炎症性肠病诊治进展课件

炎症性肠病诊治进展 Guidelines for the management of inflammatory bowel disease in adults. Gut (9.357) 2011; 60(5): 571-607 European evidenced-based consensus on reproduction in inflammatory bowel disease. Journal of Crohns 4(5): 493-510 Inflammatory bowel disease: Established and evolving considerations on its etiopathogenesis and therapy. Journal of Digestive Diseases (1.791) 2010; 11(5): 266-76 The Asia-Pacific consensus on ulcerative colitis. Journal of Gastroenterology and Hepatology (2.317) 2010; 25(3): 453-68 World Gastroenterology Organization Practice Guidelines for the diagnosis and management of IBD in 2010. Inflammatory Bowel Diseases (4.643) 2010; 16(1): 112-24 Consensus guidelines for the management of inflammatory bowel disease. Arq Gastroenterol 2010; 47(3): 313-25 近期IBD相关指南 炎症性肠病 （inflammatory bowel disease，IBD） 非特异性肠道炎性疾病 慢性过程 反复发作 病因未明 包括：溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC） 克罗恩病（Crohn，s disease，CD ） 西方国家常见 我国相对少见，但患病有增加趋势 性别：男女之比为1.9：1 以中青年居多 IBD发病状况 UC发病率 西方国家二战后上升，现开始下降； 东欧、亚洲及发展中国家等原低发病率地区开 始上升。 CD发病率 亚洲和南美10mm阳性；美国5mm阳性）； 血清PPD抗体检测； 干扰素法（Quantiferon，T-SPOT，TB 检查）。 IBD实验室生物学标志物检查 乙状结肠镜、结肠镜 （重症暴发型相对禁忌。 随诊；回肠末端） 腹部平片（肠梗阻，穿孔），胸片（肺结核） 钡剂灌肠/小肠钡剂造影（重症暴发型禁忌，初 步小肠CD） 胃镜 (上消化道CD) 影像学及内镜检查 断层影像：计算机断层扫描（CT）、超声（US ），MRI（包括CT和MRI肠道成像）（判断病变 范围，严重程度，穿孔，排除） 胶囊內镜 （CD） 推进式小肠镜、双气囊小肠镜 （CD） 影像学及内镜检查 诊诊断UCCD 疑似 拟诊拟诊 典型临临床表现现，需进进一步完善诊诊断 临临床特征 + 影像学或内镜检查镜检查 所见见 排除 细细菌性痢疾 阿米巴痢疾 慢性血吸虫病 小肠结肠结 核 缺血性结肠结肠 炎 放射性肠肠炎 结肠结肠 CD 慢性肠肠道感染（小肠结肠结 核、阿米巴 痢疾、耶尔森氏菌肠肠炎） 性病淋巴肉芽肿肿 放线线菌病 小肠肠淋巴瘤 慢性憩室炎 缺血性结肠结肠 炎 白塞氏病 UC NSAID肠肠病 确诊诊拟诊拟诊 + 排除其它原因 + 典型组织组织 病理学特征 在TB高发发地区：TB培养阴性（活检检或切除肠肠段） UC和CD的诊断 标标准临临床影像内镜镜活检检手术标术标 本 1.非连续连续 性或节节段性病变变+ 2.铺铺路石样样表现现或纵纵行溃溃 疡疡 + 3.透壁炎症+ 4.非干酪样样肉芽肿肿+ 5.裂隙和瘘管形成+ 6.肛周病变变+ 诊断标准： A. 具有1,2,3者为疑诊； B. 再加上4,5,6三者之一可确诊； C.具备4者，只要加上1,2,3三者之二亦可确诊 WHO CD诊断标准 典型特征UCCD 1. 临临床 2. 内镜镜及影像 3. 组织组织 病理 4. 血清标标志物 频频繁、少量腹泻，伴排便急迫 血便为为主 结肠结肠 表面弥漫性病变变 累及直肠肠灶可表现为现为 斑驳样驳样 浅溃疡溃疡 及糜烂烂 自发发性出血 粘膜及粘膜下层层弥漫性炎症 隐窝隐窝 结结构改变变 抗中性粒细细胞胞浆浆抗体 腹泻，伴腹痛、营营养不良 口腔炎 腹部包块块 肛周病变变 非连续连续 性透壁性不规则损规则损 害 主要累及回肠肠及右半结肠结肠 铺铺路石样样表现现 纵纵行溃疡溃疡 深裂隙 肉芽肿肿性炎 可见见裂隙及阿弗他溃疡溃疡 ；常可见见 全层层炎 抗酿酿酒酵母抗体 UC与CD鉴别要点 作者：Charles /2011/04/ibd.html UC CD 注意UC与感染性结肠炎的鉴别 初次就诊时诊断的UC，约1/3最终诊断为感染性 结肠炎 UC与CD的鉴别 IBD鉴别诊断的几个问题 CD与肠结核的鉴别（寻找结核病原学诊断敏感指 标） 重症IBD与肠恶性淋巴瘤的鉴别 轻症IBD与IBS的鉴别 IBD鉴别诊断的几个问题 完整的诊断包括： 临床类型 严重程度 病情分期 病变范围 并发症 例：溃疡性结肠炎初发型、中度 、活动期、直乙 状结肠受累 IBD诊断内容 临床类型： 慢性复发型 慢性持续型 爆发型 初发型 轻轻度中度重度 1. 血便（次数/天 ） 2. 脉搏（次/分） 3. 体温（） 4. 血红红蛋白（ g/dL） 5. ESR（mm/h） 6. 或CRP（mg/L ） 90 37.8 30 30 Truelove和Witts分级级：Journal of Crohns and Colitis 2008;2:1-23 UC病情活动度 评评分0123 1. 腹泻 2. 便血 3. 粘膜表现现 4. 临临床分级级 正常 无 正常 正常 1-2次/日 正常 少许许 轻轻度易脆 轻轻度 3-4次/日 正常 明显显 中度易脆 中度 5次/日 正常 以血为为主 渗出、自发发 出血 重度 总总分为为各项项之和： 2 分为症状缓解; 3 5 分为轻度活动; 6 10 分为中度活 动; 11 12 分为重度活动。 Sutherland UC疾病活动度指数 Harvey-Bradshaw. 简化CD活动指数 评分01234 一般情况良无轻中重 腹痛稍差差很差极差 腹泻稀便每日记1分 腹部包块无可以确定确定并伴触痛 并发症 每项1分：关节痛、虹膜炎、结节性红斑、坏疽性 脓皮病、阿弗他溃疡、肛周裂隙、新瘘管或脓肿 总分：4为临床缓解期；5-8为中度活动期；9为重度活动期。 建议先不用类固醇 激素 掌握好分级、分期 、分段治疗的原则 参考病程和过去治 疗情况确定治疗药 物、方法及疗程， 尽早控制病情，防 止复发。 是UC还是CD（尽管在早期 治疗中，是否明确并不重要 病变部位及表型；严重程度 并发症；患者对症状的反应 患者对药物治疗的耐受性 患者目前所能得到的诊治条 件 病程及持续时间，包括过去 一年复发的次数 IBD治疗原则 IBD治疗与药物 饮食及生活方式 5-ASA 激素 免疫抑制剂 抗生素 微生态制剂 生物制剂 手术 柳氮磺胺吡啶；5-氨基水杨酸（5-ASA）（到达 远端回肠及结肠发挥药效） 在美国及西欧上市的口服制剂：柳氮磺胺吡啶 ，美沙拉嗪，奥沙拉嗪，巴柳氮；直肠局部给 药制剂：美沙拉秦灌肠剂（液体或泡沫）和栓 剂。 可用于治疗结肠炎的发作及维持缓解。 IBD药物：氨基水杨酸 氨基水杨酸类用于UC缓解期治疗包括： 5-ASA口服或直肠局部给药； 5-ASA口服 + 局部联合治疗； 直肠局部给药5-ASA比激素更有效。 IBD药物：氨基水杨酸 柳氮磺胺吡啶主要用于治疗累及结肠的CD病变 。 柳氮磺胺吡啶治疗者需同时补充叶酸。 必须达到有效治疗剂量：活动期4g/d，维持期 2g/d。 IBD药物：氨基水杨酸 通常可迅速抑制炎症、缓解症状； IBD急性发作期且足量5-ASA治疗无效时有使用 指征； 不可用于维持缓解； 副作用限制其（长期）使用； IBD药物：糖皮质激素 给药途径取决于病变部位及病变程度： 静脉给药（甲强龙、氢化可的松）； 口服给药（泼尼松、泼尼松龙、布地奈德、地 塞米松）； 直肠局部给药（灌肠剂、泡沫剂、栓剂）。 IBD药物：糖皮质激素 6-巯基嘌呤（6-MP）及硫唑嘌呤（AZA），甲氨蝶 呤（MTX），用于UC或CD； 环孢素A（CsA）用于UC，他克莫司用于CD 硫嘌呤及MTX起效较慢，初次给药后需2-3月见效 ，但CsA一周内即可见效 不作为急性发作期治疗用药（急性重症UC时CsA 除外）。 IBD药物：免疫调节剂 减轻或消除IBD的激素依赖； 氨基水杨酸类及激素类药物治疗均无效或效果不 佳； UC和CD氨基水杨酸类难以维持缓解； 瘘管治疗首选； CD复发激素治疗后替代用药； 在激素依赖病例，用于维持缓解及激素撤药； IBD药物：免疫调节剂 英夫利昔单抗（infleximab）、阿达木单抗（ adalimumab）、赛妥珠单抗（certolizumab） 为美国食品和药物管理局（FDA）批准用药， 用于中度-重度 + 标准治疗效果不佳的CD； 英夫利昔（IFX）用于激素难治性重症UC的挽 救治疗； 并发感染风险，在TB及HBV较流行的发展中国 家尤其在关注 IBD药物： infleximab Infliximab是于瘘管治疗的唯一用药； 诱发淋巴瘤的几率很低，但仍为目前关注的问 题。其它肿瘤的发生率也可能增高； 若患者对一种抗TNF药物不耐受或治疗失败 ，换用其它抗TNF药物依然有效。 使用方法： 0、2、4、6周各使用5mg/kg,以后 每8周使用1次 IBD药物： infleximab 该药能抑制TNF-a的产生，抑制辅助Th1的 活性及增加Th2细胞因子IL-4和IL-5的释放。病 例报道对难治性口腔CD有效。有致畸作用。开 始使用该药时要监测血常规。 IBD药物： 沙利度胺 甲硝唑和环丙沙星为CD治疗中最常用的抗生素 ； 用于各种CD并发症的治疗，如肛周病变、瘘管 、炎性包块及狭窄部位细菌过度繁殖； IBD药物：抗生素与益生菌 尚无数据表明抗生素对UC有效，但常规作为暴 发性结肠炎的经验用药。 尽管目前益生菌已作为很多IBD患者的常规用 药，仍无确切证据表明益生菌对UC或CD的有 治疗效果 IBD药物：抗生素与益生菌 25%-30%的UC ，70%-75%的CD需行手术治疗 手术对CD并无根治作用，手术后CD仍可复发 ；目前认为全结肠切除对UC有治愈效果 IBD手术治疗 IBD手术治疗 UC可行的手术方式： 短期回肠造口 全结直肠切除术 + 永久回肠造瘘 回肠袋-肛门状吻合 CD可行的手术方式： 脓肿引流 节段切除 肠道旷置狭窄成形 回结肠或回直肠吻合 严重的肛周瘘管形成时 ，回肠或结肠造瘘 远远端UC广泛UCCD 轻轻度 直肠肠或口服5-ASA 直肠肠GCS(激素) 局部 + 口服5-ASA 结肠结肠 病变变柳氮磺胺吡啶啶或 其它5-ASA 会阴病变环变环 丙沙星 回肠肠及/或右半结肠结肠 病变变 BUD 中度 直肠肠或口服5-ASA 直肠肠GCS 局部 + 口服5-ASA 口服GCS AZA或6-MP（6-硫基嘌呤） MTX 抗TNF药药物 重度 直肠肠 + 口服5-ASA 口服或静脉GCS 直肠肠GCS 静脉GCS 静脉CsA或静脉IFX 口服或静脉GCS 皮下或肌注MTX（甲氨蝶呤 ） 静脉infliximab或皮下 adalimumab或皮下 certolizumab