医学ppt课件医院感染预防和控制（104p）

医院感染预防和控制 首都医科大学附属北京佑安医院 01083997339 前 言 l医院感染广泛存在，成为死亡率和发病率 的重要原因，对患者健康构成严重威胁。 为确保病人医疗安全，加强医院感染管理 已经提到议事日程并成为现代医院管理研 究的重要课题。 医院感染公共卫生问题 l尽管公共卫生和医 院感染管理取得了 很大进步，但医院 感染仍在住院病人 中发生，随着相关 影响因素的增强， 医院感染必将成为 更加严重的公共卫 生问题。 医院感染增加病死率 l在美国每年有200万人发生医院感染，每 年有9万人死于医院内感染。医源性感染 已成为第四位死因，每年导致88000病人 死亡（MMWR，2000）; l全球死因分析中死于各种感染者占38%。 英、美统计，因医院感染原因造成直接死 亡0.9%，间接原因占2.7%；内科4：1，外 科重症监护2：1。 延长病人住院时间 平均每例感染病人延长住院时间1518天 (国内)； 外科伤口感染的病人住院日延长8.2天 ，产科手术延长3天，普通外科手术延长 9.9天，整形外科手术延长19.8天（WHO ，2002）； 增加医疗费用 l美国每年因医院感染增加83130亿美元 医疗费用 l中国平均每例医院感染病人增加医疗费用 24003200元 医院感染率居高不下 l全世界每时每刻有140万人发生医院感染 l全球55所医院现患率调查，平均8.7%的住 院病人发生感染。（WHO，2002 ） l2007-2009年国内医院感染监控网现患率 调查，大多数医院的医院感染现患率为4% 8%。 l2004年2006年，北京在二、三级医院进 行了现患率调查，感染部位以下呼吸道为 主，其次是泌尿道和胃肠道。 医院感染率居高不下 北京市医院感染现患率调查北京市医院感染现患率调查 北京市医院感染监测结果 年份 监测病人数 感染病例数 感染率% l 908382 20823 2.29 2008 1063711 22258 2.09 2007年北京市二级以上102所医院参加了 医院感染监控系统，2008年增加到118所 医院感染暴发时有发生 l1993年沈阳妇婴医院44名新生儿柯萨奇B 型病毒感染，15名死亡。 l98年深圳妇儿医院的感染暴发事件，166 名手术切口的龟分支杆菌感染。 l2005年12月11日,宿州市立医院眼科为10 名患者做白内障手术,9人被单眼球摘除. 医院感染暴发时有发生 l2005年9月28日,吉林省德惠市人民医院血库自 行采血后给患者输血,造成25人感染爱滋病。 l2006年12月,黑龙江省北安建设农场职工医院非 法采供血导致至少19人感染艾滋病。19名艾滋 病感染者，已有18人发病，2人死亡。 l2008年9月5日15日间,西安交通大学医学院第 一附属医院发生严重医院感染事件 , 8名新生儿 发生弥漫性血管内凝血相继死亡。 医院感染暴发时有发生 l2009年3月天津市蓟县妇幼保健院新生儿医院感 染事件，6例重症感染患儿中有5例死亡。 l管理工作松懈 ：新生儿科的部分病室收治儿童 和成人脑瘫康复患者，部分病室空床租给家属 留宿，患儿家属自由出入病区，人员混杂。 l新生儿科建筑布局及工作流程不符合环境卫生 学和感染控制的要求，未设新生儿专用的洗澡 和配奶区域 。 l新生儿重症监护室暖箱污染严重，清洁消毒不 彻底。新生儿吸氧所用湿化瓶不更换。 医院感染暴发时有发生 l2009年4月卫生部通报，山西省太原公交 公司职工医院、山西煤炭中心医院发生患 者因血液透析感染丙肝的事件。 l山西省卫生厅于2009年2月27日接到太原 公交公司职工医院6名患者投诉，反映在 该院进行血液透析感染丙肝。 l太原公交公司职工医院对47名患者进行检 测，20名患者丙肝抗体阳性，其中有14名 患者曾在山西煤炭中心医院进行血液透析 。 医院感染暴发时有发生 发生问题的原因： l血液透析室管理混乱 l重复使用一次性血液透析器，而且重复使用一 次性血液透析管路。 l对血液透析器的处理过程不规范，不进行测漏 试验和质量监测，消毒方法不正确。特别是太 原公交公司职工医院，对丙肝抗体阳性患者不 能实施专机血液透析和专区处理血液透析器， 并使用工业过氧乙酸对血液透析器进行消毒， 存在交叉感染和安全隐患。 医院感染暴发时有发生 l2009年10月9日至12月27日，广东省汕头 市潮阳区谷饶中心卫生院的38名剖宫产患 者中，共有18名患者发生手术切口感染事 件。 l主要原因为： -手术器械清洗灭菌不合格，存在严重医疗安全隐 患（用戊二醛浸泡）； -忽视医院感染管理，规章制度不健全不落实； -医院感染防控意识淡薄、防控意识欠缺。 医院感染引发医疗纠纷 医院感染引发纠纷明显增加。 医源性感染、交叉感染医院负有 责任。 医院感染的定义 医院感染是指住院病人在医院内获 得的感染。包括在住院期间发生的 感染和在医院内获得出院后发病的 感染,但不包括入院前已开始或入院 时已存在的感染。医院工作人员在 医院内获得的感染也属于医院感染 。 医院感染分类 外源性感染 病原体来自病人以外的地方.其他 患者,外环境,在检查治疗,手术,护 理等操作过程中导致的感染.(感染 链为:病原体传播途径易感宿 主) 内源性感染 病原体来自病人本身.免疫机能低 下时,病人的正常菌群感染或滥用 抗生素引起体内微生态失衡导致的 内源性感染.(感染链为:储菌库 易位途径易感生境) 医院感染诊断原则 下列情况属于医院感染 1、无明确潜伏期的感染,规定入院48小时 后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的 感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的 感染为医院感染。 2、本次感染直接与上次住院有关。 3、在原有感染基础上出现其他部位新的感 染(除外脓毒血症迁徙灶),或在原感染已知 病原体基础上又分离出新的病原体(排除污 染和原来的混合感染)的感染。 下列情况属于医院感染 4、新生儿在分娩过程中和产后 获得的感染。 5、由于诊疗措施激活的潜在性 感染,如疱疹病毒、TB杆菌等的感染 。 6、医务人员在医院工作期间获 得的感染。 下列情况不属于医院感染 (1) 皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定 植而无炎症表现。 (2) 由于创伤或非生物性因子刺激而 产生的炎症表现。 (3) 新生儿经胎盘获得(出生后48小时 内发病)的感染,如单纯疱疹,弓形体病 ,水痘等。 (4) 患者原有的慢性感染在医院内急 性发作。 医院感染的国内外现状 医院感染率 国外医院感染情况： 经济发达国家： 感染率5% 经济中等国家： 感染率10% 发展中国家： 感染率15% 国内医院感染情况 床位数（张） 感染发 手术部位感 病率（%） 染率（%） 100 7 1 100500 8 0.5 500 10 0.5 医院感染病原菌特点 90%以上为条件致病菌。 病原菌多重耐药。 免疫功能低下病人病原菌谱广，且 随抗生素应用或免疫功能缺损程度而 有变迁。 一种病原可引起多部位感染或一个 部位有多种菌感染。 感染的多发部位 WHO调查感染部位排列为：外科伤口 泌尿道下呼吸道 美国感染部位排列为：泌尿道外科伤 口下呼吸道菌血症 国内感染部位排列为：下呼吸道外科 伤口泌尿道胃肠道 易感人群 -年老或年幼 -慢性病患者 -接受各种介入性操作者 -免疫抑制剂的应用者 相关影响因素 l人口不断增长与拥挤 l导致免疫力下降的因素 l新微生物不断出现 l抗生素耐药性不断涌现 l新的诊疗技术不断开发应用 医院感染的预防与控制 医院感染监测 监测的目的 （1）、提供医院感染本底情况； （2）、调查存在问题； （3）、采取控制措施； （4）、评价控制措施效果。 监测的定义 医院感染监测是指长期、系统、连续 地收集，分析医院感染在一定人群中 的发生、分布及其各种有关影响因素 ，并将监测结果报送和反馈给有关部 门和科室，为医院感染的预防、控制 和管理提供科学依据。 监测分类 按照监测的范围分为 全院综合性监测 目标性监测 全院综合性监测 全院综合性监测是连续不断地对医院 所有临床科室的全部住院患者和医务 人员进行医院感染及其有关危险因素 的监测。 这种监测即可以提供医院的总体情况 ，又能早期鉴别潜在的医院感染的集 聚性。 全院综合性监测 新建或未开展过医院感染监测的医院，应先 开展全院综合性监测，监测时间应不少于 2年。 全院综合性监测主要有发病率调查和现患率 调查两种监测方法。 医院感染现患率调查应每年至少开展一次。 监测内容 1 、医院感染病例监测。 2、 消毒灭菌效果监测。 3 、无菌器械保存液和使用中消毒剂监测。 4、 医院环境微生物学监测。 5、 抗生素合理使用监测。 6 、重点部门的医院感染监测。 7、 污水、污物处理监测 8、控制医院感染措施,法规执行情况监测。 目标性监测 l目标性监测是针对高危人群、高发感染部 位等开展的医院感染及其危险因素的监测 ，如重症监护病房医院感染监测、新生儿 病房医院感染监测、手术部位感染监测、 抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等。 l已经开展2年以上全院综合性监测的医院 应开展目标性监测，目标性监测时间应连 续6个月以上。 目标性监测内容 l以部位为目标的监测:手术部位感染监测 、血管内导管相关性感染监测、呼吸机相 关肺炎的监测等； l以病房为目标的监测:ICU医院感染监测、 高危新生儿医院感染监测、烧伤病房的监 测等； l以重点项目为目标的监测:留置尿管病人 的泌尿系感染护理项目监测、细菌耐药性 监测、临床抗菌药物使用监测等。 医院感染报告 l加强监测作到感染病例的早发现、早诊断； l怀疑发生医院感染暴发应作到快反应、及时处 置。 l医院感染的报告范围：散发、疑似暴发和暴发 。 l医院感染暴发报告管理： l遵循属地管理、分级报告的原则。 l医院应当健全医院感染报告工作程序。 l散发病例临床医师应24小时内报告；疑似医院 感染暴发和医院感染暴发，医院应当于12小时 内向所在地的县级卫生行政部门报告，并同时 向所在地疾病预防控制机构报告。 报告后处理 l感染专职人员应顶定期分析汇总监测结果，以 便及时发现感染隐患。 l临床科室应当在医院感染管理科的指导下及时 采取有效处理措施，控制感染源，切断传播途 径，积极实施医疗救治，保障医疗安全。 l医院发生疑似或者确认医院感染暴发时，应当 及时开展现场流行病学调查、环境卫生学检测 以及有关的标本采集、病原学检查等工作。临 床应主动配合现场流行病学调查，以确定感染 来源。 医院感染的控制 l控制感染的环境危险因素 建筑（分区、流程、材料） 通风、空气流向、空气净化 医院环境卫生 水（饮用水、医疗用水、污水处理 系统） 食物 医疗废弃物 医院感染的控制 l控制感染经诊疗护理器具的传播 减少侵入性操作 确保诊疗护理器具的消毒、灭菌 l控制感染经医务人员诊疗活动的传播 实施标准预防 在标准预防的基础上，实施针对不同 传播途径的额外预防 合理使用抗生素和免疫抑制类药物 感染的传播方式与控制 传传播方式所占比例 预预防措施 直接接触90% 标标准预预防 飞飞沫传传播（5m ） 9% 额额外预预防 空气传传播 （5m） （如细菌性脑膜炎、白喉、呼吸道合胞病毒） u病人住通风良好的单人病房，或将一组相同 诊断或相同风险的患者安置在一个房间， 并保持患者间距离至少1米以上； u工作人员距离患者1米内戴外科口罩； u限制病人在病室内活动，如果病人离开病房 应戴外科口罩。 接触传播预防 l接触传播是疾病常见的传播途径，手通过接触污染的物 体表面，再接触结膜或口鼻粘膜后，引起感染。 l接触患者时，务必带手套、穿隔离衣； l接触患者后，要立即安全脱去手套和隔离衣，并在去除 个人防护用品后要立即洗手； l尽量保证医疗仪器专人专用，如果共用，必须在下一个 患者使用前进行清洁消毒； l工作中尽量避免用手接触脸部、眼睛和口鼻； l尽可能将患者收治在单间，相同病原体感染可同室安置 ； l尽量减少患者出入限制区域，并减少患者间的接触。 呼吸道卫生 l呼吸道卫生是控制呼吸道传播疾病的重要 措施； l要鼓励所有患者、医务人员以及探视者无 论在何时何地都应注意呼吸道卫生，以减 少含呼吸道分泌物颗粒的传播。 隔离预防 l隔离（isolation） 是采用各种方法、 技术，防止病原体从患者及携带者传播给 他人的措施。 l传染源隔离：是将处于传染期内的病人、 可疑传染病人和病原携带者同其他病人分 开或将传染源置于不能传染给他人的条件 下称为隔离。 隔离预防的目的 l避免病人之间的交叉感染 l保护职工减少职业暴露 l有效降低医院感染率 l控制传染病的传播扩散 隔离原则 高致病性传染病： 1、疑似患者、临床诊断患者、确诊患 者均应住院隔离治疗，收治在不同的 区域。 2、密切接触者应实施医学观察。 3、疑似病人单间隔离 4、临床诊断病例单间隔离 隔离原则 5、确诊病例可同住一室 6、密切接触者一般采取家庭隔离，必 要时实施集中医学观察 7、采取有效防护措施的医护人员，在 诊治患者期间不必隔离观察，但要加 强健康监测。 隔离措施 1、隔离室 2、戴手套、口罩、护目镜或全面呼 吸防护器 3、穿隔离衣 4、使用污衣袋、避污纸 医院消毒 消毒的种类 预防性消毒： 疫源地消毒： 随时消毒和终末消毒。 消毒方法 l空气消毒 l物体表面消毒 l地面清洁与消毒 l医务人员手卫生 l污染物质消毒 l污水污物处理 污染物质的清洗消毒 l采取集中管理的方式，对医疗机构所有需 要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器 具和物品统一由医院消毒供应中心回收， 进行集中清洗、消毒、灭菌和供应。 l清洗是前提，是灭菌质量的保证。 新生儿病房管理 l洗澡间管理 l配奶间管理 l暖箱、蓝光箱的消毒与管理 l呼吸机管理的清洗与消毒 l尤其关注手卫生 手的清洁与消毒 l手卫生的重要性: l不良的手部卫生是引起卫生相关感 染,促使耐药微生物的传播,导致感 染暴发的主要因素。 l清洁的手能预防疾病和挽救生命。 手卫生原则 l当手表面可见污染物时，应当用流动水和 皂液洗手； l如无可见污染物，可用速干手消毒剂揉搓 双手； l接触过患者伤口、体液和分泌物后，用流 动水和皂液洗手； l在做任何操作前，要保证手的干燥。 洗手设施设备 用于洗手与手消毒的设施，包括洗手池、 水龙头、流动水、清洁剂、干手用品、手 消毒剂等。 1、流动水洗手 2、采用非手触式开关，如脚踏式、感应 式或肘式开关 3、提供干手设施如擦手小方巾、一次性 纸巾等 4、配备洗手液和快速手消毒剂. 手卫生标准和监测 l卫生手消毒： l细菌菌落总数应小于或等于10cfu/cm2。 l外科手消毒： l细菌菌落总数应小于或等于5cfu/cm2。 l手卫生效果的监测应每季度进行一次，当 怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关 时应及时进行监测，并进行相关致病微生 物检测。 -卫生部 手卫生的实施 l立即：上班后 l之前：戴手套前；治疗前；护理前；下班 前； l之间：可能手被污染时； l之后：接触每个病人后；摘掉手套后；脱 掉其他个人防护用品后；接触过患者的体 液、分泌物后或伤口渗出液污染的物品或 表面后；咳嗽、打喷嚏时用手遮盖后；便 后。 手卫生方法 l正确的洗手技术能确保彻底地清洗双手的 每一个部位。 l按照6步洗手法进行手卫生。 一旦干燥，你的手是安全的 指尖在掌心中揉搓 拇指在掌中揉搓 手指互握，揉搓手指 手指交叉，掌心对掌心揉搓 手指交叉，掌心对手背揉搓 掌心对掌心揉搓 取适量产品于于掌心中，并涂抹双手至所有皮肤 使用酒精类手消毒剂的手卫生方法 用水打湿双手 取适量产品涂抹双手所有皮肤 掌心对掌心揉搓 拇指在掌中揉搓 指尖在掌心中揉搓 用水冲洗 用一次性毛巾彻底擦干 用毛巾关水龙头 你的手是安全的 使用肥皂和水洗手方法 手指交叉， 手指交叉， 手指互握， 掌心对手背揉搓 掌心对掌心揉搓 揉搓手指 正确使用防护用品 l个人防护用品包括： l手套 l隔离衣 l护目镜 l外科口罩和医用防护口罩 l帽子、鞋套（根据需要选用）； l根据暴露风险、传播途径、医疗操作的需 要，选择适宜的防护用品。 戴手套 l美国国家职业安全和保健管理局（ NIOSHA）要求在所有可能接触到血液 或可能污染的体液的病人护理工作时 ，均要戴手套。 l另外接触潜在感染性物质，除了血液 如粘膜和非完整皮肤时，应戴手套。 正确使用手套 l戴手套前应进行手卫生，不能因为戴手套而取 代手卫生； l手套有破损应立即更换，并正确处理废弃的手 套； l同一患者更换操作部位，如果有可能将该部位 的感染传播到另一个部位应更换手套； l接诊下一个患者，或从一个可能污染的环境到 另一个环境进行操作前，应更换手套； l脱掉手套后应立即进行手卫生。 戴口罩 l依据暴露的危险性选择适宜的口罩。 l外科口罩：用于防喷溅，可以有效防止大 的飞沫传播； l医用防护口罩（N95）：可以同时防止大 的飞沫和较小的气溶胶微粒； 外科口罩的选择 l戴外科口罩的指征： l为任何可能经飞沫传播呼吸道疾病患者提 供常规医疗服务时，都应戴外科口罩； l任何有呼吸道感染症状的患者，无论确诊 与否，在离开隔离病房时都应随时配戴外 科口罩。 医用防护口罩的选择 l戴医用防护口罩的指征： l当进入医院高风险区域时，如空气隔离病 房； l实施任何会产生气溶胶操作时，如气管插 管、尸体处理等； l患者感染一种新型或未知病原体，而且传 播途径不明确时。 N95医用防护口罩 lN95是NIOSH（美国职业安全卫生研究 所）认证的9种防尘口罩中的一种。 NIOSH 将口罩的标准分别三大类，分别 是N系列, R系列和P系列，N为非油性颗 粒，R、P则为油性颗粒，但R级的防护 油性颗粒效仅能八小时而P级无此限制， 这三大类每一类都有3种过滤效能的标准 95(95%)、99(99%)、100(99.97%)，因 此共九种口罩。由于生物性微粒多属非 油性颗粒，因此使用N级即可。而 N95 级即表示可防护非油性颗粒过滤效能为 95% 。 N95医用防护口罩 l在85L/min检测流量下，过滤0.3微米氯化 钠颗粒物，过滤效率至少达到95%。 l符合美国CDC关于预防结核杆菌的标准（ 结核杆菌长度小于4微米，宽度小于0.6微 米）。 口罩的正确使用 l一旦口罩潮湿或污染，要立即更换口罩； l不用口罩时要立即摘掉，不要长时间挂在 脖子上； l摘取或处理口罩后，要立即进行手卫生； l选择医用防护口罩，每次使用前都应作密 合性试验，调整合适后再进行操作。 l注：外科口罩必须将光滑的一面朝外；医 用防护口罩必须保证口罩与面部贴合紧密 不漏气。 医用防护口罩密合性试验 n n 深吸气，进行负压密合性试验；深吸气，进行负压密合性试验； n n 快速呼气，进行正压密合性试验。快速呼气，进行正压密合性试验。 穿防护衣 l隔离衣及围裙 隔离衣的应用指征 l护理病人工作服有可能被病人的分泌物、 排泄物、血液、体液污染； l给腹泻或便失禁的病人换床单，处理引流 管等； l进入严重感染性疾病病人的隔离室； l进入免疫功能极度低下病人隔离室； l进入具有特殊流行病学意义以及多重耐药 菌株感染病人隔离室。 隔离衣的正确应用 l使用前认真检查隔离衣有无破损； l隔离衣确保大小合适，能够遮盖医务人员 的身体和衣服； l处理大面积烧伤与伤口要穿无菌隔离衣； l隔离衣使用中发现有渗漏要立即更换； l隔离衣使用中被病人血液、体液污染应立 即更换； 隔离衣的正确应用 l处理下一个病人前，或进入不同的污染区 前，应更换隔离衣； l在相同确诊病例的病区，同时医务人员又 没有直接接触病人身体及其周围环境的情 况下，隔离衣可连续使用； l使用完后，应立即脱掉隔离衣，安全放置 到有关容器中； l脱隔离衣时要注意避免衣袖触及面部或衣 领引起的污染。 安全注射 l据全球安全注射网络统计，全世界每年发 生一百六十亿次注射。2000年估计，注射 污染导致2100万人感染乙肝病毒，200万 人感染丙肝病毒，26万人感染艾滋病病毒 ，分别占新发感染病例的32%、40%和5%。 肝炎预防 l根据传播途径选择适宜的预防方法 l血源性传播（血液和血制品管理） l安全注射，减少职业暴露 l阻断母婴传播 防止锐器刺伤 l美国每年发生锐器伤6080万例，其中 7096%未报告。避免锐器损伤应做到： l锐器必须在使用场所用有固定盒盖的针 刺防护盒收集，收集盒应是严密、防漏 和防针刺的。为避