要有明确的目的与方法 （二）理论联系实际 （三）掌握外科护理学的特点 课 堂 小 结 第一章 绪 论 一、外科护理学的范畴及发展 二、外科护理对护士的特殊要求 三、围手术期护理的一般原则 四、临床路径及运用 五、外科护理实践与循证护理 哈尔滨医科大学附属第二医院哈尔滨医科大学附属第二医院 外护教研室外护教研室 于海霞于海霞 TELTEL：1365465956213654659562 E-mail:FYXYHX163.comE-mail:FYXYHX163.com 意外摔倒当意外摔倒当 场休克场休克 第二章第二章 外科休克病人的护理外科休克病人的护理 （Care of the Client with Shock)Care of the Client with Shock) 第一节 概 述 休克(Shock)是机体在强烈 致病因素侵袭下引起的有效循环血容 量锐减，并导致循环灌流不足，细胞 急性缺氧，各重要脏器功能障碍的全 身病理过程。 一、休克的分类 按休克的原因分 为： v低血容量性休克 v感染性休克 v心源性休克 v神经源性休克 v过敏性休克 按休克发生的始动因素分为： 低血容量性休克 心源性休克 心外阻塞性休克 分布性休克 按休克时血流动力学分为： 低排高阻型休克（冷休克） 高排低阻型休克（暖休克） 二、病 理 生 理 这是 难点哦 ！ 休克时的微循环变化 v微循环收缩期（缺血缺氧期） v微循环扩张期（淤血缺氧期） v微循环衰竭期（DIC期） 微循环收缩期（缺血缺氧期） 血容量血容量 BPBP 压力感受器压力感受器 交感肾上腺髓质系统兴奋交感肾上腺髓质系统兴奋 儿茶酚胺大量释放儿茶酚胺大量释放 选择性地外周和内脏微血管收缩选择性地外周和内脏微血管收缩 （微动脉和（微动脉和capcap前括约肌为著）前括约肌为著） 保证重要 器官供血 微循环缺血 回心血量 心跳 心输出量 微循环扩张期（淤血缺氧期） 微循环内缺血微循环内缺血组织细胞缺血、缺氧组织细胞缺血、缺氧 无氧酵解无氧酵解 出现代谢性酸中毒出现代谢性酸中毒 微动脉和微动脉和capcap前括约肌对儿茶酚胺的敏感性前括约肌对儿茶酚胺的敏感性 微动脉和微动脉和capcap前括约肌收缩减弱前括约肌收缩减弱 血液涌入血液涌入capcap网、微循环瘀血网、微循环瘀血 血浆外渗血浆外渗 血液浓缩、回心血量血液浓缩、回心血量 、BPBP 微循环衰竭期（DIC期） 血液浓缩血液浓缩血粘度血粘度 酸中毒酸中毒血液高凝状态血液高凝状态 DICDIC 凝血因子大量消耗、凝血因子大量消耗、 激活纤溶系统激活纤溶系统 组织细胞缺血、组织细胞缺血、 缺氧缺氧 严重出血倾向严重出血倾向细胞功能障碍、坏死细胞功能障碍、坏死 微血栓 休克时的体液代谢变化 儿茶酚胺释放儿茶酚胺释放胰高血糖素生成胰高血糖素生成 糖元分解糖元分解 血糖血糖 胰岛素产生胰岛素产生 组织细胞缺血、缺氧组织细胞缺血、缺氧无氧代谢无氧代谢 代谢性酸中毒 能量生成能量生成 蛋白质分解代谢 血尿素、肌酐、尿酸血尿素、肌酐、尿酸 细胞膜细胞膜Na-KNa-K泵功能失常泵功能失常 血容量减少血容量减少ADHADH和醛固酮分泌和醛固酮分泌 NaNa和水的排出和水的排出 细胞肿胀、死亡细胞肿胀、死亡 内脏器官的继发性损害（1） v肺：DIC、肺组织缺氧肺上皮细胞和肺cap内皮 细胞受损 表面活性物质肺顺应性肺泡萎缩、 肺不张 血浆外渗肺间质水肿肺泡内水肿 ARDS v肾：肾血流肾小球滤过率尿量 肾皮质血流肾小管上皮细胞变性坏 死 肾cap内DIC肾血管内血栓急性肾衰 v心：抑制期，回心血量，BP冠脉灌流量，心 肌缺氧、坏死、心衰。 内脏器官的继发性损害（2） v脑：后期，持续低BP脑灌流脑细胞水肿、 坏死脑水肿、脑疝。 v肝：肝血流微血栓形成肝小叶中心坏死细 胞缺血肝功能障碍内毒素血症代酸 v胃肠：胃肠缺血粘膜糜烂出血应激性溃疡 胃肠瘀血及粘膜受损细菌及毒素 入血 菌血症或毒血症 vMODS 三、休克时的临床表现 v休克代偿期：失血量40%。意识模糊或昏 迷，皮肤、粘膜明显发绀，甚至出现瘀斑 ，四肢厥冷，脉搏微弱，BP测不出，呼吸 微弱或不规则，体温不升；无尿；并发 DIC者，可出现鼻腔、牙龈、内脏出血等 。 休克的临床表现 分分 期期 程 度 神志神志口渴口渴 皮肤粘膜皮肤粘膜 色泽色泽 温度温度 脉搏脉搏 血压血压 体表血管体表血管 尿尿 量量 估计失血量估计失血量 休克代偿期休克代偿期休克抑制期休克抑制期 明显明显 轻度轻度中度 中度重度重度 很明显很明显 非常明非常明 显，可显，可 能无主能无主 诉诉 清楚，清楚， 伴痛苦伴痛苦 表情，表情， 精神紧精神紧 张张 尚清尚清 楚，楚， 表情表情 淡漠，淡漠， 意识模意识模 糊，昏糊，昏 迷迷 开始开始 苍白苍白 苍白苍白 显著苍显著苍 白，肢白，肢 端青紫端青紫 正常正常 发凉发凉 发冷发冷 厥冷厥冷 （肢端（肢端 明显）明显） 100100次次/ / 分以下分以下 ， 尚有力尚有力 100-120100-120 次次/ /分分 速而细速而细 弱，或弱，或 摸不清摸不清 收缩压正收缩压正 常或稍升常或稍升 高，舒张高，舒张 压增高，压增高， 脉压缩小脉压缩小 收缩压收缩压9090 -70mmHg-70mmHg， 脉压小脉压小 收缩压小收缩压小 于于70mmHg70mmHg， 或测不到或测不到 正常正常 表浅静脉表浅静脉 塌陷，塌陷，capcap 充盈迟缓充盈迟缓 capcap充盈更充盈更 迟缓，表浅迟缓，表浅 静脉塌陷静脉塌陷 正常正常尿少尿少少或无尿少或无尿 20%20% （800ml800ml） 20%-40%20%-40% （800-800- 1600ml1600ml） 40%40% （ 1600ml1600ml） 四、诊 断 要 点 （一）症状与体征 （二）实验室检查 1、血细胞检查 2、动脉血气分析 3、动脉血乳酸盐测定 4、凝血功能测定 （三）血流动力学监测 五、休克的治疗原则 v一般措施：控制大出血，通畅呼吸道，给氧 ，适当镇静，休克位等 v补充血容量：抗休克的最根本措施 v治疗原发病 v纠正酸碱平衡失调 v心血管药物的应用：血管收缩剂、血管扩张 剂、强心剂等 v改善微循环 v皮质类固醇的应用 第第 二二 节节 低血容量性休克低血容量性休克 （hypovolemic shockhypovolemic shock） 低血容量休克的类型 v失血性休克 （hemorrhagic shock） v创伤性休克 （traumatic shock） 失 血 性 休 克 多见于:大血管破裂，腹部损 伤，胃十二指肠溃疡出血，门脉高压 所致的食管胃底曲张静脉破裂及宫外 孕出血等。 一次出血量超过全身总血量 的20%时，即可发生休克。 创伤性休克 多见于各种严重创伤、大范围组织 挫伤、大面积撕脱伤、挤压伤、骨折或 大手术等。有疼痛等神经内分泌反应，损伤 组织的坏死与分解可产生毒素，并发感染。 治 疗 原 则 v补充血容量 v止血 v创伤的处理 v紧急处理危及生命的损伤 v适当止痛治疗 v受伤部位的固定：如骨折的处理 v手术准备 v预防感染 第 三 节 感 染 性 休 克 （septic shock） 感染性休克（septic shock ） v外科常见的，治疗比较困难的一类 休克。 v常继发于革兰阴性杆菌感染，释放 的内毒素可引起全身性反应。 感染性休克的分类 v低排高阻型（冷休克） v高排低阻型（暖休克） 感染性休克的临床表现 临床表现冷休克暖休克 神志 皮肤色泽 皮肤温度 毛细血管充盈时间 脉搏 脉压 尿量 躁动、淡漠或嗜睡 苍白、紫绀 湿冷或冷汗 延长 细速 30mmHg 25ml/h 清醒 淡红或潮红 比较温暖、干燥 12秒 慢、搏动清楚 30mmHg 30ml/h 感染性休克的治疗原则 休克纠正前抗休克为主，同时治疗感 染；休克纠正后应着重治疗感染。 v补充血容量 v控制感染 v纠正酸碱失衡 v血管活性药的应用 v皮质激素治疗 第四节 休克病人的护理 (care of the shock) 一、护理评估 v（一）健康史 v（二）症状与体征 v（三）辅助检查 注意了，这 是重点哦！ 二、休克时常见的护理诊断/问题 v有效循环血量不足 与失血、失液等有关。 v组织灌注改变 与微循环障碍有关。 v心排出量改变 与心功能不全有关。 v气体交换障碍 与急性呼吸窘迫有关。 v体温异常 与感染有关。 v有受伤的危险 与微循环障碍、意识不清等 有关。 v有感染的危险 与免疫力降低、侵入性治疗 有关。 注意了，难 点来了哦！ 二、休克时常见的护理诊断/问题 v有效循环血量不足 与失血、失液等有关。 v组织灌注改变 与微循环障碍有关。 v心排出量改变 与心功能不全有关。 v气体交换障碍 与急性呼吸窘迫有关。 v体温异常 与感染有关。 v有受伤的危险 与微循环障碍、意识不清等 有关。 v有感染的危险 与免疫力降低、侵入性治疗 有关。 三、护理措施 针对有效循环血量不足的护理 v迅速建立静脉输液通路。 v监测CVP。 v合理补液。 v记录液体出入量。 v严密观察病情变化。 三、护理措施 改善组织灌注的护理 v休克体位 v抗休克裤（MAST）的 应用 v血管活性药的应用 休休 克克 卧卧 位位 三、护理措施 维持有效的气体交换 v改善缺氧状况 v监测呼吸功能 v避免误吸、窒息 v维持呼吸道通畅 三、护理措施 调节体温的护理 v观察体温的变化 v保暖 v降温 v库存血的复温 三、护理措施 预防皮肤受损和意外受伤 v预防压疮 v适当约束 三、护理措施 观察和防治感染 v严格按照无菌技术原则执行各项护理操 作 v合理应用有效抗生素 v避免误吸以防肺部感染 v有创面或伤口者，注意观察，及时更换 敷料 课 堂 小 结 第一节 概述 一、定义及分类 二、病理生理 三、临床表现 四、诊断要点 五、治疗原则 第四节 休克的护理 一、护理评估 二、护理诊断/问题及目标 三、护理要点及措施 1、外科护理对护士有哪些特殊 的要求？ 2、如何确定血容量恢复？ Thanks,Thanks, See See you!you! 血流动力学监测 v中心静脉压（CVP） v肺毛细血管楔压（PCWP） v心排出量（CO） v心脏指数（CI） v休克指数 休克指数=脉率/收缩压（mmHg） 正常值为0.5 Eg：指数=1，提示休克，2.0为 严 重休克。 指数越大提示血容量丢失越 多。 （二）症状与体征 v意识状况 v生命体征 v皮肤、肌肉、骨骼与创伤 v患者的治疗情况 v重要并发症 CVP与补液的关系 CVP BP 原 因 处理原则 低 低 高 高 正常 低 正常 低 正常 低 血容量严重不足 血容量不足 心功能不全或血容量相对 过多 容量血管过度收缩 心功能不全或血容量不足 充分补液 适当补液 给强心药，纠正酸中毒 舒张血管 舒张血管 补液试验补液试验 补 液 试 验 取等渗盐水250ml，于 510min内iv滴入,如BP而CVP 不变，提示血容量不足；如BP不 变CVP35cmH2O，则提示心功 能不全。 如何确定血容量恢复？ BP接近正常，平均动脉压在70 80mmHg， 脉压30mmHg； CVP1215cmH2O； 尿量在30ml/h以上； 外周