腹外疝课件_22

外科学外科学 腹外疝 黄志勇 华中科技大学同济医学院附属同济医院 体内脏器或组织离开其正常解剖部位 ，通过先天或后天形成的薄弱点、缺 损或孔隙进入另一部位 腹内脏器或组织连同腹膜壁层经腹壁 薄弱点或孔隙向体表突出 腹内脏器或组织不正常地进入原有的 或因病变或手术而形成的腹内孔隙 疝疝( (HerniaHernia) ) 腹外疝腹外疝 腹内疝腹内疝 基本概念基本概念 第23章 腹外疝 精索、子宫圆韧带穿过腹股沟管， 股动静脉穿过股管，脐血管穿过脐 环，手术切口愈合不良，年老、肥 胖等 慢性咳嗽、便秘、排尿困难、妊娠 、举重、腹水、婴儿啼哭等 腹内压力增高腹内压力增高 腹壁强度降低腹壁强度降低 病病 因因 第23章 腹外疝 是疝突向体表的门户 壁层腹膜经疝门向外突出形成的囊袋 进入疝囊的腹内脏器或组织 疝囊以外的各层组织 疝疝 环环 疝疝 囊囊 疝内容物疝内容物 疝外被盖疝外被盖 病理解剖病理解剖 第23章 腹外疝 疝环疝环 疝内容物疝内容物 疝囊疝囊 疝外被盖疝外被盖 腹外疝病理解剖腹外疝病理解剖 第23章 腹外疝 易复性易复性 难复性难复性 嵌顿性嵌顿性 绞窄性绞窄性 特殊类型特殊类型 能自由进出 粘连、巨大疝、滑动性疝 疝内容物被卡住，不能还纳 嵌顿性疝的进一步发展，出现动脉血 运障碍 Richter疝、Littre疝、逆行性嵌顿 临床类型临床类型 第23章 腹外疝 疝内容物很容易回纳入 腹腔的疝，称易复性疝 易复性疝易复性疝 左腹股沟斜疝 第23章 腹外疝 巨大疝 滑动性疝： 盲肠成为疝 囊的一部分 疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹 腔内，但并不引起严重症状者，称难复 性疝。其中，腹内脏器成为疝囊壁的一 部分者，称滑动性疝 难复性疝难复性疝 第23章 腹外疝 疝囊颈较小而腹内压突然 增高时，疝内容物可强行 扩张囊颈而进入疝囊，随 后因囊颈的弹性收缩，将 内容物卡住，使其不能回 纳，这种情况称为嵌顿性 疝 。 嵌顿性疝嵌顿性疝 第23章 腹外疝 嵌顿性疝未能及时解除，肠壁 及其系膜受压情况不断加重， 使动脉血流减少，最后导致完 全阻断，即为绞窄性疝。此时 ，肠系膜动脉搏动消失，肠壁 失去光泽、弹性和蠕动能力， 最终变黑坏死。 绞窄性疝绞窄性疝 坏死的肠管 第23章 腹外疝 腹腔内的肠腹腔内的肠 管已坏死管已坏死 肠管壁疝肠管壁疝 (Richter(Richter疝疝) ) 逆行性嵌顿疝逆行性嵌顿疝 特殊类型特殊类型 第23章 腹外疝 v 腹内脏器在腹股沟区突出者，称 腹股沟疝。 下界：腹股沟韧带 内界：腹直肌外侧缘 上界：髂前上棘至腹直肌外侧缘 的水平线 v 依据疝囊突出部位可分为： 斜疝：由内环突出，约占95% 直疝：由直疝三角突出，约占5% 腹股沟疝腹股沟疝 第23章 腹外疝 腹腹 外外 斜斜 肌肌 皮肤、皮下组织和浅筋膜皮肤、皮下组织和浅筋膜 腹内斜肌和腹横肌腹内斜肌和腹横肌 腹腹 横横 筋筋 膜膜 腹膜外脂肪和腹膜壁层腹膜外脂肪和腹膜壁层 腹股沟区解剖层次腹股沟区解剖层次 第23章 腹外疝 即深环，是腹横筋膜的卵圆形裂隙 即浅环，是腹外斜肌的三角形裂隙 皮肤皮下组织、腹外斜肌腱膜、外 1/3的腹内斜肌 腹横筋膜和腹膜 腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘 腹股沟韧带和腔隙韧带 内内 口口 外外 口口 前前 壁壁 后后 壁壁 上上 壁壁 下下 壁壁 腹股沟管解剖腹股沟管解剖 第23章 腹外疝 上壁：腹内斜肌、 腹横肌的弓状下缘 下壁：腹股沟韧 带和腔隙韧带 后壁：腹横 筋膜和腹膜 外口 内口 腹股沟管解剖腹股沟管解剖 前壁之腹外 斜肌腱膜 前壁之外1/3 的腹内斜肌 第23章 腹外疝 由腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出， 向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，穿 出腹股沟管外环，可进入阴囊。 由腹壁下动脉内侧的直疝三 角区（Hesselbach三角）直 接由后向前突出， 不经过内环，很 少进入阴囊。 斜斜 疝疝 直直 疝疝 腹壁下动脉腹壁下动脉 直疝三角直疝三角 腹股沟管内环腹股沟管内环 腹股沟斜疝与直疝腹股沟斜疝与直疝 第23章 腹外疝 睾丸下降后，未闭锁的鞘突 成为先天性斜疝的疝囊 与腹股沟区解剖薄弱或缺损 、腹内斜肌和腹横肌发育不 全、弓状下缘位置偏高有关 先天性斜疝先天性斜疝 后天性斜疝及直疝后天性斜疝及直疝 发病机制发病机制 第23章 腹外疝 腹股沟区可复性肿物，增加腹压 时肿物突出，平卧或用手可还纳 。还纳后压住腹股沟深环，增加 腹压时肿块不能突出 疝块不能完全回纳，滑动性疝尚 有消化不良、便秘等症状 易复性斜疝易复性斜疝 难复性斜疝难复性斜疝 临床表现和诊断临床表现和诊断 第23章 腹外疝 常在腹内压骤增时突出，疝块不能 回纳，疝块增大，质地硬，伴疼痛 及触痛，可伴有肠梗阻表现 嵌顿物缺血坏死、感染、肠漏、腹 膜炎、全身感染中毒症状 多见于年老体弱者，直立时腹股沟 肿物在直疝三角呈半球形突出，平 卧后多能自行消失。很少进入阴囊 ，极少嵌顿 绞窄性疝绞窄性疝 腹股沟直疝腹股沟直疝 嵌顿性疝嵌顿性疝 临床表现和诊断临床表现和诊断 第23章 腹外疝 斜斜 疝疝直直 疝疝 多见于儿童及青壮年多见于老年 经腹股沟管突出，可进阴囊由直疝三角突出，很少进入阴囊 椭圆或梨形，上部呈蒂柄状半球形，基底较宽 疝块不再突出疝块仍可突出 精索在疝囊后方精索在疝囊前外方 疝囊颈在腹壁下动脉外侧疝囊颈在腹壁下动脉内侧 较 多极 少 发 病 年 龄 突 出 途 径 疝 块 外 形 回纳疝块后压住深环 精索与疝囊的关系 疝囊颈与腹壁下A的关系 嵌 顿 机 会 斜疝与直疝的鉴别斜疝与直疝的鉴别 第23章 腹外疝 睾丸鞘膜积液睾丸鞘膜积液 精索鞘膜积液精索鞘膜积液 交通性鞘膜积液交通性鞘膜积液 隐隐 睾睾 急性肠梗阻急性肠梗阻 鉴别诊断鉴别诊断 第23章 腹外疝 鞘膜积液示意图鞘膜积液示意图 睾丸鞘睾丸鞘 膜积液膜积液 精索鞘精索鞘 膜积液膜积液 交通性交通性 鞘膜积液鞘膜积液 透光试验透光试验 第23章 腹外疝 1岁以下的婴儿 年老体弱或伴有其他严重疾病而禁忌手术者 部分嵌顿性疝估计肠袢尚未绞窄坏死者 嵌顿在一嵌顿在一h h内，局部压痛不明显，无腹膜刺激征内，局部压痛不明显，无腹膜刺激征 年老体弱或伴有其他严重疾病估计肠袢未坏死者年老体弱或伴有其他严重疾病估计肠袢未坏死者 非手术疗法非手术疗法 治治 疗疗 第23章 腹外疝 疝囊高位结扎 传统疝修补术 前壁修补补：Ferguson法 后壁修补补：Bassini法、Halsted法、McVay法、 Shouldice法 无张力疝修补术 经腹腔镜疝修补术 手术治疗手术治疗 第23章 腹外疝 对于幼儿的疝气手术，只需 高位结扎即可，因为幼儿的腹 肌可在成长发育中逐渐强壮 对于成人，仅此治疗是不彻 底的，只用于绞窄性疝有肠坏 死造成局部严重感染者，需择 期行修补手术 疝囊高位结扎疝囊高位结扎 ！必须要高位（显露腹膜外脂肪）。适合于婴幼儿 斜疝、绞窄性疝（局部感染重） 第23章 腹外疝 FergusonFerguson法法 腹内斜肌腹内斜肌 腹股沟韧带腹股沟韧带 精索精索 在精索前方将腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上 仅适用于腹横筋膜无显著缺损、腹股沟管后壁尚健全的病例 第23章 腹外疝 BassiniBassini法法 腹股沟韧带腹股沟韧带 腹内斜肌腹内斜肌 精索精索 提起精索，在其后方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧提起精索，在其后方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧 上，置精索于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间。临床应用最广泛上，置精索于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间。临床应用最广泛 。 第23章 腹外疝 McVayMcVay法法 耻骨梳韧带耻骨梳韧带 腹内斜肌腹内斜肌 精索精索 精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上 适用于后壁薄弱严重病例，还可用于股疝修补适用于后壁薄弱严重病例，还可用于股疝修补 第23章 腹外疝 提起精索，在其后方将腹内斜肌下缘和 联合肌腱缝至腹股沟韧带上，并将腹外 斜肌腱膜也在精索后方缝合。 将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开，直 至内环，然后将切开的两叶予以重叠缝 合，先将外下叶缝于内上叶的深面，再 将内上叶的边缘缝于髂耻束上，以再造 合适的内环，发挥其括约肌作用，然后 按Bassini 法将腹内斜肌下缘和联合腱缝 于腹股沟韧带深面。适用于较大的成人 腹股沟斜疝和直疝。 HalstedHalsted法法 ShouldiceShouldice法法 第23章 腹外疝 传统的疝修补术：缝合张力大、术后手术部位有牵扯感、疼 痛等缺点 无张力疝修补术： 用修补材料（人工高分子材料网片）加强薄弱区 优点：术后疼痛轻、恢复快、复发率低 缺点：价格较贵，对材料要求较高（逐步普及） 经腹腔镜疝修补术： 优点：创伤小、术后疼痛轻、恢复快、复发率低，可 同时处理双侧疝 缺点：需全身麻醉、手术费用高，临床应用较少 手术治疗手术治疗 第23章 腹外疝 传统疝修补术无张力疝修补术 创伤大小 复发率1015低于1 疼痛感较剧烈小（大部分不必用止 痛药） 疼痛时间3月1年半当天即可下床 术后局部牵拉感明显影响正常生活无 恢复正常工作3周休息，3个月轻体 力劳动 1周后基本恢复正常 工作 手术前后禁忌证较多很少 应用趋势已逐渐淘汰已广泛应用 无张力疝修补术的优点无张力疝修补术的优点 第23章 腹外疝 n 平片无张力疝修补术（Lichtenstein手术） 用一适当大小的补片材料置于腹股沟管后壁，取代了 将不同层次的自身组织拉拢缝合达到修补后壁的作用。但 修补作用较弱，不适合较大的疝囊。 腹股沟疝的无张力疝修补术腹股沟疝的无张力疝修补术 第23章 腹外疝 n疝环填充式无张力疝修补术（Rutkow手术） 使用一个锥形网塞置入已返纳疝囊的疝环中并加以固定， 再用一成型补片置于精索后以加强腹股沟管后壁。但不适 合很大的疝囊，如伞形补片移位可致疝复发，异物感明显 腹股沟疝的无张力疝修补术腹股沟疝的无张力疝修补术 第23章 腹外疝 nPHS疝修补术 下片类似于腹腔镜修补，加强后壁；中间的连接部起到填充 疝环的作用；上片类似于Lichtenstein修补，加强后壁。起 到多重修补的作用，同时更符合腹股沟区的正常层次分布 腹股沟疝的无张力疝修补术腹股沟疝的无张力疝修补术 第23章 腹外疝 n经腹腔镜疝修补术 用腹腔镜在腹壁肌层后方，腹膜之前置一补片，达到 修补后壁的作用。 但需全麻手术，手术费用高。 腹股沟疝的无张力疝修补术腹股沟疝的无张力疝修补术 第23章 腹外疝 原则上嵌顿性疝和绞窄性疝均需紧急手术 如肠管尚未坏死，可还纳至腹腔，按一般易复性 疝处理 如肠管已坏死，则应切除该段肠管并行一期吻合 如患者情况不允许，则可暂作肠外置，714天后 再行肠切除吻合 嵌顿性疝和绞窄性疝的处理原则嵌顿性疝和绞窄性疝的处理原则 第23章 腹外疝 手术注意事项 (1) 如嵌顿的肠袢较多，应特别警惕逆行性嵌顿的可能 (2) 切勿把活力可疑的肠管送回腹腔 (3) 必须仔细探查肠管，以免遗漏坏死肠袢于腹腔内 (4) 凡施行肠切除吻合术的患者，在高位结扎疝囊后， 一般不宜作疝修补术，以免因感染而致修补失败 嵌顿性疝和绞窄性疝的处理原则嵌顿性疝和绞窄性疝的处理原则 第23章 腹外疝 疝囊通过股环、经股管 向卵圆窝突出的疝，称 为股疝 (femoral hernia) 股股 疝疝 第23章 腹外疝 v上口为股环 v下口为卵圆窝 v前缘为腹股沟韧带 v后缘为耻骨疏韧带 v内缘为腔隙韧带 v外缘为股静脉 腹股沟韧带腹股沟韧带 腔隙腔隙 韧带韧带 股静脉股静脉 股环股环 股管解剖概要股管解剖概要 第23章 腹外疝 v腹股沟韧带下方，卵 圆窝处可复性肿块 v容易嵌顿，嵌顿物为 肠管时引起肠梗阻 临床表现临床表现 第23章 腹外疝 腹股沟斜疝 脂 肪 瘤 肿大淋巴结 大隐V曲张结节样膨大 髂腰部结核性脓肿 鉴别诊断鉴别诊断 第23章 腹外疝 vMcVay修补法 （最常用） v直接缝合 及时手术治疗！ 将腹股沟韧带将腹股沟韧带 与腔隙韧带和与腔隙韧带和 耻骨肌筋膜缝耻骨肌筋膜缝 合在一起，关合在一起，关 闭股环闭股环 治治 疗疗 第23章 腹外疝 切口疝 病因：各种原因所致的腹壁切口愈合不良，最常见见 于下腹正中切口 临临床表现现：腹壁切口处处膨隆，有肿块肿块 出现现。肿块肿块 通常在站立或用力时时更为为明显显，平卧休息则缩则缩 小或 消失。可伴有消化不良、不全肠肠梗阻表现现。检查检查 可 扪扪及腹肌裂开所形成的疝环边缘环边缘 治疗疗：以手术术修补为补为 主，细细致缝缝合各层层。疝大者 可用人工高分子修补补材料或自体筋膜组织进组织进 行修补补 其他腹外疝其他腹外疝 第23章 腹外疝 切口疝切口疝 第23章 腹外疝 脐疝 病因：有小儿脐疝和成人脐疝之分，小儿脐疝是由于脐环闭锁不 全或脐部瘢痕组织不够坚强，在腹内压增加的情况下发生。成人脐 疝多发于中年经产妇女、孕妇或肝硬化腹水者。 临床表现：小儿脐疝多属易复性，啼哭时脐疝脱出，安静时肿块 消失。疝囊颈一般不大，极少发生嵌顿和绞窄。成人脐疝发生嵌顿 或绞窄者较多。