冠脉介入治疗相关的肾损害

与冠脉介入治疗相关的 肾损害 北京大学人民医院肾内科 王梅 前言 l近半个世纪以来，随着各种诊断、治疗新技术的 应用，如各种造影技术特别是血管造影术、心脏 血管再通技术等，急性肾衰竭的发病率有所上升 l近20年来全球CT检查增加了大约800，而CT设 备市场正以每年10的速度递增 l介入治疗的常见并发症包括造影剂肾病以及胆固 醇结晶栓塞等 J Comput Assist Tomogr 2004;28:S2S6 造影剂肾病 （Contrast induced nephropathy, CIN) 1954年首次报道 1例白血病患者行静脉肾盂造影术后出现急性无尿 Bartels E et al. Acta Med Scand. 1954;150(4):297-302 使用造影剂的适应证越来越多 + 有CIN危险因素的病例数越来越多 = CIN 医疗卫生资源的负担越来越重 CIN定义 l用对比剂后新发生肾功能障碍或者原有的 肾功能障碍加重，未发现其他原因 SCr升高25% 或者 绝对值升高0.5 mg/dL (44.2 mol/L) 欧洲泌尿生殖放射协会（ESUR）对比剂指南，2005 l用对比剂后2448小时发生，多数情况下5-7天 后SCr达到高峰，7-10天内恢复正常 Morcos SK. Clin Radiol. 2004;59:381-389 CIN的发生率-与CT相关 进行CT检查的肾功能损害患者中CIN的发生率高达21% CIN的发生率-与PCI相关 Studyn Type of Contrast CKD/Other Inclusion Criteria Baseline SCr (mg/dL) Definition (Rise in SCr) Incidence of CIN (%) Rich 1990183L/HOCM, age 701.300.700.5 mg/dL11 McCullough 19971826L/HOCM1.30.425%15 Taliercio 1986139HOCM+2.91 mg/dL23 Vlietstra 199653LOCM+2.861 mg/dL35 Gruberg 2000439LOCM+3.052.2125%37 Manske 199059LOCM+, diabetes5.901.6025%50 CIN的病生理机制 CIN的危险因素 leGFR60mL/min/1.73 m2，尤其是继发于 糖尿病肾病 GFR (mL/min/1.73 m2) Kidney Damage 1 90 Mild in kidney function 2 6089 Moderate in kidney function 3 3059 Severe in kidney function 4 1529 Kidney failure 5 15 (dialysis) Increasing risk for CIN .McCullough P, et al. Am J Cardiol. 2006; 98(Suppl S1):2-4. CIN与基础肾功能及糖尿病的关系 CIN的危险因素 l脱水 l充血性心力衰竭 l年龄大于70岁 l合并使用肾毒性药物，如：氨基甙类抗 生素、非类固醇类抗炎药、两性霉素 B 等 CIN的危险因素 许多研究显示 l72小时内重复注射则CIN的发生率升高 l与使用更大量的CM的情况下CIN发生率15%- 20%相比，接受100-140 mL的CM时CIN发生 率最低 l超过100mL, CM用量增多，CIN危险性升高 Morcos et al. 1999; Taliercio et al. 1986；Taliercio et al. 1986； McCullough et al. 1997; Freeman et al. 2002； Manske et al. 1990 预防CIN的循证医学资料 肯定有效 l低渗造影剂（在肾衰患者中相对于高渗 造影剂可减低肾毒性） 一项系统综述发现，在有基础肾功能衰 竭的患者中，低渗造影剂相对于高渗造 影剂可减低肾毒性 Radiology，1993，188:171-178 很可能有效 l非离子型等渗造影剂（优于非离子型低渗造影剂） 一项随机对照试验证明，在糖尿病患者中，非离子型等渗 造影剂（碘克沙醇）相对于非离子型低渗造影剂（欧乃派克 ）可以减少造影剂肾病的发生 Aspelin P et al. N Engl J Med 2003; 348: 491-9 等渗对比剂碘克沙醇与低渗对比剂肾脏安全性比 较的荟萃分析 JACC 2006 l共2727例患者，来自16项双盲随机对照试验，这 些试验都是碘克沙醇(n=1382)与LOCM (n=1345) ( 碘海醇n=381,碘帕醇n=69,碘普胺n=106和碘克酸 n=789)的比较 l结果 碘克沙醇的 Scr升高幅度比 LOCM小(p.000.1) 碘克沙醇的CIN发生率比LOCM低(p0.001) 特别是对于有慢性肾病的患者 (p=0.001)，以及 慢性肾病合并糖尿病的的患者（p=0.003） 近期的争议 是否等渗造影剂优于 低渗造影剂？ 动脉注射等渗和低渗CM的RCT研究 Iohexol: 碘海醇 iopamidol:碘帕醇 应用等渗（碘克沙醇）与低渗 （碘克酸）造影剂发生CIN的比较 碘帕醇 monomer Nonionic 320 796 7.5 很可能有效 l补液 一项在行选择性心脏导管检查患者中进行的随机对照 试验发现，与术后48小时不限制饮水的水化方法相比 ，通过静脉注射氯化钠溶液进行水化可以有效的减少 术后急肾衰的发生 另一项随机对照试验显示，相对于0.45%的氯化钠溶液 ，使用0.9%的氯化钠溶液水化可减少造影剂肾病的发 生。并且其中三个亚组人群（包括女性、糖尿病以及 造影剂使用剂量超过250mL的患者）受益更明显 一项随机对照试验对住院病人和非住院病人水化方法 的效果进行了比较，得出的证据不明确 水化的方法 l应用等张的晶体液1.01.5 mL/kg/h 在造 影前312小时给予并持续到造影后624 小时 l能够减少危险人群发生CIN的概率 2006年CIN专家共识 Cadiovascular Medicine 2006,7(4):177 很可能有效 lN-乙酰半胱氨酸（氧化抑制剂） 多项系统综述发现在发生造影剂肾病的高危人 群中，相对于单独水化，N-乙酰半胱氨酸加水 化可以减少造影剂肾病的发生 一项更进一步的小规模随机对照试验发现，在 预防造影剂肾病的方面，两倍剂量的N-乙酰半 胱氨酸相对于单倍剂量更加有效，特别是那些 使用较大剂量非离子低渗造影剂的患者受益更 大 l预防性肾脏替代治疗（血液滤过/透析） l一项单中心随机对照试验的研究对象是具有基 础肾功能不全并行冠状动脉介入手术的患者， 研究发现在院内生存率及1年生存率方面，低 剂量血液滤过要优于单独盐水水化 l但是该研究有很多局限性。另外血液滤过是有 创性、价格昂贵的治疗，可能会导致严重的临 床并发症如低血压 IHD预防肾功能不全患者CIN的研究 CVVH预防肾功能不全患者CIN的研究 结论 l透析能够有效的清除造影 剂，对于Ccr30ml/min的 病人可能预防CIN,尽管缺 乏与单独水化比较更好的 结果 lCVVH已被证明可以显著减 少心脏病伴严重肾功能不 全病人CIN的发病率 l建议透析病人应用造影剂 后给予透析治疗，特别是 伴有心衰者，避免肺水肿 、渗透/电解质失衡等不良 事件 我们所面临的问题 l对CIN没有引起足够的重视 对需要使用造影剂的病人没有进行相关 的评价 没能按照指南的建议，对高危人群采取 有循证医学证据的预防措施 没能对使用造影剂的病人进行追踪随访 对肾功能的评价指标 l血清肌酐水平不应单独作为评价肾功能的指标 血清肌酐的生成与肌肉容积有关 肌酐的产生量受饮食中肉类摄入量的影响 CKD患者肾外组织对肌酐的清除增加 l临床实验室报告肾功能时，不应只报告血清肌 酐水平，应报告根据预测公式估计出的GFR值 K/DOQI 关于慢性肾脏病评估、分期和危险因素分层的临床实践指南 肾小球滤过率是评价肾功能的最好指标 Cockcroft 39:2A CIN对长期预后的影响 胆固醇结晶栓塞 l随着人口的老龄化，动脉粥样硬化性疾病明显 增加，随着医学技术的发展，特别是有创性检 查和介入性技术的广泛应用，胆固醇结晶引起 的多发栓塞性疾病日益增多，称之为胆固醇结 晶栓塞综合征 l肾脏受累是该综合征的重要组成部分，已成为 老年人缺血性肾脏病的重要原因之一 胆固醇结晶栓塞病因 l见于主动脉和心脏手术、主动脉造影、心内插 管、经皮冠状动脉或肾动脉成型术、主动脉内 气囊压迫、心肺复苏术等 l与导管操作时加重或损伤了动脉内粥样硬化病 变并导致粥样斑块脱落而栓塞肾脏、皮肤和其 它脏器 Scolari对19891999年52名有肾脏受累的CCE 患者研究显示：自发CCE占21%左右，血管造影 引起者占50%（6名行支架置入术），抗凝治疗 与外科手术占29% Am J Kid Dis 2000;36:1089-1109 胆固醇结晶栓塞的肾脏表现 l无法解释的肾功能衰竭合并近期发生的高血压或高血压恶化 l还可表现为蛋白尿甚至肾病综合征 胆固醇结晶栓塞的肾外表现 l下肢、臀部或腹部的网状青斑 l脚趾皮肤的兰紫色斑点，又称“兰趾综合征” 胆固醇结晶栓塞的肾外表现 l胃或十二指肠溃疡；肠缺血、梗死或穿 孔肠出血、狭窄或梗阻 l胰腺炎或胆囊炎 l眼底视网膜血管的病变，可表现为一过 性黑朦等神经系统表现 l低烧、体重下降、肌肉疼痛及头痛等 胆固醇结晶栓塞的预防与治疗 l无肯定的有效治疗 有报道他汀类降脂药物可能有助于控制病情进 展、稳定肾功能 避免或停止使用抗凝剂:其可能妨碍破溃的动脉 粥样硬化处形成血栓而促使胆