护理查房病情汇报ppt课件

自我介绍： 组内基本情况： 所管病人基本情况： 1 1、开场介绍、开场介绍 床位 40张 东一组 1-8号 东二组 9-15号 西一组 16-23号 西二组 25-36号 陪住总数 5人 本院护工 无 病人家属 5人 16,17,18,20,23号 无陪住 1人 21号 病人总数：6人 一级护理：6人 组内手术情况 近期准备手术 2人 ： 20 21号 手术后 2人 ：16 17号 透析治疗 1人 ：17号 特殊检查 手术前 4人 ：18 20 21 23 号 弹性变化 补充说明 皮下肌肉注射 5人：16 17 18 20 23 小壶 5人：16 17 18 20 23号 静点总数 5人：16 17 18 20 23 号 组内日常基础治疗 血制品输入、蛋白、贝林 2人： 16 23号 续点人数 5人：16 17 18 20 23号 弹性变化 补充说明 组内日常小治疗 吸氧 4人：16 18 20 23号 测血糖 1人： 17 雾化吸入 3人 16、18、20号 诺和灵注射 1人： 17号 记出入量4人：16 17 18 23号 弹性变化 补充说明 心电监护 1人 ： 23号 气垫床 1人： 23号 气压式驱动 1人： 16号 组内日常仪器治疗 祛痰清肺仪 2人 ：16、18号 弹性变化 补充说明 尿管 3人：16 18 23 号 颈内静脉置管 1人： 17号 锁穿 1人： 16号 动静脉瘘 1人： 17号 套管针5人： 17 18 20 23号 盆腔引流 1人：16号 组内治疗性管道 弹性变化 补充说明 压疮评分12 20 号 跌倒评分15 无 疼痛评分3 20号 口腔护理 2人 ：16 20 号 会阴冲洗 1人 ：20号 协助翻身2人 ：20 23号 协助床上进餐 3人 ：18 20 23号 协助床上排便 3人 ：16 20 23号 协助床上洗头4人 ：16 18 20 23号 尿道口擦洗 3人 ：16、18、23号 基础护理内容 需要我给予生活护理： 20 号 需要我协助生活护理： 16、17 18、23 号 需要我督促生活护理： 21 号 16 A 2 2、交、交 接接 班班 内内 容容 2012-11-14在连硬外麻醉下行开腹探 查直乙交界癌切除术，术后安返回房， 去枕平卧6小时 ，持续心电监护24小时 BP132/68mmHg ，持续低流量吸氧 2L/min ，保留尿管接抗返流尿袋 ， 尿色淡黄清亮，盆腔引流血性通畅接负 压吸引，伤口敷料清洁干燥，腹带加压 包扎，弹力袜防血栓治疗。硬膜外接镇 痛泵自控给药。 诊疗过程 现病史 患者今为入院第16日，直乙交界癌手术后第7日。患者现 在半卧位，持续低流量吸氧2L/分。 今晨 T37.2 P：78次/分 R：19次/分，BP：145/84mmHg， 昨日出现发热症状，最高达38.9度，给予冰袋物理降温，及消炎痛栓肛入 今晨夜班与我进行床头交班，患者目前 症状及体征：神智清楚，合作，主诉无恶心，腹痛等症状，主诉仍有发热症 状，已经遵照医嘱，暂禁食水，身体感虚弱。 患者主诉今晨有排气 今日未排便 皮肤：全身皮肤完整无破损，骶尾部皮肤无压红 管路：右侧锁穿管路通畅，妥善固定，穿刺处有红肿。 伤口：伤口敷料清洁干燥，无渗出，昨日已经进行换药，腹带加压包扎 。 引流：保留盆腔引流接负压吸引通畅，引流液为血性，量约：18ml。 活动：今晨感体力有限，未下床活动。 生活护理：大夜班已经协助患者 3 3、评估、评估 实验室及辅助检查 阳性化验结果 阳性检查结果 胸片： B超： CT： 4 4、重点观察、重点观察 2症状 3管路 6伤口 皮肤 7其他 5药物 疗效 4安全 评分 1生命体征 意识 出入量心率 脉搏 血压 呼吸 体温 生命 体征 患者神清 、合作、主动体位、 今晨体温： 脉搏：呼吸：血压： 今晨大夜班结算出入量：静脉入量、禁食水无口服入量 ，尿量，大便次数及量化 ， 引流量，出汗失水量等。 疼痛 伴随 症状 排气 排便 咳嗽 咳痰 发热 症状 患者今晨主诉，没有发热现象，口腔黏膜干燥 无咳嗽咳痰症状： 今晨腹部伤口疼痛评分 分 患者排气排便状况 起床时，头晕症状 种类类置入时间时间置入部位 及深度 固定 牢固 作用安全性 盆腔引流2012-11-14 术术后带带入 腹部右侧侧是引出术术后积积血，减 少感染 安全，高举举平 台法固定，不 易脱出。 尿管2012-11-14 术术后带带入 16号尿管 ，常规规插 入深度 20-22cm 是引出尿液，预预防尿 储储留。术术后精确监监 测测尿量。 高举举平台法固 定，不易脱出 。留置时间时间 一 周，有感染的 危险险 锁锁穿2012-11-15 术术后第一天 置入 是深静脉输输入高营营养 ，减少外周静脉炎 的发发生。同时时可以 进进行CVP的测测量 穿刺点出现发现发 红红，皮肤膜固 定好， 作用 安全性 深度 固定 时间 种类 管路 安全 药物别名 不良反应 适应症 禁忌症 及注意事项 使用药物 ivgtt 天地欣1mg 氯化钠0.9%100ml 注射用香菇多糖 恶性肿瘤辅助治疗 头晕 心悸 恶心呕吐 妊娠的妇女禁用。 ivgtt 马来酸桂哌齐特10ml 5%葡萄糖250ml 马来酸桂哌齐特 改善循环 降低血液粘稠度 白细胞降低 脑出血患者禁用 作用 1评分 依据 2评分 时间 评分 项目 安全 评分 入院患者压疮评估量表 疼痛评估表 患者跌倒坠床风险评估表 日常生活能力评定 评分依据 伤口处 皮肤 各种 敷料 的选择 肛周 皮肤 穿刺 部位 皮肤 受压 部位 完整性 评估 皮肤 患者全身受压部位皮肤完整无破损，今晨观察，皮肤有 潮湿，受压部位，无发红，给予协助更换卧位。 锁穿处皮肤，无黏膜损伤，皮肤膜无过敏现象。 患者肛周皮肤黏膜潮湿，患者无肛周黏膜掩红。 伤口美敷，敷料干燥，无渗出，渗雪，腹带无潮湿。 护理诊断 2、PC-