抗菌药物合理应用新进展_ppt课件

单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *1 抗菌药物合理应用新进展 临床药动学（CPK）与药效学（PD）的 临床应用 黄仲义 E-mail:HE-mail:H 黄仲义简历 1936年生，1957年毕业于复旦大学药学院（原上海医科大学药学院 ）。五十余年从事于医院药学与临床工作，现任上海市静安区中心 医院临床药学与临床药理科终身名誉主任，上海市静安区中心医院 国家药品临床研究机构办公室主任。上海复旦大学药学院客座教授 ，天津医科大学药学院客座教授，世界华人药师临床药学专题研讨 会主席，上海药学会医院药学专业委员会顾问，上海药学会药物治 疗专业委员会副主任委员，中国新药与临床杂志副主编，中 国药房杂志主编，中国药师副主编，长江流域医院用药分 析系统主编，以及其它多家杂志编委。五十余年来，在医院药学 及临床药学积累了丰富经验。在国内首创了静脉配置中心及单剂量 作业等新型调剂形式并创建无菌调剂新概念。在抗生素的合理应用 及临床药代动力学有很深的造诣。90年代初就享受国务院特殊津贴 ，曾获上海市科技进步奖及上海市劳动模范等光荣称号。参与临 床药理学教材的编著，并主编中国非处方药选用指南一书。 从80年初至今发表论文一百余篇，2001至今发表论文二十余篇。 家庭用药杂志的“黄药师锦囊”专栏作家。 临床药动学定义 应用药动学概念和原则于临床，为 病员设计最佳个体化（Optimize and individualized）给药方案，以求最佳 疗效和最低毒性，包括S、A、D、 M、E过程。 药效学定义 研究抗菌药物血药浓度和药理 效应之间关系，此效应包括 正负效应。 药效学双曲线指数关系 抗菌药物按药效学特性分类 l时间依赖性 l浓度依赖性 药动学与药效学关系 l药动学是机体对药物作用 l药效学是抗菌药物对病原体与抗体作用 ，在此三者关系中，组织穿透性、蛋白 结合率、药物作用部位浓度与维持时间 ，成为综合平衡重要指标 组织穿透性 l抗菌药物对感染组织的穿透性是影响其 疗效的重要指标 l药代动力学特性和体外抗菌活性良好并 不意味着良好的临床疗效 l给药频率和感染部位的不同对某种抗生 素的PK/PD特性并没有很大影响 1.Johnson CC. Antibiotics in Laboratory Medicine. 4th ed. Baltimore, Md:Williams and Wilkins; 1996:813-834. 2. Craig W. 4th International Symposium on Antimicrobial Agents and Resistance; May 1-3, 2003; Seoul, Korea. 影响组织穿透性的因素 l给药间期，能够保证抗生素在靶位组织中达到 足够药物浓度 l给药途径，能够保证足够浓度的抗菌药物到达 组织 l剂量，必须在绝大多数给药间期内使药物浓度 大于MIC，以保证药物能够在感染部位有效的 聚集以清除病原菌 Johnson CC. Antibiotics in Laboratory Medicine. 4th ed. Baltimore, Md: Williams and Wilkins; 1996:813-834. 抗生素蛋白结合率的意义 l首先，抗生素只有非结合成分才能表现出抗菌 活性：抗生素与蛋白结合后不能再与细菌结合 1,2 l其次，抗生素仅有游离成分能够分布到目标组 织中 3 1. Tawara S, Matsumoto S, Kamimura T, et al. Antimicrob Agents Chemother. 1992;36:17-24. 2. . Zeitlinger MA, Sauermann R, Traunmller F, et al. J Antimicrob Chemother. 2004;54:876-880. 3. Mller M, dela Pea A, Derendorf H. Antimicrob Agents Chemother. 2004;48:1441-1453. 药物作用部位浓度 l许多感染位于细胞间隙体液（ISF） l对于大多数感染而言，抗感染治疗的效 果主要决定于ISF中的浓度，它比细胞或 其他组织中的浓度更为重要 1.Dehghanyar P, Burger C, Zeitlinger M, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2005;49:2367-2371. 2. Pascual A, Ballesta S, Garcia I, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2002;46:4013-4015. 抗菌药物CPK/PD进展 l抗菌药物治疗传统上以体外药效学数据MIC， MBC，PAE等为指导，然而上述参数虽然能在 一定程度上反映抗菌药物的抗菌活性，但由于 其测定方法是将细菌置于固定的抗菌药物浓度 中测得的，而体内抗菌药物浓度是一个连续变 化的状态，因此不能体现抗菌药物杀菌的动态 过程， qq时间时间浓度浓度效应效应 l1979年sheiner 等提出CPK/PD结合模型 抗菌药物的CPK/PD图 剂量血药浓度感染部位浓度生物学效应 药代动力学 药效学 qq药物药物人体人体致病原致病原 CPK/PD参数的确定 1. 体外杀菌曲线 l妥布霉素和环丙沙星随抗生素浓度的增加，杀 菌活性增强，体现了浓度依赖性药物的特点； 反之替卡西林在浓度超过4倍MIC时，抗菌活 性不再随浓度增加而增加。 l亚胺培南对不同数量的铜绿色假单胞菌的体外 杀菌曲线，浓度在2倍MIC和10倍MIC时的疗效 几乎一样。 CPK/PD参数的确定 2. 动物体内模型 庆大霉素和替卡西林治疗中性粒细胞 减少的铜绿假单胞菌感染大鼠股部模型 ，庆大霉素组不同给药间隔的疗效无差 别，增大剂量疗效增强。替卡西林组给 药间隔缩短，疗效增强。 CPK/PD参数的确定 2. 动物体内模型 以头孢曲松治疗对头孢菌素耐药的肺炎球菌性脑膜炎感 染，对给药后24h的AUC024/MBC，Cmax/MBC，T MBC三个参数与杀菌率的相关性作多元线性回归分析 ，治疗的最初24h内脑脊液中的TMBC与杀菌率线性 相关。在最初24h内，同样剂量bid给药与qd给药相比， 前者的TMBC大于后者，杀菌率强于后者。24h内2种 给药方式对杀菌率的影响进一步证实了头孢曲松表现时 间依赖性杀菌活性，TMBC是反映抗菌疗效的 CPK/PD参数。 CPK/PD参数的确定 2. 动物体内模型 Craig等对接受青霉素或头孢菌素治疗的肺 炎链球菌感染的动物模型的文献进行总结 ，以死亡率为治疗终点，当TMIC占给 药间隔的20%或更少时，死亡率为100%； 相反，当TMIC占给药间隔40%50%或 更高时，杀菌疗效达到90%100%。 3. 人体内CPK/PD试验 上图表明，要达到85%100%的细菌学治愈率，TMIC要占给 药间隔的40%以上。 3. 人体内CPK/PD试验 哌拉西林/他唑巴坦4.5g，q6h给药方案对 MIC值16mg/ml的致病菌的TMIC可达 44%；而哌拉西林/他唑巴坦3.375g，q4h 给药方案对MIC值32mg/ml的致病菌的T MIC可达42%。 q不同给药方案对TMIC及细菌学治愈率 的关系 下表根据MIC预测疗效及例子 （癌症发热病人、重度粒细胞减少症病人） 抗菌药物CPK/PD特点 抗菌药物CPK/PD分类和CPK/PD参数 杀菌作用特性CPK/PD参数抗菌药物 浓度依赖性杀菌和 强持续效应 AUC024hr /MIC或 Cmax/MIC 注意不能使药物浓度超过 最低毒性剂量 氟喹诺酮类、氨基糖苷类 、酮内酯类、甲硝唑、制 霉菌素、两性霉素B 时间依赖性杀菌和 弱中等程度持续效 应 TMIC 血浓4MIC时杀菌效果 达饱和程度 -内酰胺类、红霉素等老 一代大环内酯、林可类、 伊曲康唑 时间依赖性杀菌和 强持续效应 PAE较长 AUC/MIC 阿奇霉素等新一代大环内 酯、四环素、万古霉素、 氟康唑类 -内酰胺类抗生素 l为时间依赖性抗菌药物。当药物浓度达 到较高水平后，再增加浓度，并不能增 加其杀菌作用。 l对G+PAE约12hr，对G无PAE，T MIC是预测体内-内酰胺类疗效的主要 CPK/PD参数。 -内酰胺类抗生素 l在头孢唑啉治疗金葡菌感染中，当高于MIC的 时间占24h疗程的55%时达到最大细菌清除率。 对一些半衰期比较长的-内酰胺类抗生素，增 加给药次数并不增加疗效，如头孢曲松半衰期 为8.5h，1224h给药1次就能持续维持血浆药物 浓度而不降低疗效。 l对t1/2或PAE长的抗生素可减少给药次数。如头 孢曲松、头孢尼西。 l如不合理减少给药次数，则可影响TMIC及 细菌学治愈率。 头孢呋新 80分钟 每日34次 头孢尼西 F半衰期： 4.5小时 F用法： 每日12次 -内酰胺类抗生素 l中性粒细胞减少症动物模型的数据分析显示： 当无PAE，TMIC需获得给药间隔时间的 90%100%；有PAE，TMIC则需50%60%。 通常TMIC为40%就可获得85%100%的细菌 学治愈率。 l内酰胺类的给药方案目的是暴露期间的合理 化，即使TMIC最大化，因此宜采用持续静 脉滴注或多次给药方案。增大TMIC对免疫 抑制病人或治疗耐药菌特别重要，且持续静脉 滴注也可减少所需药量。 q注意个体化与顺应性。 大环内酯类抗菌药物 大环内酯类从分类上基本属于时间依赖性抗菌 药物，但由于各药物在体内情况及药效学特征 差异，难以用某一类参数描述。 老一代TMIC应为给药间隔4050% 克拉霉素、罗红霉素：TMIC期望值50% 克拉霉素和罗红霉素血药浓度较高时，高于MIC的 时间与临床药效学评价相关；而当血药浓度较低时 还需考虑AUC情况，一般高于MIC的时间的期望值 应为给药间隔的50%。 大环内酯类抗菌药物 l大环内酯类药物在组织和细胞内浓度常 较同期血药浓度高，因此在PK/PD研究 中需要加以考虑。 如阿齐霉素可积蓄于巨噬细胞并具有从细胞 缓慢外排的特点，在白细胞浓度较高的感染 部位可发挥药物释放系统，故作用持久。 大环内酯类抗菌药物 l阿齐霉素AUC/MIC是与疗效相关的主要参数， AUC24/MIC25才获理想疗效。 l阿齐霉素可积蓄于巨噬细胞并只从细菌缓慢外 排的特点，在白细胞浓度较高的感染部位可发 挥药物释放系统，可采取连续3d给药后停药 47天为一个方程的特殊给药方式。 碳青霉烯类 l对繁殖期和静止期均有强大杀菌活性， 又有较长PAE。 l临床应用该类药物时可适当延长药物给 药间隔时间采取每日12次的给药方案。 糖肽类抗菌药物万古霉素 l时间依赖性抗菌药物。 l具较长的t1/2（6hr）和PAE。 l最佳杀菌浓度为45倍MIC。 l对金黄色葡萄球菌的清除率与Cmax/MIC 无关，而与TMIC有关。 l动物实验也表明万古霉素属于时间依赖 性抗菌药物。 氨基糖苷类抗生素 l评价该类药物临床疗效的主要PK/PD参数为 Cmax/MIC。 l氨基糖苷在体外有13hPAE，体内更长PAE（ 10h）。 Cmax/MIC 812约有90%有效率。 l宜采用一天一次给药。 理由：增大杀菌活性；PAE有利给药间隔期的 长期抑制；减少耐药；减少毒性。 但也有例外，如减少赘生物中细菌，长期腹透、血 透，大面积烧伤，腹水等病人及孕妇。 l氨基糖苷类对致病菌的PAE也具有浓度依赖性 抗生素后效应（PAE） l机理可能因药物清除后，药物在细菌靶位仍长 时间结合，而致细菌非致死性损伤、恢复再生 长时延迟所致。影响因素主要有细菌德种类和 接种量、抗菌药物种类和浓度、细菌与药物接 触时间、联合用药等。 lPAE较长的抗菌药物有氟喹诺酮类、氨基糖苷 类、碳青霉烯类、大环内酯类、硝基咪唑类、 多肽类等。而多数-内酰胺类药物对G+球菌有 一定PAE，对G-杆菌PAE很短。目前已将PAE 作为评价新德抗菌药物药效动力学和设计合理 给药方案的重要依据。 抗生素后促白细胞效应 （PLAE） lPLAE是指细菌与抗菌药物短暂接触后，产生 非致死性损伤，由于细菌形态改变，可增加吞 噬细胞的识别、趋化和吞噬作用，从而产生抗 菌药物与吞噬细胞的协同效应，使细菌恢复再 生长时间更延长。PLAE是抗生素体内PAE时 间较长的主要机制。 首剂效应（The first-exposure effect）和亚MIC效应 l如氨基糖苷类药物在初次接触细菌时有强大的 杀菌活性，但当再次接触或连续接触时，并不 显著增加或再次出现这种明显的抗菌效应。需 间隔相当时间后才能再起作用。此效应支持氨 基糖苷药物日剂量单次给药方案。 l当细菌暴露于低MIC水平时，细菌生长受到暂 时抑制的现象称为亚MIC效应。 防耐药突变浓度 （mutant prevention concentration, MPC ）l是指抑制细菌耐药突变的最低浓度。 l细菌耐药突变的自然发生频率为10-710-8。 l以MPC为上界，MIC为下界的这一浓度范围称 为突变选择窗。抗菌药物治疗时，当治疗药物 浓度高于MPC不仅可以治疗成功，而且不会出 现耐药突变；药物浓度如果在突变选择窗内， 即使临床治疗成功，也将可能出现耐药突变。 lMPC/MIC值越小，药物抑制菌株产生耐药变异 的能力就越强。 氨基糖苷类抗生素 l日剂量单次给药可降低适应性耐药和耳肾毒性 的发生率。 耳蜗毛细胞和肾小管上皮细胞摄取氨基糖苷类的过 程为饱和过程，在低浓度时如细胞摄取氨基糖苷类 已饱和，则增加药物浓度摄取不会再增加。 一日多次或持续静滴时，尽管血浆药物峰浓度相对 较低，但是维持时间长，因而有较高比例的药物被 肾皮质所摄取，易造成蓄积中毒。 而相同日剂量一次给药Cmax相对较高，但肾皮质对 药物的摄取并无明显增加。 氨基糖苷类抗生素 l氨基糖苷类qd给药 获得较高Cmax/MIC，取得更好的临床和细菌 疗效； 使PAE延长， 降低适应性耐药的发生率， 防止耐药菌株的产生， 耳肾毒性发生率与传统给药方案相比相似或 略低。 氟喹诺酮类抗菌药 l氟喹诺酮类抗菌药物为浓度依赖性药物和 1.52.5hr PAE。 l其对致病菌的杀菌作用取决于AUC024h/MIC和 Cmax/MIC，而与作用时间关系不密切。 l给药间隔时间可参考t1/2、PAE、AUC024h/MIC 和Cmax/MIC，多数为日剂量12次给药。 氟喹诺酮类抗菌药 lAUC24/MIC为125（24hr期间平均AUC相当于5 倍MIC，524=120），是细菌学和临床疗效的 重要判断点： 环丙对院内获得性G菌肺炎时，当AUC024/MIC 125，临床有效率和细菌清除率仅为42%和26%，而 当AUC024/MIC125时，临床有效率和细菌清除率 分别为80%和82%。 但并非所有细菌都要大于125，如肺炎链球菌2535 就能有效抗菌。 氟喹诺酮类抗菌药 l除了AUC/MIC外，Cmax/MIC 也可很好预测疗 效，对左氧氟沙星的临床研究表明， Cmax/MIC12对左氧是很好预测指标，即使 810时，在体内外均能防止耐药菌产生。 l如果氟喹诺酮类峰浓度较大，Cmax/MIC10， 那么Cmax/MIC为最有效预测参数；但Cmax/MIC 较低时，AUC/MIC更重要。 氟喹诺酮类抗菌药 l对耐药影响，增大AUC/MIC值，还可减 少细菌耐药的产生，Thomas等在对107例 治疗期间急性病人与产生细菌耐药有关 因素的评价中发现，治疗5天后，当 AUC/MIC100时，只有50%的细菌对药 物敏感，最后83%的细菌产生耐药；然 而，如果最初的AUC/MIC100，仅有 9%的病人产生耐药。 抗真菌药物 l咪唑类和氟胞嘧啶：时间依赖性，TMIC最 能反映疗效。 氟康唑治疗真菌感染时，也可采用AUC/MIC，比值 需大于20，可能原因是其有较长的PAE。 l制霉菌素、两性霉素B：浓度依赖性，且有较 长PAE。 两性霉素B，Cmax/MIC与对数杀菌相关性为佳。 小 结 lCPK/PD的由来 lCPK/PD参数的确定 体外杀菌曲线 动物模型 人体试验 l抗菌药物的CPK/PD参数 CPK/PD临床应用步骤 l分离与掌握感染菌株MIC值 l掌握所应用药物经时曲线过程，包括剂量、给 药途径、给药速度、血药浓度等数值 l掌握所应用药物CPK/PD分型 l按所应用抗菌药物类型结合病员病生状态、感 染情况及相应血浓要求选择剂量给药途径、给 药速率与频度 l监测血药浓度，计算各项参数修正方案 外科抗菌药物预防性应用（一 ） l根据手术野有否污染或污染可能，决定是否 预防用抗菌药。 (1)清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症 、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖 道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通 常不需预防用抗菌药，仅在下列情况时可考虑预 防用药 手术范围大、时间长、污染机会增加 ； 手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严 重后果者； 异物植入手术；高龄、或免疫缺 陷者等高危人群。 上海市实施细则（试行） 外科手术预防用药基本原则外科手术预防用药基本原则 外科抗菌药物预防性应用（二 ） l根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用 抗菌药。 (2)清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生 殖道手术，或经以上器官的手术，由于手术部位存在大量 人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类 手术需预防用抗菌药。 (3)污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放 性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手 术需预防用抗菌药。 术前已存在细菌性感染的手术，属抗菌药治疗性应用，不属 预防应用范畴。 上海市实施细则（试行） 外科手术预防用药基本原则外科手术预防用药基本原则 外科抗菌药物预防性应用（三） 上海市实施细则（试行） 外科手术预防用药基本原则外科手术预防用药基本原则 外科抗菌药物预防性应用（四） 1.发生手术部位感染（SSI）的风险 2.发生SSI后引起机体损害的严重性 3.抗生素预防感染的有效性 4.使用抗生素后出现副反应，如肝肾毒性、 菌群失调的危险性。 预防性使用抗生素利弊分析预防性使用抗生素利弊分析 外科抗菌药物预防性应用（五） lSSI是指围手术期（ 个别情况在围手术期以后） 发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染（如切 口感染、脑脓肿、腹膜炎）。 lSSI约占全部医院感染的15%，占外科患者医院感 染的35%45 %。 lSSI 的概念比创口感染要宽，因为它包含了手术 曾经涉及到的器官和腔隙的感染；又比“ 手术后 感染”的概念要窄而且具体，因为它不包括那些与 手术没有直接关系的感染，如肺炎、尿路感染等 。中华外科学杂志2003,41(7):552 手术部位感染 （Surgical Site Infections, SSI） 1.不用抗生素预防时的SSI发生率 l手术切口的分类与术后感染率 1干净切口 感染率1.5% 2. 轻度污染的切口 5%10% 3. 污染切口 15%20% 4. 脏切口 40% 2.发生SSI后引起机体损害的严重性 外科抗菌药物预防性应用（六） 3.抗生素预防感染的有效性 l比值比（Odds ratio， OR ） 抗生素使用组SSI发生率除以未用抗生素组SSI发生率 。OR值小于1，则抗生素预防感染有效，OR值越小， 预防效果越好。 l需要治疗数（Numbers needed to treat， NNT ） 每预防1例SSI所需要预防性使用抗生素的例次。 NNT越小，预防价值越高。 外科抗菌药物预防性应用（七） 外科手术围术期抗生素预防性应用的建议 手术预防用药ORNNT观察项目证据等级 安置起搏器A推荐0.2637各种感染I a 开胸心脏手术， 包括冠脉搭桥和 人工瓣膜 B推荐0.2014切口感染II b 肺叶切除术A推荐0.265SSII b 摘自Antibiotic Prophylaxis in Surgery, Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) Publication Number 45, July 2000 外科抗菌药物预防性应用（八） 临床常见手术围手术期抗生素预防性应用的建议 外科抗菌药物预防性应用（九） 4.使用抗生素后出现副反应和继发感染 根据循证医学的有关理论与原则，将证据来源分成以下几类，级别越高， 证据越充分可信。 a 证据来源于随机对照试验（RCT）进行的Meta分析 b 证据来源于至少一个随机对照试验 a 证据来源于至少一个设计良好但非随机的试验 b 证据来源于至少一个设计良好的准实验研究 证据来源于来设计良好的描述性研究如比较研究、相关性研究或病例研 究 证据来源于专家委员会报告或观点，和/或权威人士临床经验 同时，根据级别高低，提出相应“建议”条款的等级： A级 基于至少一个RCT的结果（a、b） B级 基于良好但非随机的临床研究（a、b、） C级 基于专家委员会报告或观点，和/或权威人士临床经验。缺乏质量良好 的直接的临床研究结果（） 外科抗菌药物预防性应用（十） 手术感染的致病菌与其来源 l外源性感染：外源性感染最重要的致病菌是金黄 色葡萄球菌，其他菌种多属散见。金黄色葡萄球 菌（耐干燥、在灰尘中可存活数月、易被携带） ，G-杆菌经常来自医院环境中的洗涤槽、水管、 雾化器以及其他潮湿的医疗用品，包括不按时更 换的洗手消毒液等。外源性感染不同于内源性感 染的另一特点是，致病菌比较单一。 外科抗菌药物预防性应用（十一） 手术感染的致病菌与其来源 l内源性感染：这些致病菌主要来自病人自身的常 驻菌，如胃肠道、呼吸道等。外科医生对不同部 位的常驻菌种（包括厌氧菌）应有所认识，以便 在防治感染时，更有预见性与针对性。 外科抗菌药物预防性应用（十二） 预防用抗生素的选择 l为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以 下简称金葡菌）选用药物。 l预防器官腔隙感染，则需依据手术野污染或可能 的污染菌种类选用，并参考本医院细菌耐药状况选 用品种。如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌 和脆弱拟杆菌有效的抗菌药。 l选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便 及价格相对较低的品种。 上海市实施细则（试行） 外科抗菌药物预防性应用（十三） 预防用抗生素的选择 l因心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织和矫型手术 主要致病菌是葡萄球菌，一般首选第一代头孢菌素 如头孢唑啉、头孢拉啶。 l进入腹、盆腔脏器的手术，主要的致病菌是革兰阴 性肠道杆菌，则多使用二、三代头孢菌素如头孢呋 新、头孢曲松、头孢噻肟。 l下消化道手术，某些妇产科及经口腔部粘膜的头颈 手术易有厌氧菌感染，需要同时覆盖肠道杆菌。一 般是在第二、三代头孢菌素基础上加用专门针对厌 氧菌的甲硝唑； l肝胆系统手术，可用能在肝、胆组织和胆汁中形成 较高浓度的头孢曲松或头孢哌酮。 外科抗菌药物预防性应用（十四） 上海市实施细则（试行） 外科抗菌药物预防性应用（十五） 上海市实施细则（试行） 外科抗菌药物预防性应用（十六） 辨 析 l外科手术时抗菌药的预防应用 外科手术预防用药目的：预防手术部位感染， 包括切口感染和手术所涉及的器官和腔隙感染 ，但不包括与手术无直接关系、术后可能发生 的全身性感染。 外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染 ，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及 术后可能发生的全身性感染。 抗菌药物临床应用指导原则 上海市实施细则（试行） 外科抗菌药物预防性应用（十七） 辨 析 l手术预防用药方案参考“抗菌药在手术时的 预防应用”表，其中药物选用品种可依据各 医院具体情况适当调整。 预防用抗生素的选择 根据本院细菌流行病学资料，例：万古霉素； 根据患者过敏史调整； 特殊病人。 外科抗菌药物预防性应用（十八） 辨 析 l给药方法：接受清洁手术者，在术前0.5-1小时内 给药，或麻醉开始时给药(静脉给药可在术前0.5小 时，肌注在术前0.5-1小时)，接受清洁污染 手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要 时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量 延长。对手术前已存在感染者，抗菌药使用时间 应按治疗性应用而定。 上海市实施细则（试行）