抗心律失常药课件_8

30 抗心律失常药 Antiarrhythmic drugs 孙 强 医学院药理学系 心律失常分类 缓慢型(100(100次次/ /分）分） 房性早搏、心动过速、 心房纤颤、心房扑动、 阵发性室上性心动过速 室性早搏、 室性心动过速、 心室颤动。 心律失常对循环的影响 心率变化： 心动过速舒张期缩短冠脉供血； 心动过缓心搏量外周重要脏器供血 心动规律变化： 房室收缩不协调,传导阻滞等心室充盈量 心脏收缩功能丧失： 房颤心室舒张期充盈量 心搏量； 室颤功能上等于停搏。 第一节 心律失常的电生理学基础 工作细胞: 特殊传导系统： 窦房结、房室交界、 房室束支（His束）、 浦肯野纤维 心肌 细胞 正常心肌电生理 1.静息电位 （resting membrane potential ，RMP） 细胞在静息时，膜电位呈外正内负的极化状态，所 测得的电位差为静息膜电位。 2.动作电位（action potential，AP） 心肌细胞兴奋引起膜去 极和复极过程形成动作 电位。 心肌细胞膜电位 K+,Cl- Channel currents PumpExchanger K+Ca2+ Na+Na+ Ca2+ 100ms Outside 0mV Na+ inside Membrance -85mV 0 1 2 3 4 心肌动作电位与心电图 mv 30 0 -70 -90 0相 Na+内流 1相 K+外流 2相 K+外流,Ca2+内流 3相 K+外流 4相 APD SA 结细胞膜电位 (mV) 0 -50 200 msec If or 起搏电流 Ca2+ 通道 K+ 通道 窦房结细胞AP的形成 1）自律性：4相自动除极速率决定自律性 快反应自律细胞：心房传导组织、房室束、浦氏 纤维除极是快速Na+内流所致。 慢反应自律细胞： 窦房结、房室结等，除极由 缓慢Ca2+内流所致。 2）传导性 0相去极化速率决定传导性； 速度快,幅度大 传导快 心肌细胞电生理特性 3）不应期（与兴奋性） ERP (effective refractory period) ERP 图解 ERP尚未终了时,期前冲动只可引起不 可扩布的局部反应 ERP终了,4相开始前,可引起可扩布反 应,但0相上升慢,低 4相开始后,膜电位已到静止电位,反应 接近正常。 心律失常的发生机制 (一)冲动形成障碍 1. 自律性异常 2. 后除极与触发活动 (二)冲动传导障碍 1. 单纯性传导障碍 2. 折返激动 (三)分子机制 (一)冲动形成障碍 1. 自律性异常： 正常自律机制改变：植物神经、电解 质、缺氧等速率； 异常自律机制改变：非自律细胞RP减 小到-60mV以下，也会出现异常自律性 ，向周围组织扩布发生心律失常。 (一)冲动形成障碍 2.后除极和触发活动（triggered activity） 后除极：在一个AP中，继0相除极后的除极。 频率较快、振幅较小的振荡性波动，易引起异 常冲动发放，引起触发活动。 根据后除极发生时间的不同分为： 早后除极（early afterdepolarization, EAD） 迟后除极（delayed afterdepolarization, DAD） 早后除极 (EAD ) 特点： 发生在完全复极之前的2相或3相中； 主要由Ca2+内流增多所引起；药物、低血钾均可引起 最大舒张电位水平较高（负值较小), 除极频率快，振幅小。 C 早后除极与触发活动 AB BA 1000ms 60/min 750ms 80/min 迟后除极与触发活动 迟后除极 (DAD) 特点： 发生在完全复极的4相中（舒张早期）； 细胞内Ca2+超载而诱发短暂Na+内流所致； 最大舒张电位水平较低（负值大), 除极振幅较大。 (二)冲动传导障碍 1.单纯性传导障碍 可能与邻近细胞不应期长短不一或病变 引起传导减慢有关。 2.折返激动（reentry） 病理基础： 解剖上的环形通路(reentry circuit) 某分支发生单向阻滞 邻近心肌细胞的ERP长短不一 折返激动（reentry）发生机制 正常心肌 单向传导阻滞 折返形成 19 第二节 抗心律失常药物分类 根据Vaughan Williams分类法，分为以下几类： 类：钠通道阻滞药，又分Ia、Ib、Ic 三个亚类 Ia 适度阻钠；奎尼丁、普鲁卡因胺 Ib 轻度阻钠；利多卡因、苯妥英钠 Ic 重度阻钠；氟卡尼、普罗帕酮 类：受体阻断药；普萘洛尔 类：延长APD的药物；胺碘酮、索他洛尔、溴苄胺 类：钙通道阻滞药；维拉帕米、地尔硫卓 其他类：腺苷 第三节 常用抗心律失常药 类 钠通道阻滞药a类 共性：适度阻滞钠通道；K+、Ca2+通透 性，延长ERP；膜稳定/局麻 奎尼丁（Quinidine） 普鲁卡因胺（Procainamide） 丙吡胺（disopyramide) 奎尼丁（Quinidine） 【Pharmacologic effects】 低浓度：阻滞INa、Ikr; 高浓度：阻滞Iks, Ik1, Ito, ICa,L; Ikur; 抗胆碱;阻断受体 自律性： 传导：抗胆碱用前先服强心苷抑制房室传 导；变单向为双向传导阻滞，消除折返。 不应期：延长APD及ERP。ECG Q-T间期延长； 取消折返。 负性肌力 Q R S T AP与Electrocardiogram (ECG)的关系 QRS:0相 J点： 1相 S-T段： 2相 T波： 3相 T波下I个兴奋开始 ： 4相 Q-T间期： APD J 0 1 2 3 4 Quinidine 对心室肌细胞APD,ERP和 ECG 的影响 ：给药前 ：给药后 奎尼丁（Quinidine） 【Therapeutic Uses】广谱 治疗各种快速心律失常 【Adverse effects】 1. 消化道症状 2. 各种心律失常：室性心动过速，室颤“奎尼 丁晕厥” 抢救措施:异丙/阿托品/电复律 3. 金鸡纳反应：头痛、头晕、耳鸣、恶心、腹泻 、视力模糊等 4. 低血压：阻断-受体，心肌收缩力。 心率 60次/分；SBP 90mmHg；Q-T 30% 停药！ 普鲁卡因胺（Procainamide） 【药理作用】：特点（与奎尼丁比较） 对心肌作用与奎尼丁相似；无抗受体及胆碱作用。 【临床应用】：主要用于室性心动过速，作用快；iv 【不良反应】：较奎尼丁少且轻 丙吡胺（disopyramide) 与奎尼丁作用相似，延长APD、ERP程度同；有明显 抗胆碱作用。用于室早、室性、室上性心动过速 b类（轻度阻滞钠通道） 共性：抑钠促钾；膜稳定/局麻 利多卡因 (lidocaine) 【药理作用】主要作用于希-浦系统 机制: Na+ ，K+ ; IK(ATP) 1. 自律性： K+外流最大舒张电位远离阈电位 自律性 Na+内流4相去极斜率-自律性 利多卡因（lidocaine） 2. 传导性： 治疗量:无影响 高浓度:传导 3. APD和ERP： K+外流复极加快- APD； 2相少量Na+内流 2相平台期缩短- ERP K+外流轻度2相Na+内流-APDERP ERP/ APD比值（相对延长）（折返） 细胞外高K+传导 细胞外低K+/损伤传导 心梗缺血传导 Lidocaine 对心室肌细胞APD 和ERP 及ECG的影响 ：给药前 ：给药后 -85mV 0mV 利多卡因（lidocaine） 【体内过程】首过消除明显，静脉给药 【临床应用】 主要用于室性心律失常，如急性心梗或强心苷中 毒所致室性心动过速或室颤。 【不良反应】 1 中枢神经系统： 2 心脏抑制：过量心率、房室传导阻滞、低血压 3 禁用于、度房室传导阻滞。 苯妥英钠 phenytoin sodium 【药理作用】膜稳定作用（Na+，K+） 1.仅作用于希-浦系统；自律性，APD、ERP 2.增加房室结0相除极速率，加快传导 3.加快强心苷中毒所致0期除极减慢，改善传导 【临床应用】 主要用于室性心律失常，特别是强心苷中毒所致 室性心律失常（首选） 【不良反应】静注过快可引起低血压、窦性心动过缓 孕妇禁用（致畸）。 又称慢心律、脉律定 化学结构和电生理作用与利多卡因似， 可口服，常用于维持利多卡因的疗效。 美西律 （mexiletine） c类（重度阻滞钠通道） 普罗帕酮 （propafenone，心律平） 【药理作用】具局麻作用 1. 浦氏纤维自律性； 2. 心房、心室、浦氏纤维传导速度； 3. 延长APD和ERP； 4. 轻度肾上腺素受体阻断作用和钙通道阻滞 普罗帕酮 propafenone 【体内过程】 首过效应明显，血浆蛋白结合 率90% 【临床应用】 室上性和室性早搏、心动过速 ；预激综合征伴发心动过速或心房纤颤。 【不良反应】 消化道反应；严重可致传导阻滞，心衰加重； 由于其减慢传导程度超过延长ERP程度，抑制 折返，引发心律失常。 氟卡尼（flecainide） v对INa、 Ikr、Ito及Iks明显抑制。Ik(ATP) v明显阻钠，心房、心室及希-浦系统Vmax而传 导；自律性；延长APD。 v用于顽固性心律失常或其他药无效时。 v该药致心律失常发生率高，主要和抑制INa及Ikr有 关。 恩卡尼（encainide) 广谱 类 肾上腺素受体阻断药 【药理作用】 机制：竞争性阻断受体，心率、房室传导 抑制Na+内流，具膜稳定作用。 1.窦房结、心房和浦氏f自律性，运动和情绪激 动时明显；儿茶酚胺所致DAD而防止触发 2.房室结、浦氏纤维传导， 3.房室结ERP。 普萘洛尔 propranolol 共性：阻断受体，阻滞钠通道，缩短复极过程 普萘洛尔 propranolol 【临床应用】主要用于室上性心律失常 对交感神经兴奋性过高、甲亢及嗜铬细胞瘤等引 起的窦性心动过速效果良好 【不良反应】 窦性心动过缓、房室传导阻滞，并能诱发心衰和 哮喘。长期应用影响脂质代谢和糖代谢。停药有 反跳。 类 延长动作电位时程药 共性：又称钾通道阻滞药，延长APD和ERP，对AP幅度 和去极化速率影响小。 胺碘酮 amiodarone 【药理作用】 阻滞Ikr、Iks、Ito、Ik1、Ik（ACh），非竞 争性阻断、受体。抑制Na+、Ca2+通道 1.窦房结和浦氏纤维自律性； 2.房室结、浦氏纤维传导速度； 3.显著APD和ERP； 4.扩张血管，冠状A，冠脉血流量，心肌耗氧量 胺碘酮 amiodarone 【临床应用】广谱 用于房颤、房扑、室上性心动过速效果好，对预激综合 征引起者效更佳。 对室性心动过速，室早亦有效。 【不良反应】与剂量及用药时间有关 常见窦性心动过缓，房室传导阻滞，Q-T间期延长，偶见 尖端扭转型心律失常。 长期用可见角膜褐色微粒沉着，停药消退。 少数有甲亢或甲减，监测血清T3,T4 。 个别有间质性肺炎或肺纤维化，定期测肺功能，肺部X光 检查。 索他洛尔 sotalol 选择性阻滞IKr，非选择性强效阻断受体。 明显APD及ERP，窦房结及浦氏纤维的自律性 ，房室传导，延长房室不应期而中止折返。 用于室性、室上性心动过速及房颤。 不良反应较少，少数Q-T间期延长者可出现Tdp。 溴苄胺 bretylium 延长APD、ERP，提高室颤阈值，增强心肌收缩力； 用于利多卡因或电除颤无效者 类 CCB 维拉帕米 verapamil 【药理作用】 1. 抑制ICa,L；抑制Ikr 自律性； 0相Vmax，窦房结、房室结传导； ERP。 维拉帕米 verapamil 【临床应用】阵发性室上性心动过速首选药 室上性和房室结折返激动引起的心律失常效佳 【不良反应】 口服有便秘、腹胀、头痛、骚 痒，静脉致血压降低，窦性停搏； 、度房室传导阻滞、病窦综合征、心衰及 心源性休克者禁用，老人，心肾功能不良者慎 用。 其 他 类 药 腺苷 adenosine v作用于G蛋白藕联腺苷受体，激活Ik（ACh），抑制窦 房结、房室结传导，自律性，房室结ERP v机制：与促K+外流，抑制cAMP激活Ca2+内流有关 v需快速i.v给药，t1/2约10s。 v主要用于迅速终止折返性室上性心律失常，注射过 快可致短暂心脏停搏。治疗剂量下多有胸闷、呼吸 困难。 抗心律失常药的疗效比较 心律失常 普萘 维拉 利多 英钠 窦性心动过速 + + - - - - - 房性早搏 + + - + + + + 阵发性室上性 心房扑动 + +