第章异常妊娠孕妇的护理赵富爱（ppt x页）

第七章 异常妊娠 孕妇的护理 吕梁卫校 赵富爱 1 n1. 熟悉流产、异位妊娠、前置胎盘 、胎盘早剥、羊水过多、多胎妊娠 、早产、过期妊娠、高危妊娠的概 念。 n 2. 掌握流产、异位妊娠、前置胎盘 、胎盘早剥、妊娠期高血压疾 病 、高危妊娠的护理评估内容，护理 诊断及护理措施。 n 3. 了解流产、异位妊娠、前置胎盘 、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、 高危妊娠的护理目标及护理评价。 n 4. 学会异常妊娠孕妇的护理及健康 指导。 学 习 目 标 2 第一节 流产 n案例：李某，女，25岁，婚后3个月，停经40天， 因轻度腰困，下腹部疼痛，点滴阴道出血半天而 就诊。患者平素体健，月经规律，发病前无明显 诱因，一般情况好。取尿做妊娠试验，（+）。 妇科检查：阴道有少量暗红色积血，宫颈软，宫 口未开，子宫孕40天大小、双附件未见异常。 n问题： n1该患者诊断可能性最大的是什么？ n2如何评估？ 3 一、 概述 n一 、定义：不足28w 不足1000g 妊娠终止 n二、分类： 早期流产 （12w前） 晚期流产 （28w前） 自然流产 人工流产 先兆流产 难免流产 不全流产 完全流产 特殊类型：稽留流产、习惯性流产、流产感染 4 三. 原因 1）遗传基因缺陷是早期流产的主要原因 2）子宫颈内口松弛及宫颈重度裂伤是晚期流产 的主要原因 3）母体内分泌失调：卵巢黄体功能不全、甲状 腺功能低 4）严重感染、高热、重度贫血、心力衰竭 5）生殖器官疾病、免疫因素、身体或精神创伤 6）有害物质铅、苯等的过多接触，过度吸烟、 酗酒 5 n四. 病理 n1）8w前胚胎绒毛与蜕膜接触不牢， 完全流产，出血少 n2）8w-12w胚胎绒毛与蜕膜接触牢固 ，不全流产，出血多 n3）12w后与分娩类似 6 二 、 护理评估 （一）健康史： 估计流产原因 （二）身心状况 症状评估 体征评估 心理状态 （三）辅助检查 妊娠试验、B超检查、实验室检查 停经后 阴道出血 腹痛 失血症状 子宫大小 宫口情况 紧张 焦虑 忧伤 7 三、护理诊断及合作性问题 (一) 潜在并发症 失血性休克、感染 （二）自理能力缺陷 与保胎治疗需卧 床休息有关。 （三）紧张、焦虑 与担心胎儿安危 、自身健康、舒适度改变有关。 8 n四、护理目标 n （一）患者无大出血或出血得到有效控制 ，生命体征稳定。 n （二）患者无感染征象或感染得到控制， 体温正常。 9 五、护理措施 (一）病情观查 生命体征、面色及神志变化；阴道出血、组织 物排出、腹痛 （二）生活护理 卧床休息，禁止性生活，避免刺激，保持外阴 部的清洁卫生， 合理膳食，纠正贫血。 10 n（三）配合治疗 n 1.保胎治疗患者：镇静、保胎、监护保胎 效果。 n 2.终止妊娠治疗患者：纠正失血、清理宫 腔、预防感染 n 3.特殊护理：纠正凝血功能障碍、遗传咨 询、宫颈内口修补术 11 n（四）心理护理 n 解除紧张焦虑、增强信心；接受现实、寄 希望于未来 n（五）健康指导 n 1.指导孕妇保健，进行卫生宣教；有习惯 性流产史者，需在计划怀孕前查找原因， 及早治疗。 n 2.清宫后注意保持外阴清洁，1个月内禁止 盆浴及性生活，预防感染。 12 六、护理评价 （一）患者生命体征稳定，无出 血、感染征象。 (二) 保胎治疗者情绪稳定，治疗 及时有效，继续妊娠。 13 第二节 异位妊娠 案例 王某，女，24岁，婚后3年不孕，平素月经正常。今 年3月12日始，有四天月经，4月份月经未来。因自5 月26日起，出现阴道少量茶褐色出血，伴间歇性下 腹痛，于5月29日就诊，妇科检查：子宫后倾后屈， 宫体稍大较软，可见宫颈外口有茶褐色流血，后穹 窿有明显触痛，后穹窿穿刺抽出暗红色不凝血液。 因肌紧张明显，其他体征检查不满意。 问题： 1该患者可能的诊断是什么？ 2如何评估？还需做哪些必要的检查？ 14 一 、 概述 一、定义：孕卵在子宫腔以外 着床 二、分类 输卵管妊娠（ 占95%） 卵巢妊娠 腹腔妊娠 宫颈妊娠 子宫残角妊娠 壶腹部 占60% 峡部 占25% 伞部 占15% 间质部较少 15 16 三、原因 慢性输卵管炎（最常见） 输卵管发育异常 输卵管手术史 盆腔肿瘤的影响 孕卵外游 节育器放置 17 何为孕卵外游？一则卵巢排出的卵子，被 对侧输卵管捡拾并运送到该侧输卵管的壶 腹部完成受精，称孕卵外游。受精卵没能 如期被运送至宫腔而在输卵管中着床发育 ，则形成对侧输卵管妊娠。手术治疗时， 可见排出卵子的卵巢有妊娠黄体形成，而 输卵管妊娠流产或破裂却发生在对侧，是 输卵管妊娠较少见的一种原因。 链接： 18 n四、病理 n管腔狭窄 n管壁薄 n缺乏粘膜下组织 n不利于胚胎发育 19 病理结局 输卵管妊娠 流产 输卵管妊娠 破裂 继发性腹腔妊娠 陈旧性宫外孕 20 二、护理评估 （一）健康史 （二）身心状况 1.症状评估：（1）停经： （2）腹痛： （3）晕厥和休克 （4）不规则阴道出血 2.体征评估： 下腹压痛、反跳痛、肌紧张、移动 性浊音、阴道后穹窿饱满、触痛，宫颈举痛 3 .心理状况： 紧张、焦虑、恐惧、忧伤 21 n（三）辅助检查 n 1 .阴道后穹窿穿刺：是一种简单而可靠的 诊断方法 n 2. B超检查 n 3. -HCG测定 n 4. 腹腔镜检查 22 三、护理诊断及合作性问题 （一）潜在并发症 失血性休克，与输卵管妊娠流产或破 裂导致的腹腔大出血、剧烈腹痛有关。 （二）自理能力缺陷 与病情及治疗需要卧床休息有关 （三）恐惧忧伤 与生命受到威胁和再次妊娠可能受阻有 关。 23 n四、护理目标 n（一）患者腹腔内出血被及时发现并处理 ，病情迅速得到控制并好转， 生命体征稳 定。 n（二）患者腹痛减轻或消失，治疗期间生 活需求得到满足。 n（三）患者能说出恐惧忧伤的原因，不良 心理减轻，情绪稳定，配合治疗和护理， 接受现实。 24 五、护理措施 (一) 病情观察 1. 严密监护生命体征、面色及神志变化，估 计腹腔内出血情况，评价治疗效果。 2注意观察腹痛的转化，观察阴道出血情 况，有无蜕膜排出，及时报告医生。 （二）生活护理 安静舒适的环境；日常生活护理；调节饮食 ，加强营养， 纠正贫血；休克和手术者 ，监护尿量。 25 n（三）配合治疗 n 1.手术治疗患者的护理 n（1）大出血者，抢救休克 n（2）禁饮食，术前准备，术中及术后的护 理 n 2. 保守治疗患者的护理 n 3. 心理护理 n（五）健康指导 26 六、护理评价 （一）患者生命体征稳定，体温正常。 （二）患者阴道出血停止，腹痛减轻乃 至消失。 （三）患者情绪稳定，并接受现实。 27 第三节 前置胎盘 案例 谭某，女，28岁，职员，G3P0。孕31周，因阴道类月 经样出血而就诊。既往体健，曾人工流产两次，本次 妊娠早中期无异常，自觉胎动好，昨天傍晚无诱因地 出现阴道出血，出血量稍多于平素月经量，无腹痛， 无头晕。患者焦虑不安。查体：T36.6，P89次/分 ，R18次/分，BP120/80mmHg。腹部检查：宫底脐剑之 间稍下部位，胎儿头先露，胎心152次/分，腹软，无 压痛。 问题： 1该患者可能的诊断是什么？应指导其做哪些检查？ 2如何评估？为患者制定正确的护理措施？ 28 一、概述 一、定义 28w后 子宫下段 二、类型 依与宫口的关系 完全性 部分性 边缘性 29 链接：多变的胎盘 在妊娠中期，胎盘的面 积较大，几乎占据宫腔的一半，因此，半数 以上位置低，临近子宫颈内口或覆盖子宫颈 内口的机会较多。至妊娠晚期，由于子宫下 段的形成及其向上扩展成为子宫腔的一部分 ，胎盘随之上移而离开子宫颈内口，成为正 常位置的胎盘。因此，妊娠中期时，不宜轻 率作出前置胎盘的诊断，应定期随访至妊娠 晚期，再下结论。 三、病因 多产、刮宫、子宫内膜炎、胎盘面积过 大、孕卵发育迟缓 30 31 二、护理评估 （一）健康史 （二）身心状况 1.症状评估：前置胎盘的典型症状是妊娠晚期或临 产时突然发生的无诱因、无痛性、反复发作的阴 道出血。 2.体征评估：腹软，子宫大小与停经周数相符，无 压痛，胎位、胎心清楚 3.心理状况：焦虑、恐惧 32 n（三）辅助检查 n 1. B超检查：是诊段前置胎盘安全而 准确的首选方法 n 2. 产后检查胎盘胎膜 33 三、 护理诊断及合作性问题 （一）潜在并发症 失血性休克、产后出血、产褥感染、 羊水栓塞、胎盘植入、早产、胎儿窘迫 及死胎。 （二）自理能力缺陷 与期待疗法需要绝对卧床有关。 （三）紧张、焦虑、恐惧 与担心胎儿及自身的安危有关。 34 n四、护理目标 n（一）患者阴道出血被迅速控制，生命体 征稳定；胎心良好，妊娠接近或达到足月 。 n（二）分娩如期顺利完成；体温正常，产 后未发生出血及感染；新生儿生后评分良 好。 n（三）治疗期间生活需求得到满足。 n（四）患者能说出不良心态产生的原因， 经诱导解释心理不适减轻。 35 五、护理措施 （一）病情观察 （二）生活护理 （三）配合治疗：治疗原则是抑制宫缩 、止血、纠正贫血及预防感染。 1.期待疗法患者的护理：绝对卧床、 避免刺激、遵医嘱用药 36 n2.终止妊娠的护理：抢救休克、遵医嘱做好 剖宫产术的术前准备、 做好抢救新生儿的 准备、防治产后出血、预防感染、产后详 细检查胎盘胎膜 n（四）心理护理 n（五）健康指导 37 六、护理评价 （一）患者阴道出血迅速得到有效控制，生 命体征稳定；胎心、胎动良 好。 （二）产后出血未发生或得到迅速控制；体 温正常，无感染发生。 (三) 胎儿顺利娩出，生后评分良好。 （四）患者情绪稳定，医患配合良好。 38 第四节 胎盘早期剥离 案例 韩某，女，30岁，G1P0，教师。有原发性高血压史 。妊34周，因3小时前突然发生剧烈腹痛，伴阴道少 量鲜红色流血而就诊。患者紧张焦虑。查体：患者 神志清楚，面色苍白。T37，P110次/分，R20次/ 分，BP70/40mmHg。腹部检查：宫底在剑突下二指 ，硬如板状，压痛明显，胎位胎心不清。辅助检查 ：B超提示胎盘早剥。 问题： 1为患者做出护理诊断。 2应对患者采取怎样的护理措施？ 39 一 、概述 一、定义：妊娠20w后 胎儿娩出前 胎盘剥离 二、病因：母体血管病变、宫腔内压力骤减、子宫静脉压突 然升高、机械性原因 三、病理：底蜕膜出血，形成胎盘后血肿 出 血 类 型 显性出血 隐性出血 混合性出血 40 41 临床根据胎盘剥离面积大小、出血类型及 孕妇情况，将胎盘早剥分为轻重两型： 轻型，主要症状为阴道显性出血，多发生于分娩 期，通常胎盘剥离的面积不超过胎盘总面积的1/3 ，无腹痛或伴轻微腹痛，失血症状与阴道外出血 量成正比，产后检查胎盘时，发现早剥处有凝血 块压迹，此类与前置胎盘难于区别。 重型，以隐性出血为主，患者的主要症状为剧烈 腹痛，多发生于妊娠晚期，胎盘剥离的面积往往 超过胎盘总面积的1/3，临床表现显著，诊断多无 困难。 42 n链接：何为子宫胎盘卒中？胎盘早剥发生严重内 出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，局部压 力逐渐增大，使血液侵入子宫肌层，引起肌纤维 分离、断裂、变性及坏死，收缩力减弱乃至丧失 ；甚至达子宫浆膜下，子宫表面呈蓝紫色，尤以 胎盘附着处更明显，称为子宫胎盘卒中。重症胎 盘早剥者，因胎盘剥离处的绒毛和蜕膜坏死而释 放出大量的组织凝血活酶，进入母血引起弥散性 血管内凝血（DIC），加之子宫肌层的损伤，可 致严重的难以制止的产后大出血，危及产妇生命 。 43 子宫胎盘卒中图 44 二、护理评估 （一）健康史 （二）身心状况 1. 症状评估：胎盘早剥的的典型症状是妊娠晚期突 然发生腹部持续性剧烈疼痛，伴或不伴有阴道出血。 2. 体征评估： （1）测量血压、脉搏、体温、呼吸，观察神志、面 色 （2）腹部检查： 典型病例可表现出子宫增大超过妊 娠月份、硬如板状、有压痛、以胎盘附着处最显著、拒 按、胎心及胎位不清 3. 心理状态 ：紧张、焦虑、恐慌 （三）辅助检查 1. B超检查：可见胎盘后血肿 2. 实验室检查：筛查DIC 45 n三、护理诊断及合作性问题 n（一）潜在并发症 n 失血性休克，DIC与凝血功能障碍，产后 出血，急性肾功能衰竭，胎儿窘迫及死亡 。 n（二）紧张、恐惧及悲哀、绝望 n 与危重的病情、胎儿死亡及子宫切除有关 。 46 四、护理目标 （一）患者失血症状得到控制，生命体征稳 定；腹痛减轻。 （二）患者得到迅速有效治疗，未出现凝血 功能障碍，产后出血，急性肾功能衰竭等严 重并发症。 （三）患者情绪渐趋稳定，积极配合治疗和 护理，接受现实。 47 n五、护理措施 n（一）病情观察 n 生命体征、病情状况、胎儿安危、潜在并发症 n（二）生活护理 n（三）配合治疗：胎盘早剥一旦确诊，应立即终 止妊娠 n 1 .抢救休克：平卧、吸氧、保暖；遵医嘱建立 静脉通道、交叉配血，迅速输血、输液。 n 48 n2. 遵医嘱做好终止妊娠的准备工作，做好术 中及术后的护理；做好抢救新生儿的准备 。 n 3. 产后严密监护阴道出血及宫缩情况 ，防 出血和感染 n（四）心理护理 n（五）健康指导 49 六、护理评价 （一）患者休克得到及时救治， 生命体征稳定；未出现并发症。 （二）患者情绪稳定，身体如期 康复；接受现实，生活步入正轨。 50 第五节 妊娠期高血压疾病 案例 王某，女，28岁，职员。孕30周前均正常，自31周始出 现双下肢水肿，未注意。至35周自觉眼花、头痛，而来 就诊。查体：BP160/100mmHg，浮肿（+），余未见 异常。实验室检查：蛋白尿（+）,未见红白细胞及管 型。眼底镜检查：眼底小动静脉管径之比为1:2，视网膜 水肿。腹部检查未见异常。 问题： 1如何对患者进行护理评估？ 2应实施怎样的护理措施？ 51 一、概述 妊娠期高血压疾病是妊娠特发疾病 ，是孕产妇和围生儿死亡的重要原因 之一。多发生于妊娠20周后，以高血 压、水肿、蛋白尿为基本临床特征， 严重时出现头晕、眼花，甚至抽搐、 昏迷，心肾功能衰竭，母儿死亡。 52 n链接：妊娠期高血压疾病最早的名称为“妊 娠中毒症”，因在患者体内一直找不到所谓 的“毒素”，临床使用多年后，又依其主要的 临床特点，而更名为“妊娠高血压综合征”并 使用多年；之后为了与国际接轨，卫生部 统编妇产科教材第6版将“妊娠高血压综合征 ”的名称又改为“妊娠期高血压疾病”。其命 名，尚有其他的说法，至今仍有纷争。 53 （一）病因 ：生活环境气温、气压 变化过大，低龄或高龄初孕，营养 不良，缺钙，体型矮胖，精神紧张 ，子宫张力过高，有慢性高血压、 肾炎、糖尿病及家族高血压史 54 （二）、病理： 全身小动脉痉挛 外周阻力增加 血管内皮损伤 血浆蛋白外渗 水肿及蛋白尿 高血压 心 脑 肾 肝 胎盘 血液 55 （三）、妊娠期高血压疾病分为：妊娠 期高血压、子痫前期(包括轻度、重度)、子痫 、慢性高血压并发子痫前期、妊娠合并慢性 高血压。其分类如下： 妊娠期高血压 子痫前期：轻度 重度 子痫 慢性高血压并发子痫前期 妊娠合并慢性高血压 56 （ 四）、子痫 产前子痫 产时子痫 产后子痫 先眼球固定，瞳孔 散大，头扭向一侧 ，继而口角及面部 肌肉开始颤动，牙 关紧闭，双手紧握 ，双臂屈曲，全身 及四肢肌肉发生强 烈抽动。抽搐时神 志丧失、呼吸暂停 、面色青紫，约持 续12分钟抽搐逐渐 停止，全身肌肉松 弛，呼吸恢复，发 出深而长的鼾声， 之后进入昏迷状态 ，其时间长短不一 舌咬伤、坠地摔伤、 吸入性肺炎、窒息 57 二、护理评估 （一）健康史 （二）身心状况 1. 症状评估： 头晕、头痛、胸闷 2. 体征评估 （1）测血压：140/90mmHg 1. （2）水肿：水肿在膝以下为“+”，延及大 腿为“+”，延及外阴及腹壁为“+”，全身 水肿或伴发腹水为“+”。水肿的程度， 和病情轻重不一定呈正相关。 2. 58 3. 心理状态 （三）辅助检查 n 1. 尿液检查：有无蛋白尿 n 2. 血液检查：了解血液浓缩情况、有无 凝血功能障碍 n 3. 眼底检查：查眼底小动脉痉挛程度 n 4. 其他检查：心电图、胎盘功能、头颅 CT 59 三、护理诊断及合作性问题 （一）潜在并发症 呼吸循环衰竭、肝肾功能衰竭、脑出血、凝血功 能障碍及产后出血、胎盘功能减退、胎儿窘迫及 死亡。 （二）有受伤的危险 与子痫抽搐有关。 （三）体液过多 与血管通透性增加、下腔静脉受压血液回流受阻 、低蛋白血症等有关。 (四）紧张、焦虑、恐惧 与担心胎儿及自身安危、病情迅速加剧有关。 60 n四、护理目标 n (一) 病情得到有效控制，未发生子痫及严 重并发症；或抽搐迅速被控制，未发生受 伤。 n （二）水肿减轻或消失；能充分休息，并 取左侧卧位。 n （三）患者认识到孕期保健的重要性，积 极配合产前检查及治疗，紧张焦虑减轻。 61 （五）护理措施 （一）病情观察 （二）生活护理：为患者提供安静舒适的环境，保 证充足睡眠和休息，多采取左侧卧位，以减轻右旋的 子宫对腹主动脉和下腔静脉的压迫，增加回心血量， 改善肾血流量增加尿量，增加子宫胎盘血液循环量； 注意摄入足够的蛋白质、维生素，补足铁和钙剂，全 身浮肿者应限制食盐摄入；重度者予单人暗室、避免 声光刺激、准备床挡及压舌板等，做好皮肤、口腔护 理。 62 n（三）配合治疗 n 1.妊娠期高血压：酌情增加产前检查次数，必要 时住院治疗。 n 以休息和生活调理为主要措施，必要时予镇 静药物如：地西泮2.55mg，每日23次，口服。 n 2.子痫前期;一经确诊，应住院治疗，积极处理， 防止子痫及并发症的发生。治疗原则为解痉、降 压、镇静、合理扩容及必要时利尿,密切监护母儿 状况，适时终止妊娠。 63 （1）解痉药：硫酸镁是治疗妊娠期高血压 疾病的首选药物。 静脉滴注：首次负荷剂量25硫酸镁20ml加于10 葡萄糖液20ml中，缓慢静脉注入(不少于10分钟) ，继之25硫酸镁60ml加于10葡萄糖液1000ml中 静脉滴注，滴速以每小时1-2g为宜，最快不超过2g 。每日总量不超过30g。 毒性反应：硫酸镁的治疗浓度和中毒浓度相近 ，易中毒。中毒表现首先为膝反射减弱或消失，继 之出现全身肌张力减退及呼吸抑制，严重者可出现 呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳突然停止，危及生命 。 64 n注意事项：用药前及用药过程中均应定时 检查膝反射，膝反射必须存在；呼吸每分 钟不少于16次；尿量每24小时不少于600ml ，每小时不少于25ml；治疗时须备钙剂作为 解毒剂，当出现镁中毒时，立即停用硫酸 镁，并静脉注射10葡萄糖酸钙10ml，必要 时可重复使用。有条件时监测血镁浓度， 产后24小时停药。 65 （2）镇静药物:具有镇静、抗惊厥、催眠和肌松弛 等作用，常用地西泮 （3）降压药物：仅适用于血压160/110mmHg者。 常用肼屈嗪 （4）扩容治疗：合理扩容可改善重要器官的血液 灌注，纠正组织缺氧，改善病情。扩容治疗的指征 是血液浓缩。因可诱发心衰，一般不主张用。 （5）利尿药物：利尿可加重血液浓缩和电解质紊 乱，甚至使病情加重，一般忌用 。 （6）终止妊娠：子痫前期患者经积极治疗2448 小时仍无明显好转者；胎盘功能检查提示胎盘功能 减退，而胎儿成熟度检查提示胎儿已近成熟者；子 痫控制后6-12小时者应及时终止妊娠。 66 （四）子痫的护理：专人监护，一切治疗与 护理操作要尽量集中进行，动作轻柔；头 低侧卧，保持呼吸道通畅，吸氧；昏迷或 未完全清醒前禁饮食和口服药，防止误入 呼吸道或吸入性肺炎；放置床挡，在抽搐 时用开口器等置于上下牙间，防止咬伤和 摔伤等；遵医嘱用药，尽快控制抽搐，避 免严重并发症的发生；密切观察宫缩情况 ，警惕临产发生。 67 （五）产后护理 （六）心理护理 （七）健康指导 1. 平均动脉压（MAP） 2. 测定翻身试验（ROT） 3. 有妊娠期高血压疾病高危因素者， 补钙可预防妊娠期高血压疾病的发生、发 展。 68 n六、护理评价 n（一）妊娠期高血压患者休息充分、睡眠良好、 饮食合理，病情缓解，未发展为重症。 n（二）子痫前期患者血压得到控制，病情好转， 无抽搐发生；子痫者抽搐迅速得到控制，无严重 并发症发生；治疗中，未出现硫酸镁的中毒反应 。 n（三）计划分娩成功，母儿安然。 n (三) 无产后出血发生，子宫复旧良好；产后血压 顺利降至正常。 69 第六节 妊娠剧吐 案例： 刘某，25岁，已婚。停经50余天，发生严 重呕吐5天而就诊。自述不能进食，即食即 吐，甚至闻到饭味即吐。平素月经规律， 身体健康，发病前无不洁饮食情况。就诊 时，面色枯黄，说话无力，精神焦躁。 问题：可能的诊断是什么？为明确诊断需 进行哪些检查？ 70 一、概述 n（一） 定义：孕妇在妊娠6-12周出现 头晕、体乏、食欲不振、择食异常、 恶心呕吐等称早孕反应，少数孕妇早 孕反应严重，频繁呕吐，不能进食， 以致引起脱水、酸中毒、电解质紊乱 ，影响身体健康，甚至威胁孕妇生命 ，称妊娠剧吐。 71 n（二）病理：脱水、电解质紊乱、代谢性 酸中毒、肝肾功能损伤。 n（三）.治疗：稳定情绪；调整饮食 ;必要时 禁食，每日静脉补充液体 及营养物质；少 数患者，经治疗不能控制呕吐，病情危急 ，考虑终止妊娠 。 72 n二、护理诊断及合作性问题 n（一）潜在并发症 n 脱水、酸中毒、电解质紊乱、肝肾 功能异常；流产。 n（二）紧张、焦虑 n与不能进食、频繁呕吐，担心胎儿和 自身的安危有关。 73 三、护理要点 （一）安慰、体贴患者，讲解相 关知识，让患者正确认识疾病，以 解除紧张，稳定情绪，积极配合治 疗及护理。 （二）严密监护病情，定时测体 温、血压、脉搏等生命体征；遵医 嘱送检化验单。 74 n（三）轻症患者鼓励进食，摄入富含 热量、维生素、蛋白质及清淡易消化 食物，加强营养，改善体质，缓解病 情；重症者，遵医嘱禁食，静脉补液 ，补充营养，纠正酸中毒、电解质紊 乱。 n（四）须终止妊娠者，协助医生讲解 处理方案，争得患者配合，做好术前 准备、术中及术后护理。 75 第七节 羊水过多及多胎妊娠 案例 郝某，24岁，G1P0。孕24周始自觉腹部膨隆 变快，26周时出现腹部胀痛，呼吸困难及下肢水 肿，来院就诊。查：宫底高度在脐剑之间稍上 部位，胎位触不清，胎心音听不清。 问题： 1.该患者最可能的诊断是什么？还需进 行哪些检查？ 2.给患者制定适宜的护理措施。 76 一、概述 （一）羊水过多：妊娠任何时期羊水量超过 2000ml者。 1.病因：18%40%合并胎儿畸形，以中枢神经系统和消化 系统畸形最为常见，如脊柱裂、食道闭锁；多胎妊娠和巨 大儿、母体合并糖尿病和严重贫血、母儿血型不合；约有 30%原因不明。 2.分类 急性：妊娠20-24周 发病，羊水量急剧增加 ，压迫症状严 重，预后差 慢性：妊娠2832周发病，羊水量缓慢增加 ，多无严重不 适，预后较好 77 3.潜在并发症： 妊娠期高血压疾病、 胎位异常、早产；破 膜后羊水迅速涌出， 可致脐带脱垂，宫腔 内压力骤减，可引起 胎盘早剥；产后易致 宫缩乏力性产后出血 78 n4.处理：因胎儿有无畸形及孕妇压迫 症状的程度而有终止妊娠和保守治疗 之别 。 n1）若羊水过多合并胎儿畸形，或发病 早孕妇压迫症状严重，不能耐受，估 计妊娠难以继续者，应立即终止妊娠 。 n2)单纯羊水过多，压迫症状较轻，可 严密监护 ，继续妊娠。必要时采取措 施羊膜腔穿刺放水，以缓解压迫症状 。 79 链接：羊水过少 妊娠晚期羊水量少于300ml 者，称羊水过少。其发生原因不明，约1/3有胎儿 畸形，以泌尿道畸形为主，如先天肾缺如、尿道 闭锁等；过期妊娠时，因胎盘功能减退，往往合 并羊水过少。与羊水过多相反，其主要表现为孕 妇子宫小于妊娠月份。因子宫壁紧裹胎体，胎儿 宫内活动受限；胎儿受压，可致骨骼肌肉发育畸 形，胎儿生长受限，胎儿窘迫；还可致胎肺发育 不全；孕妇于胎动时感觉腹痛，临产后宫缩不协 调，宫口扩张缓慢，产程延长。对单纯羊水过少 ，胎儿未成熟者，取无菌生理盐水行羊膜腔内灌 注，是一种安全、经济、有效的治疗方法。 80 羊膜腔穿刺放水时应注意： 1）用B超定位穿刺点； 2）放水速度不宜过快，500ml/小时； 3）一次放水量1500ml； 4）必要时34周后可重复； 5）穿刺时警惕胎盘早剥、感染的发生。 81 （二）多胎妊娠：一次妊娠孕育2个或2个以上胎 儿时，称多胎妊娠。 单卵双胎：1/3、一个受精卵、遗传基因相同 双卵双胎：2/3、两个卵子分别受精、遗传基因不同、 类型 妊娠期：贫血、妊娠期高血压疾病、羊水过多、前置胎盘、胎 盘早 剥、胎膜早破、早产、胎位异常、胎儿畸形。 分娩期：难产 产后：产后出血、产褥感染 并发症 孕妇子宫体积异常增大 腹部听诊闻及两个频率相差10次以上的胎心音 腹部触诊触及两个以上胎极及众多肢体 B超检查 诊断 82 链接：双胎输血综合征 单 卵双胎的两个胎儿，若共用同一 个胎盘，其血循环可通过胎盘相 通，可能发生双胎输血综合征， 即一个胎儿（受血儿）接受另一 个胎儿（供血儿）的血液，一方 面引起受血儿心脏负担太重，甚 者因充血性心力衰竭而死亡，尿 量过多导致羊水过多；另一方面 供血儿自身则血供不足而发育不 良或死亡。早期死亡能被吸收或 被另一个胎儿压成薄片称纸样儿 ；孕晚期死亡，稽留在宫腔内释 放出凝血活酶，可引起弥漫性血 管内凝血。 83 二、护理诊断及合作性问题 （一）潜在并发症 前置胎盘、胎盘早剥、胎儿畸形、 早产、难产、产后出血及产褥感染等 。 （二）兴奋、紧张、焦虑 因孕育多胎而高兴、兴奋不已；因 担心胎儿和自身的安危而紧张、焦虑 。 84 n三、护理要点 n（一）羊水过多：遵医嘱用镇静及利尿药 物，低盐饮食，协助医生完成羊膜穿 穿刺 放水、引产等手术操作。 n(二) 双胎妊娠：妊娠期严密监护，加强营 养，充分休息，防治并发症；分娩期严密 监护产程及胎心音，协助医生做好接生及 新生儿抢救工作；产后防出血和虚脱。 85 第八节 早产 一、概述 （一） 定义： 妊 娠于满28周至不满 37周间终止者，称 早产。娩出的新生 儿称早产儿，是围 生儿死亡的主要原 因。 早产儿与正常新生儿 86 n（二）诱因：孕妇合并急慢性疾 病、生殖器官发育异常、羊水过 多、前置胎盘、胎盘早剥、胎膜 早破、创伤 等。 n（三）处理：预防早产为主；不 可避免者，促胎肺成熟，以提高 早产儿存活率。 87 链接：早产的定义 1935年美国儿 科年会确定新生儿体重2500g为早 产儿，该项标准广为应用。在实行 过程中，人们注意到由于胎儿宫内 生长迟缓所引起的孕龄和体重上的 差异，1961年世界卫生组织加上了 孕龄的标准，不满37周为早产。从 而区别开了低出生体重（2500g） 及早产（37周）两种情况。 88 二、护理诊断及合作性问题 （一）潜在并发症 胎儿窘迫、新生儿颅内出血、新生儿呼吸窘 迫综合征。 （二）自理能力缺陷 与保胎需卧床休息有关。 （三）紧张、焦虑 与担心新生儿安危有关。 89 三、护理要点 （一）保胎治疗者：绝对卧床，左侧卧位；精 神紧张者，遵医嘱予镇静剂；抑制宫缩，监护疗 效。 （三）难免早产者：及时予地塞米松，促胎肺成 （四）预防新生儿颅内出血：产前予维生素K1： 产程中吸氧，第二产程手术助产。 (五) 早产重在预防，妊娠晚期避免重体力劳动 ，禁止性生活；指导孕妇认识早产征象，发现异 常，及时就诊。 90 第九节 过期妊娠 案例： 章某，32岁，G1P0，宫内妊42+3周就诊。腹 部检查：宫高34cm，腹围100cm，胎头高浮， 无规律宫缩，胎心146次/分。骨盆外测量：髂 棘间径24cm，髂嵴间径26cm，骶耻外径17cm ，坐骨结节间径8cm。 问题：该孕妇面临什么问题？应如何处理？ 91 一、概述 过期妊娠：凡平素月经规律而准确， 妊娠达到或超过42周尚未分娩者。 危害：胎儿窘迫、胎粪吸入综合征、 新生儿窒息、围生儿死 亡的主要原因。 胎盘功能 正常型：胎儿过度发育 减退型：胎儿过熟 “小老人” 92 n二、护理诊断及合作性问题 n（一）潜在并发症 n巨大儿、胎儿窘迫、新生儿窒息及产伤、 胎粪吸入综合征。 n（二）无知、不配合 n因“瓜熟蒂落”观念的影响，不能正确对待过 期妊娠，盲目等待分娩自然发生。 93 链接：过期妊娠的写照 早在60 年代，著名的妇产科学者Broune就曾 对过期妊娠是否存在问题，做了一个 形象的比喻：“海德公园里的苹果树 最能说明问题，过了苹果成熟季节以 后，您仍然可以看到苹果树上还挂着 稀稀落落的几个已经干瘪了的苹果， 这就是有关过期妊娠问题的一个很好 的写照。”可见，关于过期妊娠的不 良后果，在很早以前就已经得到了专 家的认可。 94 据英国报道，印尼41岁 妇女安妮日前接受剖宫 产手术，生下8.7公斤重 的超级巨婴，成为印尼 新生儿的体重纪录的创 始者。有关人员称生下 巨大儿可能跟她患有糖 尿病有关。根据吉尼 斯世界纪录大全记载 ，历史上最重的新生婴 儿1879年生于加拿大安 娜贝茨市，这名婴儿重 达10.8公斤，可惜婴儿 出生后11小时就不幸夭 折了。 正常新生儿与超巨大儿 95 三、护理要点 （一）准确推算预产期；对月经不规律者， 结合妊娠征象、子宫大小、B超检查等，综 合评判，及时确诊过期妊娠。 （二）遵医嘱测孕妇尿雌三醇量及雌三醇/肌 酐（E/C）比值，行胎儿电子监护，了解胎 盘功能及胎儿安危情况；做阴道检查，了解 宫颈成熟度，制定处理方案。 （三）向孕妇和家属讲解过期妊娠的危害， 说明适时终止妊娠的必要性和方法，取得合 作。 96 n（四）指导孕妇自测胎动，嘱左侧卧位， 勤听胎心，遵医嘱予吸氧、静脉点滴葡萄 糖等，提高胎儿对缺氧的耐受性。 n（五）做好分娩及新生儿抢救的准备工作 ，协助医生适时终止妊娠；胎儿娩出后立 即清理呼吸道，以免发生胎粪吸入；密切 监护新生儿，警惕产伤，必要时推迟喂奶 时间。 97 第十节 高危妊娠 一、概述 高危妊娠的范畴： 孕妇年龄16岁或35岁；身高145cm；体重40Kg或 80Kg者。 有异常孕产史者：如自然流产、异位妊娠、早产、死胎、难 产、新生儿死亡等。 有妊娠并发症者：如妊娠期高血压疾病、前置胎盘、胎盘早 剥、过期妊娠等。 有妊娠合并症者：如心脏病、糖尿病、肾病、肝炎等、。 、可能发生难产者：产道异常、胎位异常、巨大儿、多胎妊 娠等。 、不孕3年以上经治疗后受孕者。 、妊娠期，尤其是孕早期有接触大量放射线、化学性毒物、 服用对胎儿有影响的药物及病毒感染史者。 、盆腔肿瘤或曾有盆腔手术史者。 98 高危儿： 、胎龄37周或42周。 、出生体重2500g。 、出生体重小于或大于胎龄儿。 、出生后1分钟内Apgar评分0-3分。 、产时感染。 、高危妊娠产妇的新生儿。 、手术产儿。 、兄弟姐妹有严重的新生儿病史或新生儿期死亡等。 99 二、护理评估 （一）健康史 （二）身心状况 1.胎儿生长发育情况的监测 ：发育正常与否，有无发育迟缓 2. 胎儿宫内安危的监测 1） 胎动：胎动正常代表胎儿在宫内存活良好。 每小时平均35次；12小时30次 2） 听胎心音：是临床医生评判胎儿宫内安危的简便而可靠的 方法。 正常每分钟120160次 。 100 3） 胎儿电子监护：可连续动态记录胎心率的变化 A胎心率（FHR）的监测 基线胎心率：即在无胎动及宫缩时记录的FHR。胎心基线变异振幅 在1025次/分，频率6次/分，说明胎儿有储备能力，是胎儿健康的最 主要标志。 周期性胎心率：即于子宫收缩有关的胎心率变化，有加速和减速两种 变化 加速：子宫收缩后短暂加速，是胎儿健康的信号 减速 早期减速：胎头在盆腔内受压所致，多无临床意义。 变异减速：宫缩时脐带受压所致 晚期减速：胎盘功能不良引起，多为胎儿宫内窘迫的表现 101 B 无激惹试验（NST）：是以胎动时伴有一过性胎心率加快现象为 基础，在产前没有宫缩情况下，监测胎动时胎心率变化的情况，以了解胎 儿宫内储备能力。 反应型 ：胎心率加快15次/分，持续15秒以上 说明胎儿储备能力良好 无反应型：无胎心率加速或胎心率加速15次/分，持续时间15秒 提示胎儿储备能力差 C.缩宫素激惹试验（OCT）：通过静脉滴注缩宫素诱导规律宫缩 ，造成胎盘一过性缺氧，观察宫缩时胎心率的变化，测定胎儿储备能力 。 阳性：10分钟内晚期减速连续出现3次以上，胎心基线变异振幅减小 ，胎动后无胎心率加速，提示胎盘功能减退 。 阴性：胎心率无晚期减速，胎动后胎心率加速，提示胎盘功能良好，胎 儿一周内无死亡危险。 102 4). 胎儿心电图：可了解胎儿心脏情况及胎 盘功能。 5). 胎儿头皮血pH值测定：胎儿缺氧可导致 酸中毒，血液pH下降。正常胎儿头皮血的 pH值在7.257.35之间，若7.20提示胎儿酸 中毒。 6). 羊膜镜检查：胎儿宫内缺氧酸中毒时， 迷走神经兴奋导致胎儿肛门外括约肌松弛， 胎粪排出，污染羊水呈黄色、黄绿色甚至墨 绿色。羊膜镜检查时，透过胎膜，观察羊水 颜色，判断胎儿安危。 103 3.胎盘功能检查：胎盘是胎儿与母体之间物质交 换的重要器官。测定胎盘功能，可以判断胎儿宫内 的安危情况，为高危妊娠的处理提供客观的依据。 1). 测定孕妇尿中雌三醇（E3）含量：15mg/24小 时尿为正常，1015mg/24小时尿为警戒值，若连续 10mg/24h尿，提示胎盘功能低下。雌三醇/肌酐（ E/C）比值，15为正常，1015为警戒值，10提示 胎盘功能低下 2) 测定血清胎盘生乳素：妊娠晚期4mg/L或连续测 定突然下降50%及以上，提示胎盘功能低下。 3). B超检查：依胎盘显像的不同，将胎盘成熟度分 为0、级，级表示胎盘成熟，也提示胎 儿成熟；若胎盘小叶光点粗密，并有片状钙化灶， 提示胎盘老化，胎盘功能减退。 104 4. 胎儿成熟度测定：判断胎儿是否成熟，娩出后能 否独立生存是高危妊娠处理时应考虑的关键性问题。经 母体腹壁穿刺，抽取羊水，行羊水检查。 1）肺成熟度卵磷脂/鞘磷脂（L/S）的比值： 2，提示胎肺已成熟。 2）肾成熟度：肌酐 176.8umol/L，提示胎儿肾脏成熟 。 3）肝脏成熟度 ：肌酐 0.02，提示胎儿肝脏成熟 。 4）皮肤成熟度：橘黄色脂肪细胞超过20%，提示胎儿 皮肤成熟 。 105 三、护理要点 （一）加强孕期监护，及时发现高危因素 ，进行高危妊娠筛查。 （二）进行孕期卫生宣教，注意休息，多 采取左侧卧位；合理膳食，加强营养，警 惕营养不良和贫血的发生；督促孕妇按时 进行产前检查。 （三）配合医生处理各种高危因素，积极 防治其他妊娠并发症和合并症，预防早产 。 106 n（四）遵医嘱给孕妇间断吸氧，每日23次 ，每次30分钟；给予葡萄糖、维生素C等静 脉滴注，每天一次，7天为1疗程，以提高胎 儿对缺氧的耐受力。 n（五）协助医生选择终止妊娠的最佳时机 和方式：综合评判母体疾病的严重程度、 胎盘功能、胎儿成熟度及产道情况后，实 施计划分娩，解除母儿危险，并做好新生 儿抢救准备。 107 小结：妊娠是人体的正常生理现象，但在其相对 漫长的过程中