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文档简介
1、医 务 人 员 进 修 申 请 表姓 名: 性 别: 工作单位: 通讯地址: 邮政编码: 联系电话: 填表日期: 年 月 日 福建医科大学附属口腔医院填表说明1、本表为福建医科大学附属口腔医院进修申请表,申请人必须如实填写本表第2、3页全部内容(没有的项目填写“无”),由所在单位签署意见,并加盖公章。未完整填写,视为无效申请书,本院不予接受申请。2、“相片”,请粘贴2吋免冠彩照。3、“执业医师证号”和“执业助理医师证号”二者至少填写一项。4、关于“主要学习经历”和“主要工作经历”的填写:申请人可根据自身实际情况填写,但至少必须填写第一行内容。5、关于“申请进修时间”的填写:申请进修时间必须为6
2、个月或12个月;开始时间正畸科必须为1月1日,其余科室1月1日或7月1日;结束时间正畸科必须为12月31日,其余科室可以为6月30日或12月31日。6、关于“申请进修专业”的填写:申请人直接在相应申请科室后的时间括号内打“”(除了选项所提供时间外,申请人不得选择其他时间长度),选择时间总和必须与申请进修时间一致。 7、我院正畸科进修生每年1月1日报到,其余科室进修生每年1月1日或7月1日报到。8、必须将身份证复印件、毕业证书复印件及执业(助理)医师证书复印件随同本申请表同时寄往本院教学办,缺乏任何材料都将视为无效申请书,本院不予接受申请。任何证件造假一经查实,我院将严肃处理。姓 名性 别相片出
3、生年月民 族籍 贯最高学历政治面貌最高学位毕业院校职 称职 务身份证号执业医师证号执业助理医师证号工作单位详细通讯地址 省 市 县(区) (建议填写单位地址)邮政编码手机固定电话E-mail主要学习经历 年 月 年 月在 学习 年 月 年 月在 学习 年 月 年 月在 学习 年 月 年 月在 学习主要工作经历 年 月 年 月在 工作 年 月 年 月在 工作 年 月 年 月在 工作 年 月 年 月在 工作本人思想品德表现及专业水平申请进修时间申请进修 个月。开始时间: 年 月 日,结束时间: 年 月 日。申请进修专业牙周病学:6个月( ) 12个月( )放射技术学:( )个月牙体牙髓病学:6个月
4、( ) 12个月( )儿童口腔医学:6个月( ) 12个月( )黏膜病学:6个月( ) 12个月( )预防口腔医学:6个月( ) 12个月( )口腔修复学:6个月( ) 12个月( )口腔种植学:6个月( ) 12个月( )口腔正畸学:12个月( )口腔颌面外科学(门诊):6个月( ) 12个月( )口腔颌面外科学(病房):6个月( ) 12个月( )口腔护理学:( )个月口腔医学综合(口腔内科学4个月、口腔颌面外科学门诊2个月、口腔修复学6个月):12个月( )本人保证以上所填全部资料真实可靠,若存在虚假瞒报等情况,本人愿意承担由此引起的一切后果及法律责任。 申请人签名: 年 月 日选送单位意见 单位负责人签名: (单位盖章) 年 月 日进修期满政治思想表现业务技能自我鉴定进修生签名: 年 月 日 学籍情况:病假 天,事假 天,旷勤 天。进修科室鉴定指导医师评语:指导医师签章:科室主任签章: 年 月 日指导医师评语:指导医师签章:科室主任签章:
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