医学课件骨性关节炎的治疗现状

骨性关节炎的治疗现状 西安市红十字会医院 姚建锋 l 骨性关节炎（Osteoarthrisis, OA），从严 格意义上讲并不是一种单一的疾病，而是由多 种不同的因素通过相同或不同的发并机制所造 成的一组临床表现相同或相近的关节内紊乱综 合症（joint disorder syndrom） l 根据放射学及病理学的变化将慢性关节炎分 为两大类： l一为肥大性关节炎(hypertrophic arthritis)即为我 们常讲的骨性关节炎； （Osteoarthrisis, OA） l二为萎缩性关节炎（atrophic arthritis）即类风 湿性关节炎（rheumtoidarthritis,RA） 流行病学 l 骨性关节炎是最常见的关节疾病，其 发病与年龄密切相关，与性别、遗传、 种族等有关，是75岁以上老年人病废和 疼痛的主要原因。 l 根据美国健康协会的调查显示：65岁 以上的人口中有OA放射学表现的膝关节 约为20%，其中4060%有症状 。 l OA病因及发病机理 l 尽管众多学者正为此不懈努力，骨性 关节炎的病因和发病机理仍不十分清楚 ，普遍认为可能是多种因素破坏软骨完 整性的结果，其病理特征是关节软骨进 行性降解，直到负重区软骨全层消失。 l OA病因： l1、 软骨细胞代谢调节紊乱 2、 免疫反应 3、 创伤 4、 年龄 5、 遗传、性别、人种、肥胖、饮食 OA的病理生理学 尽管骨性关节炎名为炎症，实际上本 病是一种较少有炎症因素的退行性疾病 ，它包括细胞及基质的退变,导致结构和 功能的丧失，伴有软骨的修复及骨的重 塑 。 OA可使构成滑膜关节的所有组织受 累-关节软骨、软骨下骨、骺远端骨、 滑膜、韧带、关节囊及跨越关节的肌肉 。关节退变的早期为关节软骨丢失，软 骨下骨的重塑及骨赘形成。 l病理变化过程 l 1、 软骨变化 l 2、 骨的改变 l 3、 骨赘 l 4、 继发改变 l自然病程 l 该 病的自然病程不仅因人而异，而且 就每个患者而言亦因时间的变化而变化 。 l OA似乎是一种临床活动期和静止期交 替的周期性病变。 l临床表现: l 病人主诉:疼痛-定位不明确-进行形加 重-活动加剧-晚期为持续性. l 关接僵硬:早晨-长时间不活动-时间 30分钟. l 关节活动(ROM)下降,活动时有摩擦 感,晚期关节畸形. l诊断 l 病史+体检+x线的特征改变. l 其它影像学检查:骨扫描,CT,MRI有助 于早期OA的发现. l 测定软骨蛋白聚糖,关节液,血清,尿液 的胶原碎片水平可更早的发现OA. l鉴别诊断： l 病史+体检+x线 明确诊断。 l 临床医师在作出原发性OA诊断之前， 必须考虑到继发性OA的可能病因。 l继发性OA的病因和机制 l关节内骨折-关节软骨受损；关节面 不平。 l韧带和关节囊损伤-关节不稳定。 l半月板切除or损伤-关节不稳定or负 重改变。 l关节感染-关节软骨破坏。 l关节发育不良-关节形状or软骨异常 。 l无菌性坏死-关节面塌陷和不平整 。 l血 友 病-多发性关节出血。 l神经性关节病-本体和关节感觉丧失 ， 最终 关节不稳定。 lPaget病-骨重新塑形造成关节 面不平整or扭曲。 l治疗 l 现行的OA治疗限制在减轻症状和保留 功能的尝试中。 l OA的治疗目的是解除疼痛，保留功能 ，阻止残疾的发生，尽可能减少药物的 副作用。 l疾病程度不同，病员的年龄和活动量 不同，治疗方案各不相同。 l 轻度-避免使症状加重的活动， 非药物治疗以减轻症状。 l 中度-采用辅助行走，体疗和镇 痛药来缓解症状。 l 重度-通过外科手术解决问题。 l一、生物治疗： l用于生物治疗的制剂有下几类： l可溶性受体， l单克隆或多克隆抗体， l指异性受体拮抗剂， l基因治疗， l相关拮抗因子。 l二、药物治疗： l OA的药物治疗应限制在疼痛期， NSAIDS和止痛药及关节内注射激素是当 今治疗OA的重要方法，这些药物的应用 通常是为了缓解疼痛。除止痛之外，改 善功能等作用有待于进一步证实， l1） 止痛药： l2） 非甾体抗炎药（NSAIDS）： l3）糖皮质激素： l4）改善病情药（DMARDS）： l老年患者应用NSAIDS的指导原则： l 应用最低有效剂量。 l 应用尽可能短的时间。 l 开始治疗的第一周内应查患者以评估 胃、 心、肾功能。 l 考虑：-过去的溃疡病史。 l -过去的肾损害病史。 l -联合用药（如：皮质类固 醇、抗凝剂、利尿药）。 l -预防溃疡，如：雷尼替丁 ，西咪替丁。 l三、非药物治疗： l 教育：病人应该对疾病性质和治疗方 案有所了解，医师应该让病人确 信OA病人能进行正常生活。 l 咨询：鼓励病人进行适当形式的活动 ，避免不适当的活动，从容应付因 病残带来的困扰。 l运动：可以减少病残，依赖和疼爱。步 行，高尔夫球，太极拳是值得推 荐的运动。 l 减肥： 减轻体重对减轻症状和延缓疾 病进程有益。原因是减轻了关节 内的压力。 l感情支持：OA的慢性疼痛，活动减少和 病残是老年人抑郁的常见原因， 因此为患者提供感情支持是非常 重要措施。 l 其 它： 使用支架，手杖和拐杖 可减 轻受累关节的负荷，改善功能。 l四、手术治疗： l 休息时和夜间持续疼痛是OA患者外科 手术治疗的适应症，尽管年龄不是手术 治疗的禁忌症，但患者的总体情况是一 个重要因素。认真检查患者的周围血管 情况和心、肺、脑功能评价是否合适是 手术治疗的重要环节。 l1.软骨修复手术：目的是试图保留or 恢复关节软骨面，阻断OA的进展， 减轻症状。目前用于临床的方法有： l1）钻孔法：适用于部分区域软骨下骨裸 露OA患者。 l2）骨膜，软骨膜移植：年轻适用于患者 。 l3）带软骨下骨的软骨移植： l4）软骨细胞or间质干细胞移植：是目前 有应用前途的一种方法，机理和效 果有待于进一步研究。 l5）促软骨修复的细胞因子的应用： l6）基质金属蛋白酶特异性组织抑制剂（ TIMP)的应用 l7）其它 l2.关节镜下清理术 ： 通过清理软骨，骨，半月板碎片 ，而取得缓解疼痛，改善功能的作 用。但有些病人效果不明显。 l3.关节重新对线术： 截骨术使关节重新对线，将负荷 重新分布到有关节软骨的区域。 截骨术适用于关节稳定，活动 度好，肌力好的活动量较大的 年龄轻病人。 l4.关节融合术： 一些严重的)OA患者，关节融合 能 解除疼痛，恢复稳定性和对线。随 关节置换术的发展该术式适应症较窄 。 l5、关节置换术： 关节置换术能有效地缓解 疼痛维持和增加关节的活动度。 尽管关节置换已经取得良 好的临床效果，然而，关节置换 仍有其局限性，存在着假体设计 .材料.松动.壽命等一系列问题。 l总结： l OA是中老年人疼痛和功能障碍的最常 见原因，随着人口老龄化，OA将愈加流 行，早期诊断和病人教育结合体疗、药 物治疗、手术治疗能帮助病人缓解疼痛