透析中低血压原因及治疗ppt课件

透析中低血压压的原因及治疗疗 闸闸北区中心医院 肾肾内科 叶晟 透析低血压压 概述 分类及主要临床表现 病理生理机制 发病原因 防治措施 小结 概述 IDH定义 透前血压正常或高血压，透中血压快速下降30mmHg或透前收缩压100mmHg 临床症状 头晕、面色苍白、出汗、打哈欠、恶心呕吐、肌肉痉挛、严重者出现心绞痛、心律失常、心梗和脑梗死。 发生时间 多发生在血液透析治疗的中、后期。 透析低血压 概述 分类及主要临床表现 病理生理机制 发病原因 防治措施 小结 临床表现 透析早期低血压 头晕、烦躁不安、视力模糊、胸闷、恶心呕吐、出汗、一过性晕厥、两便失禁。 透析中后期低血压 剧烈腹痛、腰背酸软、乏力、四肢某部或多部位肌肉抽筋，心律失常、心脏骤停。 IDH分类 根据发作频率分类 发作性低血压（EH):患者基础血压正常或增高，在透析过程中收缩压下降 30mmHg或平均动脉压（MAP） 100mmHg，发生率为 30%-40%。 慢性持续性低血压（SH） ：常发生于透析多年的患者，在透析过程中收缩压通常不超过 100mmHg,发生率为5%-10%。 IDH分类 根据发生机制分类 搏出量依赖型低血压：见于超滤引起血管内容减少同时存在心脏充盈障碍的情况。（适当调整干体 重，减少低血压的发生） 全身血管阻力依赖型低血压：由血管阻力下降所致。（于血管充盈和心功能无关） 透析低血压 概述 分类及主要临床表现 病理生理机制 发病原因 防治措施 小结 透析中低血压的发病机制 正常情况下，超滤使血容量减少，病人可以通过以下机制，维持血压的稳定： 静脉系统血管收缩（如腹腔静脉和皮肤静脉） 体液从组织间隙向血管内转移 心率增快，心肌收缩力增强，心排量增加 上述一种或多种代偿机制障碍，则发生透析中低血压。 透析低血压 概述 分类及主要临床表现 病理生理机制 发病原因 防治措施 小结 透析中低血压发病原因 心功能减退收缩性心功能减退 舒张性心功能减退 血管再充盈障碍血浆渗透压降低 组织间 隙体液容量减少（制定干体重过低） 心室再充盈障碍静脉张力降低 动脉张力降低 内脏血管扩张 体温升高 血管活性物质增多NO 腺苷 自主神经病变 超滤过 快 降压药 物的作用 对透析膜过敏反应 卡尼丁缺乏 尿毒症自主神经病变 超过50的透析病人有自主神经病变，病变主要位于压力感受器/传入神经支 正常情况下，当血容量减少后，刺激低压压力感受器，通过交感兴奋，使系统血管阻力增加， 维持血压稳定。 合并自主神经病变的血透病人，当出现低血压时，儿茶酚胺及抗利尿激素的反应性分泌减弱。 透析中低血压压 心排出量降低 血管扩张扩张 透析中进进食 组织组织 缺血 心功能减退 心律失常 自主神经经功能障碍 膜的生物不相容性 有效血容量降低 透析液温度升高 炎症 心包积积液 IDH的近期危害 冠脉和脑缺血 心律失常 血栓形成（内瘘闭塞） 影响透析的充分性 IDH的长期危害 超滤不足致容量负荷过重 左心室肥厚 透析间期高血压 相关患病率、死亡率增加 透析低血压 概述 分类及主要临床表现 病理生理机制 发病原因 防治措施 小结 紧急处理 输注0.9%NaCI液 ;减慢超滤速度到接近零 一旦生命体征稳定，可恢复超滤(开始以较低的速度) 高张NaCI液、葡萄糖、甘露醇或白蛋白、血浆 非严重情况不需要减慢透析血流量 透析中低血压的对策 除外与透析无关的因素心功能不全、心肌缺血、心包积积液、 感染 透析处处方的个体化准确制定干体重 选选用合适的透析液配方Na+ Ca2+ Mg 2+ 碳酸液 选择选择 合理的超滤滤模式容量控制 序贯贯超滤滤 超滤滤曲线线 低温透析 避免透析过过程中进进食 避免透析日服用降压药压药 药药物治疗疗米多君 左复乐乐 EPO L-卡尼丁 防治措施 延长透析时间 可调钠透析，在透析开始时，透析液钠浓度为高渗（145 150mmol/L），在透析最后1h迅速下降，在透析结束时至正常水平（ 135 140mmol/L），透析液钠浓度增加，能有效防止透析中血浆 渗透压的显著下降，使液体从细胞内液进入细胞外液，以维持细胞外液容量及有效循环血量。 防治措施 低温透析和恒温透析，低温透析（35.5 ）可以提高血浆儿茶酚胺水平，血管 收缩，增加血管外周阻力，减少体表血流量，维持血流动力学稳定，与标准透析稳定（ 37 38 ）相比，能降低低血压的发生，恒温透析是在整个透析过程中保持患者 体温不变，可以稳定血压，减少低血压的发生率。 低温可调钠透析 防治措施 序贯透析，先行单纯性超滤，然后进行透析，可以清除大量液体，序贯透析时，血浆渗透压下 降相对少而缓慢，对血流动力学影响较小。 透析液钙浓度，与心肌的收缩力呈正相关，参与血压的维持，尤其是伴有左心室收缩功能不全 的患者，增加透析液内钙浓度，可以减少低血压的发生率。 防治措施 合理使用降压药，透析当天停服降压药， 血管活性药物会引发患者发生低血容量。 纠正贫血和补充肉碱。 严重贫血可引起外周血管扩张。 透析患者体内肉碱缺乏，透析后给予左旋卡尼汀，改善心肌能量代谢、血管平滑肌功能及整体状况 ，减少透析相关低血压。 防治措施 盐酸米多君（管通），选择性肾上腺素 1受体激动剂，能够通过提高外周血管阻力维持有 效循环血容量和心排血量，以预防低血压，对于伴有自主神经病变和严重低血压的患者，可能有效 而且耐受性好。 中药参麦、生脉等 透析低血压 概述 分类及主要临床表现 病理生理机制 发病原因 防治措施 小结 小结 IDH是常见、又十分