中国炎症性肠病诊课件

中国炎症性肠病诊断治疗规范 的共识意见 中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组（2007、5济南） 概况 n炎症性肠病(IBD):病因尚不十分清楚、慢性非特 异性肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎(UC)和 克罗恩病(CD)。 nUC：慢性非特异性结肠炎症、主要累及粘膜和 粘膜下层，范围多自远段结肠开始，可向近段发 展，甚至累及全结肠及末端回肠，呈连续性分布 。 nCD：慢性肉芽肿性炎症，可累及胃肠道各部位 ，以末端回肠及邻近结肠为主，呈穿壁性炎症， 多为节段性、非对称性分布。 概况 n西方国家相当常见，欧洲和北美UC发病率 10-20/10万，患病率100-200/10万；CD发病 率5-10/10万，患病率50-100/10万。 n我国逐渐增多，保守统计推测UC和CD患 病率分别为11.6/10万、1.4/10万。 n主要参考国外新近诊治指南，结合我国资 料及原指南修改，形成共识意见。 诊断标准和疗效评价标准 uc诊断标准 临床表现 ： 有持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、里急后 重和不同程度的全身症状； 病程多在46周以上（强调了时间）； 可有关节、皮肤、眼、口及肝、胆等肠外表现。 2结肠镜检查 ： 病变多从直肠开始, 呈连续性、弥漫性分布, 表现为: 黏膜血管纹理模糊、紊乱、充血、水肿、易脆、出血及脓 性分泌物附着。亦常见黏膜粗糙, 呈细颗粒状； 病变明显处可见弥漫性多发糜烂或溃疡； 慢性病变者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失, 假息肉及桥 形黏膜等。 溃疡性结肠炎诊断标准 3. 钡剂灌肠检查 ：主要改变: 黏膜粗乱及(或)颗粒样改变; 肠管边缘呈锯齿状或毛刺样, 肠壁有多发性小充盈缺损; 肠管短缩,袋囊消失呈铅管样。 UC诊断标准 4. 黏膜病理学检查：有活动期与缓解期的不同表现 (1) 活动期 固有膜内弥漫性、慢性炎症细胞及中性粒细胞、嗜酸性粒 细胞浸润; 隐窝急性炎症细胞浸润,尤其上皮细胞间中性粒细胞浸润 、隐窝炎, 甚至形成隐窝脓肿,可有脓肿溃入固有膜; 隐窝上皮增生, 杯状细胞减少; 可见黏膜表层糜烂, 溃疡形成, 肉芽组织增生。 (2) 缓解期 中性粒细胞消失,慢性炎细胞减少; 隐窝大小形态不规则, 排列紊乱； 腺上皮与黏膜肌层间隙增大; 潘氏细胞化生。 UC诊断标准 5. 手术切除标本病理检查可发现肉眼及组织学上溃疡性结 肠炎的上述特点。 在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结 核等感染性结肠炎及结肠克罗恩病、缺血性结肠炎、放 射 性结肠炎等的基础上,可按下列诊断标准诊断: (1)具有上述典型临床表现者为临床疑诊,安排进一步检查 (2)同时具备1和2或3项中任何一项,可以拟诊为本病。（3钡 灌肠必要？) (3)如再加上4或5项中病理检查的特征性改变,可以确诊 。 (4)初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典型者, 暂不诊断 溃疡性结肠炎, 可随访36个月, 观察发作情况。（随诊） (5)结肠镜检查发现的轻度直肠、乙状结肠炎不能与UC等同 ，应观察病情变化，认真寻找病因。（随诊） UC诊断内容 一个完整的诊断应包括其临床类型、严重程度、病变范围 、病情分期及并发症。 1、临床类型: 可分为 初发型 慢性复发型(?临床最多，发作、缓解交替) 慢性持续型(?症状持续，建议症状加重急性发作) 暴发型 初发型: 指无既往史而首次发作; 暴发型: 指症状严重，血便每天10次以上，伴全身中毒性 症状, 可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、脓毒血症等并发症。 除暴发型外, 各型可相互转化。 UC诊断内容 2 、严重程度分级:可分为轻度、中度和重度 轻度：患者腹泻每日4次以下, 便血轻或无, 无发热、脉搏加快或贫血, 血沉正常； 中度：介于轻度和重度之间； 重度：腹泻每日6次以上, 明显黏液血便, 体温在37.5C以上, 脉搏在90次/min以上, 血红蛋白 30 mm/h。 附Truelove and Witts UC 分度 项目 轻度 重度 粪便（次/d) 6 便血 轻或无 重 体温（） 正常 37.5 脉搏（次/min) 正常 90 Hb(g/L) 正常 30 注：中度介入轻、重度之间 UC诊断内容 3 、病情分期 可分为活动期或缓解期。Sutherland 疾病活动指 数（DAI）,也称Mayo指数，较为简单实用。 慢性活动性UC：指诱导治疗失败，通常为糖皮质 激素抵抗的病例，泼尼松龙足量应用4周不缓解 。 顽固性UC：指维持缓解治疗失败，通常为糖皮质 激依赖的病例，泼尼松龙减量至10mg/d即无法控 制发作或者停药后3月复发者。 UC诊断内容 Sutherland 疾病活动指数（DAI） 注：总分为各项之和，=9分为重度活动期； CDAI：CD活动指数； 并发症包括关节痛、虹膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、阿弗他溃疡 、裂沟、新瘘管和脓肿等。 CD诊断内容 除分为活动期和缓解期外，临床通常所说的 慢性活动性或顽固性CD指诱导或维持缓解治 疗失败者，定义与UC相同。 Best CDAI国际上广泛应用于临床科研，根据 腹痛、腹泻、腹块等8个变量，通过1周的观察计 分乘以规定的权重，求得各自的分值，8项分值之 和为总分。 CD诊断内容 3病变范围： n 病变部位和范围参考影像和内镜结果确定，可 分为小肠型、结肠型、回结肠型。此外，如消化 道其他部分受累，亦应注明。受累范围 100 cm 者属广泛性。 4肠外表现及并发症： n肠外可有口、眼、关节、皮肤、泌尿及肝胆等系 统受累；并发症可有肠梗阻、瘘管、炎性包块或 脓肿、出血、肠穿孔等。 CD鉴别诊断 n1CD 与肠结核的鉴别：诊断CD应首先排除肠结核 n肠结核患者既往或现有肠外结核史 n临床表现少有肠瘘、腹腔脓肿和肛门病变 n内镜检查病变节段性不明显、溃疡多为横行，浅表而不 规则 n组织病理学特征对鉴别诊断最有价值，肠壁和肠系膜淋 巴结内大而致密且融合的干酪样肉芽肿和抗酸杆菌染色 阳性是肠结核的特征 n不能除外肠结核时应行抗结核治疗 n亦可作结核菌培养、血清抗体检测或采用结核特异性引 物行PCR检测组织中结核杆菌DNA CD鉴别诊断 n2CD与白塞病的鉴别： 推荐白塞病国际研究组的诊断标准： n 反复发生口腔溃疡，过去12个月内发病不少于3次； n 反复发生生殖器溃疡； n 眼病； n 皮肤病变； n 皮肤针刺试验阳性(无菌穿刺针刺入患者前臂，24 48 h后出现2 mm 的无菌性红斑性结节或脓疱)。 n确诊需有 加其他两项特征。 CD鉴别诊断 n3其他需鉴别的疾病： n包括缺血性结肠炎、显微镜下结肠炎、放 射性肠炎、转流性肠炎、药物性肠病(如 NASID)、嗜酸性细胞肠炎、恶性淋巴瘤和 癌等。对于一些难以与CD鉴别的疾病，应 密切随访观察。 CD鉴别诊断 n4UC与CD的鉴别：UC和CD根据临床表现、内 镜和组织学特征不难鉴别。 n临床上： UC为结肠性腹泻，常呈血性，口炎与腹块少见； CD腹泻表现不定，常有腹痛和营养障碍，口炎、腹块与 肛门病变常见。 n内镜与影像学上： UC为直肠受累、弥漫性、浅表性结肠炎症； CD以回肠或右半结肠多见，病变呈节段性、穿壁性、非 对称性，典型者可见鹅卵石样改变、纵行溃疡与裂沟等 。 CD鉴别诊断 n组织学上: UC为弥漫性黏膜或黏膜下炎症，伴浅层的糜烂溃疡； CD为黏膜下肉芽肿性炎症，呈节段性分布或灶性隐窝结构改变，近 段结肠偏重等特征。 n对于结肠炎症性肠病一时难以区分UC与CD者，临床可诊 断为IBD类型待定(type unclassified，IBDU)，观察病情变 化。未定型结肠炎(indeterminate colitis，IC)诊断常在病理 检查未能确诊时使用。中性粒细胞胞质抗体(ANCA)与酿 酒酵母菌抗体(ASCA)检测有助于二者鉴别。 CD诊断步骤 n临床怀疑CD时，推荐以下诊断步骤： 1病史：注意病程，腹痛、腹泻多在46周以上，应特别 注意结核病史、院内感染、抗生素和NSAID等用药史、 吸烟与应激因素，还应注意生长发育和营养状况。 2除外肠结核：应行胸部X线片、结核菌素(PPD)皮试和血 清PPD抗体检测等。 3结肠镜检查应进入末段回肠；小肠气钡双重造影原则上 均应进行；胃镜、胶囊内镜与双气囊小肠镜可酌情选择 。 CD诊断步骤 4腹部超声或CT、MRI检查对肠壁病变和肠外 并发症诊断有帮助。 5常规实验室检查：粪便常规和必要的病原学 检查、血常规、血浆蛋白、电解质、红细胞沉降 率、C反应蛋白、腹部平片等。有条件的单位亦 可作粪便钙卫蛋白、乳铁蛋白、1抗胰蛋白酶等 检查。 6活检：病变肠段病理活检有助确诊，应多点 活检，必要时应多次活检。 CD诊断举例 n克罗恩病、狭窄型、中度、活动期、回结肠 受累、肛周脓肿。 CD疗效标准 1临床缓解：治疗后临床症状消失，X线或结肠 镜检查炎症趋于稳定，或Best CDAI 15O、减少未达上述指标 (如Best CDAI增加7O以上为恶化或复发)。 对治疗的建议 溃疡性结肠炎 n一、UC处理的原则性意见 1确定UC的诊断：从国情出发，强调认真排除各种有因 可查的结肠炎；对疑诊病例可按UC治疗，进一步随诊， 但建议先不用糖皮质激素。 n2掌握好分级、分期、分段治疗的原则，如诊断标准所 示。 n分级指按疾病的严重度，采用不同药物和不同治疗方法 ； n分期指疾病分为活动期和缓解期，活动期以控制炎症及 缓解症状为主要目标，缓解期应继续维持缓解，预防复 发； n分段治疗指确定病变范围以选择不同给药方法，远段结 肠炎可采用局部治疗，广泛性结肠炎或有肠外症状者则 以系统性治疗为主。溃疡性直肠炎治疗原则和方法与远 段结肠炎相同，局部治疗更为重要，优于口服用药。 UC治疗 3参考病程和过去治疗情况确定治疗药物、方 法及疗程，尽早控制发作，防止复发。 4注意疾病并发症，以便估计预后、确定治疗 终点及选择内、外科治疗方法。注意药物治疗过 程中的不良反应，随时调整治疗。 5判断全身情况，以便评估预后及生活质量。 6综合性、个体化处理原则：包括营养、支持 、心理及对症处理；内、外科医师共同会诊以确 定内科治疗的限度和进一步处理方法。 UC治疗 n二、内科治疗 活动期的治疗目标是尽快控制炎症，缓解症状；缓解期 应继续维持治疗，预防复发。 n(-)活动期的治疗 1轻度UC： n可选用柳氮磺胺吡啶(SASP)制剂，每日34 g，分次口服 ；或用相当剂量的5一氨基水杨酸(5一ASA)制剂。SASP 1 g相当于美沙拉嗪04 g，巴沙拉嗪1 g相当于美沙拉嗪0 36 g，奥沙拉嗪1 g相当于美沙拉嗪1 g。 n病变分布于远段结肠者可酌用SASP或5-ASA栓剂051 g，每日2次；5-ASA灌肠液12 g或氢化可的松琥珀酸钠 盐灌肠液10O200 mg，每晚1次保留灌肠；有条件者可 用布地奈德2 mg保留灌肠，每晚1次；亦可用中药保留灌 肠。 UC治疗 n2 中度UC：可用上述剂量水杨酸类制剂治疗，反应不佳者适当 加量或改服糖皮质激素，常用泼尼松3O40 mgd口服。 n3重度UC：重度UC一般病变范围较广，病情发展变化 较快，须及时处理，足量给药，治疗方法如下。 n 如患者未曾使用过口服糖皮质激素，可口服泼尼松或泼尼松龙40 60 mgd，观察710 d，亦可直接静脉给药；已使用糖皮质激素 者，应静脉滴注氢化可的松300 mgd或甲基泼尼松龙48 mgd。 n 肠外应用广谱抗生素控制肠道继发感染，如硝基咪唑、喹诺酮类 制剂、氨苄青霉素或头孢类抗生素等。 UC治疗 n 患者应卧床休息，适当输液、补充电解质。 n 便血量大、Hb 90 gL和持续出血不止者应考虑输血 。 n 营养不良、病情较重者可用要素饮食，病情严重者应 予肠外营养。 n 静脉糖皮质激素使用710 d后无效者可考虑环孢素 24 mg/kg/d 静脉滴注7 10 d；由于药物的免疫抑制作 用、肾脏毒性作用及其他不良反应，应严格监测血药浓 度。因此，基于对医院监测条件的综合考虑，主张该方 法在少数医学中心使用；顽固性UC亦可考虑其他免疫抑 制剂，如硫唑嘌呤(Aza)、6-巯基嘌呤(6-MP)等，剂量和用 法参考CD，或参考药典和教科书。 UC治疗 n 上述治疗无效者在条件允许单位可采用白细胞洗脱疗 法。 n 如上述药物疗效不佳，应及时内、外科会诊，确定结 肠切除手术的时机和方式。 n 慎用解痉剂及止泻剂，以避免诱发中毒性巨结肠。 n 密切监测患者生命体征和腹部体征变化，尽早发现和 处理并发症。 UC治疗 n(二)缓解期的治疗 n 除初发病例、轻症远段结肠炎患者症状完全缓解后可 停药观察外，所有患者完全缓解后均应继续维持治疗。 维持治疗的时间尚无定论，可能是3-5年甚至终生用药。 诱导缓解后6个月内复发者应维持治疗。业已公认糖皮质 激素无维持治疗效果，在症状缓解后应逐渐减量，过渡 至用5-ASA维持治疗。 n SASP的维持治疗剂量一般为控制发作之半，多用23 g d，并同时口服叶酸。亦可用与诱导缓解相同剂量的5- ASA类药物。6-MP或Aza等用于上述药物不能维持或对糖 皮质激素依赖者。 UC治疗 n(三)其他治疗 n5-ASA 与免疫抑制剂均无效者，应考虑新型生物治疗剂， 如抗肿瘤坏死因子一 (TNF- )单克隆抗体。 n亦可用益生菌维持治疗。 n中药方剂中不乏抗炎、止泻、黏膜保护、抑制免疫反应 药物，作为替换治疗的重要组成部分，可辨证施治，适 当选用，多种中药灌肠制剂也有一定的疗效，但需进一 步按现代医学原理进行科学总结。 n治疗中应注重对患者的教育，以提高治疗依从性、早期 识别疾病发作与定期随访。 UC治疗 n三、外科手术治疗 n1绝对指征： n大出血； n穿孔； n明确或高度怀疑癌肿及组织学检查发现重度异型增生或肿块性损害 轻、中度异型增生。 n2相对指征： n重度UC伴中毒性巨结肠、静脉用药无效者； n内科治疗症状顽固、体能下降、对糖皮质激素抵抗或依赖的顽固性 病例，替换治疗无效者； nUC合并坏疽性脓皮病、溶血性贫血等肠外并发症者。 UC治疗 n四、癌变的监测 n对病程8 10年以上的广泛性结肠炎、全结肠炎 n病程3O40年以上的左半结肠炎、直乙状结肠炎患者 nUC合并原发性硬化性胆管炎者，应行监测性结肠镜检查 ，至少2年1次，并作多部位活检。 n对组织学检查发现有异型增生者，更应密切随访，如为 重度异型增生，一经确认即行手术治疗。 克罗恩病治疗 n一、CD处理的原则性意见 1CD治疗的目标与UC一样，即为： n诱导和维持缓解； n防治并发症； n改善患者生活质量。 n2在活动期： 诱导缓解治疗方案的选择主要依据疾病的活动性、严重度 、病变部位及对治疗的反应与耐受性而决定。 在缓解期： 必须维持治疗，防止复发。出现并发症应及时予以相应治疗 。 CD治疗 n3与UC相比，CD有如下特点： n疾病严重程度与活动性判断不如UC明确； n临床缓解与肠道病变恢复常不一致； n治疗效果不如UC； n疾病过程中病情复杂多变。 因而，必须更重视病情的观察和分析，更强调个 体化的治疗原则。 CD治疗 4尽管相当部分CD患者最终难以避免手术治疗 ，但CD术后复发率高，因此CD的基本治疗仍是 内科治疗。应在CD治疗过程中慎重评估手术的 价值和风险以及手术范围，以求在最合适的时间 施行最有效的手术。 5所有CD患者必须戒烟。注意营养支持、对症 及心理治疗的综合应用。 6对重症患者均应采用营养支持治疗，可酌用 要素饮食或全胃肠外营养，以助诱导缓解。 CD治疗 n二、内科治疗 nCD治疗原则与UC相似，治疗方案略有不 同。5-ASA类药物应视病变部位选择，作用 逊于UC，免疫抑制剂、抗生素与生物治疗 剂使用较为普遍。 CD治疗 n(一)活动期的治疗 1回结肠型CD：分为轻度、中度和重度 。 n轻度：口服足量SASP或5一ASA作为初始治疗， 用法同UC治疗。有条件者口服布地奈德9 mgd 。 n中度：糖皮质激素作为初始治疗，用法同中度 UC。也可用布地奈德，合并感染加用抗生素， 如环丙沙星5001000 mgd(或1O20 mg/kg/d ) 或甲硝唑8001200 mgd。不推荐5一ASA。 CD治疗 n重度：首先使用糖皮质激素，用法同重度UC治疗。早期 复发、激素治疗无效或激素依赖者需加用Aza l.52.5 mg/kg /d 或6-MP 0.75-1.5 mg/kg /d 。不能耐受者可改为 甲氨喋呤(MTX)1525 mg周肌肉注射，或参考药典和 教科书。这类药物起效缓慢，有发生骨髓抑制等严重不 良反应的危险，便用时应密切监测。 n上述药物治疗无效或不能耐受者应对手术治疗进行评估 ，有条件者可使用英夫利昔(infliximab)510 mgkg，控 制发作一般需静脉滴注3次，用法亦可参考相关文献。 CD治疗 2结肠型CD：分为轻度、中度和重度。 轻、中度： 可选用5-ASA或SASP，SASP有效但不良反应多。 亦可在治疗开始即使用糖皮质激素。远段病变可 辅以局部治疗，药物与剂量同UC。 重度： 药物选择同重度回结肠型CD。 CD治疗 n3小肠型CD：分为轻度、中度和重度。 轻度： n回肠病变可用足量控释5-ASA；广泛性小肠CD营养治疗 作为主要治疗方案。 中、重度： n使用糖皮质激素(布地奈德最佳)和抗生素，推荐加用Aza 或6-MP，不能耐受者可改为MTX。营养支持治疗则作为 重要辅助治疗措施。上述治疗无效，则考虑英夫利昔或 手术治疗。 CD治疗 n4其他情况： n累及胃、十二指肠者治疗与小肠型CD相同，可 加用质子泵抑制剂； n肛门病变，如肛瘘时抗生素为第一线治疗，Aza 、6-MP、英夫利昔对活动性病变有良效，或加用 脓肿引流、皮下置管等； n其他部位瘘管形成者治疗与上述中、重度的诱导 缓解方案相同，亦可考虑英夫利昔与手术治疗， 具体方案需因人而异。 CD治疗 n(二)缓解期的治疗 n强调戒烟； n首次药物治疗取得缓解者，可用5-ASA维持缓解，药物剂 量与诱导缓解的剂量相