谈谈妊娠期间肝病的防治ppt课件

L/O/G/O 谈谈妊娠期间肝病的防治 常熟市第二人民医院 L/O/G/O 了解肝脏 v肝脏 v肝脏的生理功能 肝脏重量大约占人体体重的1/50, 大小约为25cm*15cm*16cm。富有血 管,红褐色,质软而脆,容易受暴力打击而 破裂,引起大出血而死亡。肝的形状呈楔 形,右端厚而钝圆,左端扁薄,分上.下两面 和前后左右四缘。 肝大部分位于人体右季肋部,小部分 位于上腹部和人体左季肋部,直至锁骨中 线。肝上面与膈相贴,借膈与肺.胸膜腔. 心包及心分开。 L/O/G/O 肝脏的生理功能: v1.肝脏参与蛋白质的代谢 v2.肝脏参与糖的代谢 v3.肝脏参与脂类.激素.维生素的代谢 v4肝脏是人体重要的解毒器官 v5.肝脏的胆汁分泌功能及和胆红素代谢的关系 v6.防御功能 v7.造血功能 关于乙型肝炎 v乙型肝炎病毒 v乙肝二对半 乙型肝炎病毒 v病毒性肝炎是由于人体感染了肝炎病毒引起的一 类传染性疾病。目前共确认五种肝炎病毒，分别 为甲、乙、丙、丁、戊，乙型病毒性肝炎是其中 最常见的一种，简称“乙肝”。 乙肝病毒英文称HBV。 vHBV有外壳和核心两部分。外壳含表面抗原（HBsAg ），核心含有DNA，DNA聚合酶， 核心抗原及e抗原。 乙肝病毒是什么样的？ 什么是乙肝二对半 l 乙肝病毒进入人体的血液以后，就要在里面生长 繁殖。它们的繁殖方式，就是在人体内“复制”。 顾名思义，“复制”就是按照病毒原来的样子，再 产生一个新的病毒。当然，这个过程非常复杂。 l 既然血液里有了乙肝病毒，医生就能通过化验的 方法，把它们检查出来。 检查的方法，是从病人 前臂的静脉血管里抽出少量的血液，分离出血清， 然后从血清里检查有没有乙肝病毒的“踪迹”。 一般检查乙肝的检验项目有5项，也称乙型肝炎 五项指标（HBV-M），或说“两对半”。 二对半阳性的意义 v“两对半”的检查结果，有的用加减号(即、) 表示。()，表示阳性； ()，表示阴性。 v现在医院用数值表示， 这5项检查，分别是： 表面抗原(简称：HBsAg) 表面抗体(简称：HBsAb或抗HBs） e抗原(简称：HBeAg) e抗体(简称：HBeAb或抗HBe) 核心抗体(简称：HBcAb或抗HBc) 二对半阳性的意义 v1表面抗原(HBsAg) 表面抗原就是过去人们 经常说的“澳抗”。 “澳抗”是“澳大利亚抗原”的简 称，因为它最早是在澳大利亚发现的，所以称为“ 澳抗”。 乙肝病毒虽然构造非常简单，但是，它也有一 个外壳。这种外壳，是一种蛋白质，它就是“表面 抗原”。它的出现，标志着有乙肝病毒存在。 所以 ，如果化验时“表面抗原”阳性或数值超过参考值 ，就表示体内感染了乙型肝炎病毒。 二对半阳性的意义 v2表面抗体(HBsAb或抗HBs) 乙肝病毒侵入 了人体，人体就会产生抵抗它的物质。这种物质也 是一种蛋白质，就称为“抗体”。抗体对人体有保 护能力。 人体产生了“表面抗体”，就意味着机体 对乙肝病毒产生了抵抗力 v现在许多人接种了“乙肝疫苗”，于是体内也会产 生“表面抗体”，“表面抗体”阳性,就标志你注 射的乙肝疫苗，接种成功了，不会再被传染上“乙 肝”了。 二对半阳性的意义 v3e抗原(HBeAg) e抗原是乙肝病毒复制的 标志。它可以判定传染性的大小。如果检查时有e 抗原阳性，就表示乙肝病毒在人体内复制活跃，血 中带毒量大，传染性强。所以，e抗原阳性绝对不 是一件好事情。 二对半阳性的意义 v4e抗体(HBeAb或抗HBe) 检查时发现了e 抗体，表示乙型肝炎相对好转，给病人带来的是一 个好消息。因为它的阳性，标志着乙肝病毒的复制 已经从活跃转为相对静止，血中带毒量减少，传染 性也相对降低了。但要注意病毒前C区变异。 二对半阳性的意义 5.HBcAb或抗HBc是感染乙肝病毒以后，最早出现的一 种抗体。但是，它对人体没有保护作用。阳性时， 加号多或数值高，提示病毒正在复制，传染性也 强。 如果过去是强阳性或高数值，现在虽然也是阳 性，但是加号比原来减少了或数值减小了，而表面 抗原及e抗原测不到了，表示乙肝治愈了，但该指标 在体内可很长时间。 何为“大三阳” v“大三阳”是指： vHBsAg() vHBeAg() vHBcAb（+）或抗HBc() v这些患者由于HBeAg(+)，因此提示乙型肝炎病毒在 体内复制(繁殖)活跃，且传染性较强 何为“小三阳” v“小三阳”是指： vHBsAg()、HBeAg()、抗HBe(）、抗HBc() vHBVDNA阴性，因此提示乙型肝炎病毒在体内复制( 繁殖)不活跃，且传染性较弱。 vHBVDNA阳性，常提示存在病毒变异，治疗较困难。 广东东省妇妇幼保健院 19 感染乙肝，有较大的传染性（俗称大三阳） 感染乙肝，传染性较弱（俗称小三阳） 和 感染过乙肝，现有保护性抗体 和 感染过乙肝，但未产生保护性抗体 感染过乙肝或打过乙肝疫苗，对乙肝有抵抗力 乙肝病毒表面抗原 HBsAg +- 乙肝病毒表面抗体 抗 HBs -+-+ 乙肝病毒e抗原 HBeAg +- 乙肝病毒e抗体 抗HBe -+-+-+ 乙肝病毒核心抗体 抗 HBc +-+ 抗原与抗体解读抗原与抗体解读 人是怎么样得乙型肝炎的 v任何人只要感染了乙肝病毒都可以引起乙型肝炎。 乙肝病人和无症状携带者都可以排出病毒，成为传 染源。在我国无症状携带者人员为数众多（约有1 个多亿），因此受感染的机会应该较多，但是否发 病受多种因素影响。 Your Text Your Text Your Text Your Text 200022006 1-59岁岁一般人群 HBsAg携带带率为为7.18% ，5岁岁以下儿童的HBsAg 的携带仅为带仅为 0.96% 一般人群的HBsAg携带带率 为为9.09%，接种与未接种乙 型肝炎疫苗人群的HBsAg阳 性率分别为别为 4,51%和 9.51% 2002 乙型肝炎的传播途径 v经血液传播 v性接触传播 v母婴传播：我国目前慢乙肝感染主要传播途径 什么叫母婴传播 v感染乙肝病毒的母亲通过胎盘、分娩、哺乳喂养 等方式传播给婴儿称母婴传播。 v据统计，我国现有乙肝无症状携带者约一亿多人， 其中13以上是通过母婴传播的途径感染的。 影响母婴传播的因素 v和孕妇的人种、地区分布有关，亚洲最高，其次非 洲 v孕妇的HVB DNA、e抗原、表面抗原是否阳性及 滴度高低有关（子宫内感染）。 v妊娠后乙肝病毒的活动情况 v孕妇产程长短 怎样控制乙肝的传播 v乙肝病毒（HBV）主要经血和血制品、母婴、破 损的皮肤和黏膜及性接触传播7。围生 (产) 期传播 是母婴传播的主要方式，多为在分娩时接触HBV 阳性母亲的血液和体液传播 ()。 广东东省妇妇幼保健院 26 握手、礼节性接吻和拥抱 共餐、共用电话、共用书籍和桌椅 共用卫生间、浴池和游泳池 咳漱和喷嚏 研究未发现HBV能经吸血昆虫（蚊、臭虫等）传播 日常生活接触不传播乙肝日常生活接触不传播乙肝 怎样控制乙肝的传播 v接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染的最有效方 法。我国卫生部于1992年将乙型肝炎疫苗纳入计 划免疫管理，对所有新生儿接种乙型肝炎疫苗，但 疫苗及其接种费用需由家长支付；自2002年起正 式纳入计划免疫，对所有新生儿免费接种乙型肝炎 疫苗，但需支付接种费；自2005年6月1日起改 为全部免费。 怎样控制乙肝的传播 v乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿25，其次 为婴幼儿和高危人群 (如医务人员、经常接触血液 的人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、经常 接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、易发生 外伤者、HBsAg阳性者的家庭成员、男性同性恋和 静脉内注射毒品者等)。 怎样控制乙肝的传播 v乙型肝炎疫苗全程接种共3针，按照0、1、6个月程 序，即接种第1针疫苗后，间隔1及6个月注射第2及 第3针疫苗。新生儿接种乙型肝炎疫苗越早越好， 要求在出生后24 h内接种。新生儿的接种部位为臀 前部外侧肌肉内，儿童和成人为上臂三角肌中部肌 肉内注射。单用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的保护 率为87.8% 26 (-3)。 广东东省妇妇幼保健院 30 1. 高效价乙肝免疫球蛋白（被动）： 出生后单次、尽早（12小时内）肌肉注射 100IU 也可在出生、1个月共注射2次 2. 乙肝疫苗（主动）（在不同部位）： 出生24小时内注射乙型肝炎疫苗 1、6个月各再注射 效果：国内外均对此方法的阻断效果比较公认 HBsAgHBsAg阳性阳性母亲母亲新生儿出生后新生儿出生后 ： 联联 合免疫合免疫 怎样控制乙肝的传播 v对HBsAg阴性母亲的新生儿一般只需接种乙肝疫苗 免疫； v对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补 种乙型肝炎疫苗； v对成人建议接种20g重组酵母或20g CHO乙型肝 炎疫苗（加培剂量）。 v对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂 量和针次；对3针免疫程序无应答者可再接种3针， 并于第2次接种3针乙型肝炎疫苗后12个月检测血 清中抗-HBs。 怎样控制乙肝的传播 v接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般 至少可持续12年，因此，一般人群不需要进行抗- HBs监测或加强免疫。但对高危人群可进行抗-HBs 监测，建议HBV感染母亲的新生儿在接种疫苗后9- 15个月进行监测，如抗-HBs 10 mIU/ml，可给予 加强免疫30 ()。 怎样控制乙肝的传播 v建议对患者的家庭成员及其他密切接触者进行血清 HBsAg、抗-HBc和抗-HBs检测，并对其中的易感 者 (该3种标志物均阴性者) 接种乙型肝炎疫苗。 v安全注射，理发、刮脸、修脚、穿刺、纹身等器具 应严格消毒。正确的性教育。对HBsAg阳性孕妇， 应避免羊膜腔穿刺，缩短分娩时间，保证胎盘完整 性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会。 怎样控制乙肝的传播 v对慢性HBV携带者及HBsAg携带者除不能献血和 国家法律规定不能从事的特殊职业 (如服兵役等) 外，可照常生活、学习和工作，但要加强随访。 v乙型肝炎患者和携带者的传染性高低，主要取决于 血液中HBV DNA水平，而与血清ALT、AST或胆 红素水平无关。 肝病患者合并妊娠应注意什么 v肝脏是人体内重要的器官之一，参与物质代谢，具 有分泌胆汁，解毒及合成多种凝血因子等功能，患 病后这些功能会有不同程度的损害。那么肝病患者 应访注意什么呢？ 首先，要权衡一下妊娠能否继续。如果身体状 况不允许，本身不是很希望要这个孩子，就应该在 产科和传染科大夫的共同会诊后，适时终止这次妊 娠，以利于肝病的恢复。而当怀孕已到中期，肝脏 情况基本稳定，又迫切要孩子，经医生允许可继续 妊娠 肝病患者合并妊娠应注意什么 v 孕前咨询 v健康的生活方式：注意休息，生活要有规律，避免 过重的体力劳动 v合理的营养：调整饮食结构，进食低脂、高蛋白、 高维生素饮食。多食粗粮，少食精米精面，多吃新 鲜蔬菜、水果、豆类、花生、芝麻酱、鱼、肉、 蛋、奶等。不要盲目进补，食量要适当，避免体重 增加过快过多。 v忌吸烟、饮酒、浓茶及咖啡。 肝病患者合并妊娠应注意什么 v 正规的产前检查，及时发现有无胎儿异常和产科 异常情况，有无并发症发生，如妊娠高血压综合征 ，贫血等。 v 定期复查肝功能及相关指标，密切注意肝病有无 加重的迹象。在医生的指导下服用保肝药物，出现 疲乏、无力、食欲减退、尿色加深、巩膜发黄及发 热等不适时要及时就诊。 肝病患者合并妊娠应注意什么 v 有研究显示HBV感染的孕妇，妊娠期间的心理压 力远大于普通孕妇，其中最关心的是母子的健康， 尤其是担心孩子： v免疫无效，感染HBV，生产方式，喂养方式，家 人因孩子感染而不能接受孩子等； v同时也担心自身的健康，查肝功能前夜会失眠，不 敢取报告等。 v良好的家庭支持很重要。 妊娠中晚期有哪些疾病可使ALT升高或发生黄疸 l 除各种急慢性病毒性肝炎外，下列情况常表现出肝功 能损害 l 妊娠特发性黄疸：常发生于妊娠7-39周（平均26周 ），特点是患者常伴有明显的皮肤瘙痒，以手掌、 脚掌更为明显。黄疸多为中度，血清胆红素一般不超 过85.5umol/L(5mg/dl)，以直接胆红素为主， 尿胆红素阳性，化验可见AKP、r-GT及胆同醇增高， 胆汁酸浓度可增高至正常10一100倍。ALT可正常， 亦可增高至正常3- 4倍以上。分娩后黄疸迅速消失有 助于诊断。 妊娠中晚期有哪些疾病可使ALT升高或发生黄疸 l 妊娠高血压综合征所致肝损害：可引起ALI和AKP 升高，偶见黄疸，有妊娠高血压综合征的相伴症状。 l 妊娠急性脂肪肝：发生率低，症状与急性重型肝炎 非常相似特点为：发病急骤，黄疸迅速加深，但 出现肝昏迷的时间较暴发型肝炎晚，病死率极高； 发病初期常有剧烈上腹疼痛，淀粉酶常增高，类 似急性胰腺炎；黄疸深，血清胆红素也高，但尿 胆红素常为阴性（亦可为阳性）；超声波呈脂肪 肝波形。 关心的问题关心的问题 乙肝病毒 感染者能 否正常结 婚生育 如何预防 乙肝在家 庭成员中 的传播 父亲乙肝 病毒感染 者的传播 问题 乙肝病毒感染者能否正常结婚生育？ 如何预防乙肝在家庭成员中的传播 vHBV感染者的性接触者和家庭成员，如果HBV血 清标志物阴性，应当接种乙肝疫苗。 关于父亲乙肝病毒感染者的传播问题 v父亲把乙肝病毒传染给孩子的机率远比较小。 v关于父婴精子遗传，目前尚无依据。 v传播途径主要是产后密切接触传播。通过给新生儿 注射乙肝疫苗就完全可以预防。 关心的问题关心的问题 孕期高效 价免疫球 蛋白使用 顺产或剖 腹产 母乳喂养 广东东省妇妇幼保健院 46 目前争议非常激烈，反对的观点： 对效果表示怀疑 成本效益低，新生儿全程及时联合免疫对双阳性母亲母 婴传播的阻断高达92%-96% 乙肝免疫球蛋白可能会导致病毒变异变异后的病毒致 病力不定，影响疫苗预防作用 生物制品，存在感染血液传播疾病的可能 乙肝免疫球蛋白是抗体，抗原结合形成免疫复合物，沉 积肾小球基底膜上，增加肾脏的负担 孕期阻断：应用孕期阻断：应用高效价高效价免疫球蛋白免疫球蛋白 ？ 分娩方式的选择 乙肝表面抗原阳性产妇能否哺乳 v新生儿在出生12 h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后， 保护率可达85-95%，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳 29 (III)。 （1）单纯表面抗原阳性的母亲，如果乳汁中单 纯表面抗原阳性， HBV一DNA阴性者可以哺乳。 因为人类肠粘膜中存在表面抗原的抑制物，能使进 入十二指肠的乙肝表面抗原失去活性。 （2）血中表面抗体和或e抗体阳性的产妇， 其乳汁中的排毒率为0，即使不检测母乳中的HBV 一DNA也可以哺乳。 乙肝表面抗原阳性产妇能否哺乳 v3）经检测血液中HBV DNA高滴度或“大三阳”的产 妇，其初乳中HBV一DNA阳性率很高。当新生儿 或婴儿消化道粘膜（包括口腔、咽、食道、胃肠道 等）任何一处因炎症导致水肿、通透性增加时，当 粘膜表面有破损时，乳汁中的HBV一DNA就可以 通过毛细血 管进入血循环，造成孩子乙肝病毒感 染。 广东东省妇妇幼保健院 50 母乳喂养：权衡利弊母乳喂养：权衡利弊 风险益处 如何治疗“大三阳” v“大三阳”患者分为两种情况： 1.一种是肝功正常的患者，这些患者虽然病毒在体 内较活跃，但并没有引起严重的肝损害。这些患者 可以正常工作和学习，如果经全面检查确无肝脏损 害证据，一般无需治疗。但应经常检查肝功能、二 对半和HBV DNA，定期进行B超检查一，一旦发现异 常应及时治疗。 2.另一种是肝功异常的患者（ALT大于正常值二倍 ），这些患者不但传染性强，而且已有了较明显的 肝脏损害。对这样的患者可在保肝药物的基础上进 行积极的抗病毒治疗，而且要注意休息。如果没有 很好的治疗，患者则容易发展成为肝硬化。 “小三阳”怎么治？ v 小三阳患者，首先要明白自己目前的状况。请 注意查乙肝病毒HBV-DNA，此项阳性提示病毒复制 活跃。 1、如果肝功正常，乙肝病毒HBVDNA阴性，则不需要 治疗，每半年定期复查肝功能、腹部B超等。 2、如果肝功异常（ALT大于正常值二倍），HBVDNA 阳性要