心脏康复的进展

心脏康复的进展 心脏康复的历史回顾 AMI卧床休息2个月 _1912年Herrick医生提出 v体力活动 室壁瘤、心力衰竭 (担心) 心脏破裂、心源性猝死 v病理学 (Mallory , 30年代后期) 心肌缺血坏死 稳定的疤痕时间(6周) v心肌重构（MI）梗塞和非梗塞组织的扩展 不适当的体力活动室壁瘤 v回顾性调查（Jugdutt等） MI（广泛前壁） 运动（过早、反复、高水平）室壁瘤 卧床休息的不利影响 v卧床休息(3W)体力工作能力20%-25% v卧床休息(7-10天 ) 直立性低血压 循环血容量700-800ml反射性心动过速 血粘度血栓 v卧床休息(1w)肌肉体积和肌肉收缩力10%-15% v肺容量、肺活量、肺通气功能 v氮和蛋白质负平衡心肌坏死愈合 v长期卧床焦虑和压抑 心肌梗塞后早期活动 q “坐椅子” （40年代，Levine和Lown） 新的临床实践的开始 理论：下肢下垂回心血量 每搏量心脏作功 实际：坐位氧耗量平卧位（早期活动益处抵消） q早期活动（50年代） AMI 4周 步行3-5min Bid （Newman ） 14天内 （Brummer） q早期分级活动方案（61年，Cain） 有效性、安全性 心肌梗塞后早期活动(续） nAMI常规3W住院期（70年代，研究高潮） 第一期心脏康复或住院期心脏康复方案（Wenger） n出院前运动试验（80年代，安全性、可行性） 危险性分层预后判断（再发心绞痛、再梗塞、猝死） n家庭康复为主要模式（90年代，分级锻炼法） n运动锻炼为核心内容（至今，各种心脏病） 国 内 n体育锻炼治疗心脏病 1000+年前，晋代名医许逊提出 n现代康复医学概念（80年代引入我国） n心脏康复（近几年） 中国康复医学会心血管病专业委员会（1991年成立 ） 心脏康复与临床 运动对冠状动脉的影响 n结构：近端冠状动脉、横切面积 n侧支循环：血流量 n血管狭窄后：冠状动脉侧枝血管 n扩张能力：改善内皮功能 血流、血管储备能力 康复运动延缓冠状动脉病变的进程 冠心病（冠状动脉造影确诊、临床症状稳定）冠心病（冠状动脉造影确诊、临床症状稳定） N= 113N= 113（训练组训练组=55=55、对照组、对照组=56=56） 踏车踏车 3030min/min/次次 3 3次次/ /周周 75%75%HRmaxHRmax 观察观察1 1年年 冠心病运动训练组与对照组临床资料比较 训练组（n=56） 对照组（n=57） 血 脂 改善 无变化 体 重 无变化 冠脉阻塞程度 减轻 30% 不变 30% 加重 20% 4% 54% 42% 冠脉新的损害 低于对照组 201TI灌注缺损 低于训练前 运动训练预防PTCA术后 再狭窄的临床观察 n 冠造再狭窄 心肌灌注显显像（PTCA术术后） 1周 12周 13周 训练组训练组 18 17% 明显显改善 对对照组组 20 40% 无改变变 无改变变 无改变变 DNASCO study（DNA Polymorphism and Carotid Atherosclerotic study）-Finland q入选病人：N=128 平均年龄=50岁，男性 随访6年 随机分运动组和非运动组 q目的：低运动量对致AS因子及其它危险因素的影响 q干预：快步走 30-60分/次，4-5次/周 q观察指标：颈A斑块（1次/6月）、CRP、纤维蛋白元 BP、血脂 自我感觉 动脉元性PAI-1基因型 （激活纤溶抑制物 血凝块的溶解） DNASCO study（DNA Polymorphism and Carotid Atherosclerotic study）-Finland 结 果 运动组与对照组比较 v CRP16% v 动脉元性PAI-1基因型49% v 颈A斑块不同程度改善 v 自我感觉 结 论 低强度的规则运动 激活免疫系统心脏病发作 同一类似研究正进一步进行（年龄75岁、男 女） 运动改善心衰病人的性功能 （ Belardinelli博士, 意大利Lancisi心脏研究所主任） 入选病人：男性、接近60岁、N=59（运动组=30） 稳定性慢性心衰（缺血性心脏病） 除外前列腺疾病 运动组：骑自行车、最大摄氧量60%、1hr、BiW8W 测量指标： 内皮功能（肱A 血管舒缩反应血流介导的扩张仪） 生活质量（明尼苏达州心衰调查表） 性活动简表（同伴侣关系、勃起质量、本人满意度） 运动改善心衰病人的性功能（续） 结 果 n运动组：性功能、生活质量 最大摄氧量18% 血流介导的扩张76.4% n不运动组：无改变 结 论 n骑自行车 性活动、整体生活质量、心功能 n提示：运动改善所有主要血管的内皮功能 进行运动试验的男性研究对象的 运 动 能 力 与 死 亡 率 背 景 n运动能力：已知心血管疾病的重要预测因子 n 健康人群？ 进行运动试验的男性研究对象的 运 动 能 力 与 死 亡 率 方 法 n对象：男性、踏车试验（临床需要）N=6213 n观察时间：6.2年 终点：死亡 n分组： 踏车（+）有心血管疾病史或两者兼有N=3679 踏车（-）无心血管疾病史 N=1256 进行运动试验的男性研究对象的 运 动 能 力 与 死 亡 率 结 果 共死亡：1256例 每年死亡率2.6% 发生年龄较大、HRmax、最大SBP/DBP、运动能力较低 MET：死亡危险最强有力的预测因子（校正后） 心血管疾病患者 正常人群 不受受体阻滞剂的影响 1MET 生成率12% 进行运动试验的男性研究对象的 运 动 能 力 与 死 亡 率 结 论 （男性） 运动能力是比其他已确定心血管危 险因子更强有力的死亡预测因子 N Englj Med 2002；346：793-801 运动的益处 _ 生命在于运动 v 锻 炼 心 肺 功 能 v 预防和治疗心血管病的危险因素 v 防 治 骨 质 疏 松 v 陶冶情操、培养生活情趣 v 提 高 生 活 质 量 心血管疾病的危险因素 v 高 血 压 v 吸 烟 v 高 脂 血 症 v 糖 尿 病 v 肥 胖 v 缺 少 活 动 v 精 神 紧 张 v年龄:男55岁 女65岁或绝经后 v早发心血管病家族史 男55岁 女65岁 运动降低心血管病的危险因素 v消除冠心病的危险因素之一，即缺乏运动 v调节血脂：高密度脂蛋白胆固醇 低密度脂蛋白胆固醇 甘油三酯 v降低血压（10-17mmHg/8-14mmHg） v体重 v改善高血糖及糖耐量异常 v改善血液高凝状态(血液纤溶蛋白活性、血小板粘滞) v缓解精神紧张：减轻压抑和焦虑 骨 质 疏 松 的 防 治 n药物治疗 雌激素替代 诱发乳腺癌、子宫内膜癌 n营养治疗 补钙、磷等 钙是阈值营养因子 （骨质水平决定钙需求量，不单是钙摄入量） n运动治疗：唯一的非药物治疗 心脏康复的内容 v 个体化的运动：核心部分 v 宣传教育：生活方式的指导 v 心理康复：心理咨询及心理治疗 心脏康复目的（狭义） v 运动能力 v 心脏病的再发率与病死率 v 生存质量，重返社会 心脏康复概念的扩展 n心肌梗死等心脏病的康复（三级预防） n心血管病危险因素的康复干预（一级预防） n确诊冠心病的康复干预（二级预防） 减慢或逆转病变进 预防或减少心脏事件 最终目的最终目的-提高生活质量，延长寿命提高生活质量，延长寿命 心脏康复的适应证 v原发性高血压 v高脂血症 v冠心病（心肌梗死、稳定性心绞痛 PTCA术后、冠状动脉搭桥术后） v植物神经功能紊乱 v各种心脏病术后（心瓣膜置换、心脏移植） v左心功能不全（各种心脏病，临床稳定） 心脏康复的安全性 v危险性分层理论（临床、分级运动试验） 低危患者：无需ECG监测 中危患者：间断性ECG监测 高危患者：连续性ECG监测 v重要危险因素 (与运动有关) 年龄、心脏病病情、运动强度 低 危 患 者 v 单纯冠状动脉再通后 v 7.5METs(缺血发作3周后） v 无心肌缺血 v 无左心功能不全 v 无严重心律失常 中 危 患 者 v 15mmHg） 缺血ST段压低2mm 低量级运动诱发心肌缺血 运动后持续缺血 持续性室性心律失常（自发、诱发） 高 危 患 者 运 动 处 方 v 运 动 方 式 v 运 动 量（强度、时间、频率） v 注 意 事 项 运动强度确定方式 注意达一定的阈值 v 运动试验：最高强度指标安全系数 最大心率、最大摄氧量、最大代谢当量 v 无氧阈方式 v 代谢当量（METs 梅脱） v 年龄预计方式 v 靶心率法 v 主观劳累计分方式 无 氧 阈 值（AT） q概念：运动中无氧代谢代替有氧代谢时的摄氧量 相当于60%最大摄氧量或60%-70%最大心率 可达最佳训练效果，同时运动的危险最低 q安全：强度AT q改善心肺功能：接近AT 明显改善，无不适感 AT 无效 AT 有害 q方法：气体代谢仪（无创）、乳酸法（有创） 血乳酸血乳酸 儿茶酚胺儿茶酚胺 血血K+K+运动性猝死运动性猝死 代 谢 当 量 n概念：1MET = 每公斤体重、每分钟3.5ml的摄氧量 安静坐位代谢水平的倍数 n用途：确定运动强度 评定康复心脏功能水平 评定日常生活活动能力 n特点： 不受受体阻滞的影响 运动试验与日常生活中能量供需关系定量联系 年龄预计方式 靶心率（次/分）= 170（180）- 年龄（岁） 例：50岁，身体好，平常有一定运动 靶心率（次/分）= 180 - 50 =130 脉搏计数（测停止运动头5-10秒的脉搏） 心率表：运动总时间、目标心率运动时间 能量消耗（热卡）、报警系统 靶心率法 运动心率增加10次/分，次日增加运动量 运动心率增加20次/分，保持同一级别运动量 运动心率增加20次/分或出现不良反应 退回到前一段运动或停止运动训练 安静时心率安静时心率+20+20次次/ /分分 自觉劳累分级博格（Borg）分极表 在12-16级的范围内运动 相当于最大氧耗70%（AT 附近） 对自我理解的用力程度进行评估的Borg记分表 Borg记记分 自我理解的用力程度 6 7 8 非常非常轻轻 9 10 很轻轻 11 12 轻轻 13 14 有点用力 15 16 用力 17 18 很用力 19 20 非常非常用力 谈话运动水平 运动时谈话无明显气促运动量适宜 运动中能唱歌运动量不足 运 动 时 间 每次运动总时间：45-60分钟 准备活动：15-20分 训练活动：20-30分 结束活动：5-10分 运动频率与效果 频率：3-5次/周（5次不继续提高训练效果） （一次运动训练效果可持续24-48小时） 特点（以治疗高脂血症为例） n起效慢：6-8周才显效 n维持时间短：停训4天血脂恢复从前（可逆效应 ） 坚持不懈、终生治疗 运 动 注 意 事 项 q医务人员咨询与指导，必要时监护下进行 q理解个人的限制 q小量开始，逐渐增量（循序渐进） q选择适当的运动，避免竞技性运动 q只在感觉良好时运动 q定期检查和修正运动处方，避免过度训练 q警惕症状：如：上身不适（包括胸、臂、颈或小颌）无 力、气短、骨关节不适 运动量适宜主要标志 q 运动时稍出汗，轻度呼吸加快、不影响对话 q 运动结束，心率在休息后5-10分钟恢复 q 运动后轻松愉快，食欲和睡眠良好 q 无持续的疲劳感或其他不适感 （疲乏、肌肉酸痛，短时休息可消失） 运动量过大的标志 运动结束后心率在休息10-20分钟不恢复 出现疲劳、心慌、食欲减退、睡眠不佳 运动量不足的标志 运动后身体无发热感、无汗 心率无变化或在2分钟内迅速恢复 训 练 总 原 则 n 个 体 化 n 因 人 而 异 n 循 序 渐 进 n 持 之 以 恒 现代心脏病学面临的实际问题 n有时会有这样的感觉： 当我站在湍急河流的岸边，忽听到落水者的呼救 声，便急忙跳入河中，将他抱起拖到岸边，立即做人 工呼吸；当他刚恢复呼吸时，忽从河中又传来落水者 的呼救声，便又跳入河中，游到跟前，将他推到岸边 ，做人工呼吸；当他刚恢复呼吸时，河中再次传来落 水者的呼救声，我再次返回河中，游到跟前，将他推 到岸边，做人工呼吸一遍一遍无休止地重复着这 些步骤，你可想而知，我只忙于救人，而无暇顾及是 哪个恶魔将这些人推入河中。 心脏康复的现状 （已确诊的冠心病） n90%未得到合适的治疗（药物、运动疗法） n90% 超重、饮食不合理 n进一步生活方式的改善中获益 90% n接受了预防心脏病最佳的药物治疗 7% 影响冠心病预后的因素（抑郁） nCAD面临的许多问题：焦虑、对健康状况的误解 n心肌梗死生存质量12周恢复到病前水平 （30%焦虑和抑郁） n心肌梗死后患者15%-30%有严重的抑郁 n心肌梗死后6个月：50%焦虑 n伴忧郁者花费高4倍多 平均9504美元对2146美元 n配偶的焦虑和抑郁水平 = 或患者 SSRIs类抗抑郁药可降低心脏病发作危险 （美国宾夕法尼亚大学医学院Kimmel） n抑郁症心脏病的危险因素 n目的：抗抑郁药降低心脏病发作危险？ n对象：年龄=30-65岁 n初发心脏病住院患者（ N=653） n对照组：无心脏病发作史（随机抽取N=2990） n服SSRIs N=143（抑郁87%、焦虑3.5%、其他9.1%） n观察时间：