血流感染与血培养ppt课件

血流感染与血培养 2010.5 ICU获得的常见感染 肺炎肺炎 47%47% 下呼吸道感染下呼吸道感染 18%18% 血流感染血流感染 12%12% 泌尿道感染泌尿道感染 18%18% 其他其他 5%5% 欧洲欧洲ICUICU感染流行病学调查：感染流行病学调查： 1003810038例例ICUICU患者有患者有45014501例发生感染例发生感染(44.8%)(44.8%) Spencer et al. Spencer et al. ClinClin MicrobiolMicrobiol InfInf, 1997, 3: S21., 1997, 3: S21. 欧洲ICU感染流行病学调查 EPIC 研究: 致病菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 30.1%30.1% 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 28.7%28.7% 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 19.1%19.1% 大肠杆菌大肠杆菌 12.7% 12.7% 肠球菌属肠球菌属 11.7%11.7% 不动杆菌属不动杆菌属 9.3%9.3% 克雷白菌属克雷白菌属 8.1%8.1% 链球菌属链球菌属 7.1%7.1% 重症监护病房（ICU）感染 n n 美国美国ICUICU病床数占医院总病床数的病床数占医院总病床数的8%8% n n 但但ICUICU获得的感染占所有医院获得性感染获得的感染占所有医院获得性感染 的的45%45% n n ICUICU的医院感染率比一般病房高的医院感染率比一般病房高5 51010倍倍 n n ICUICU的耐药菌分离率高，感染难治的耐药菌分离率高，感染难治 Richards M, et al. Epidemiology, prevalence, and sites of infections in intensive care units. Richards M, et al. Epidemiology, prevalence, and sites of infections in intensive care units. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine. 2003;24(1):3-22Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine. 2003;24(1):3-22 内科ICU常见感染的部位 心血管心血管5%5% 眼耳鼻喉眼耳鼻喉3%3% 肺炎肺炎30%30% 皮肤软组织皮肤软组织3%3% 血流血流16%16% 尿路尿路30%30% 胃肠道胃肠道5%5% 下呼吸道下呼吸道6%6% Richards M, et al. Epidemiology, prevalence, and sites of infections in intensive care units. Richards M, et al. Epidemiology, prevalence, and sites of infections in intensive care units. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine. 2003;24(1):3-22Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine. 2003;24(1):3-22 外科ICU常见感染的部位 心血管心血管4%4% 眼耳鼻喉眼耳鼻喉3%3% 肺炎肺炎33%33% 皮肤软组织皮肤软组织3%3% 血流血流13%13% 尿路尿路18%18% 胃肠道胃肠道4%4% 手术切口手术切口15%15% 下呼吸道下呼吸道6%6% Richards M, et al. Epidemiology, prevalence, and sites of infections in intensive care units. Richards M, et al. Epidemiology, prevalence, and sites of infections in intensive care units. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine. 2003;24(1):3-22Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine. 2003;24(1):3-22 ICU获得感染的主要病原菌(NNIS 1992-1998)： 原发性血流感染(N=4394) Richards M, et al. Epidemiology, prevalence, and sites of infections in intensive care units. Seminars in Respiratory and Critical Richards M, et al. Epidemiology, prevalence, and sites of infections in intensive care units. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine. 2003;24(1):3-22Care Medicine. 2003;24(1):3-22 占所有病原菌的占所有病原菌的% % 革兰阳性菌革兰阳性菌真菌真菌革兰阴性菌革兰阴性菌 CNS=CNS=凝固酶阴性葡萄球菌；凝固酶阴性葡萄球菌；NNIS=NNIS=美国全国医院感染监测系统美国全国医院感染监测系统 血培养概念: v采集患者的血液或无菌体液标本,送至微生物 实验室培养检测. v检测原本无菌的血液及体液中是否有细菌存 在. v如有细菌,则极有可能为致病的细菌. v进一步进行鉴定/药敏试验. 血培养检测的意义 根据培养结果： 选择正确的抗感染治疗方案 调整经验治疗方案 判断感染性疾病的类型 评价疗效及预后 正确采取感染控制措施 是否隔离 减少院内感染 监测敏感事件 （如：生物恐怖） 血液及无菌体 液是最有意义 的病原学检测 标本。 vA = Appropriate Therapy（正确治疗） vI = Inappropriate Therapy（不正确治疗） vClin Infec Dis 24:584-602, 1997 EMPIRIC 经验治疗 AFTER Cx + 培养阳性后 AFTER AST 药敏检测后 ASSOC. MORT (%)死亡率 RELATIVE RISK危 险性 A A A 10.5 1.0 I A A 13.3 1.27 A I A 20.0 1.91 A A I 20.0 1.91 I I A 25.8 2.46 A I I 28.6 2.73 I A I 0.0 (2) 0.05 I I I 33.3 3.18 根据培养结果调整治疗方案的疗效分析 完整的血培养过程 n n 医师开出医嘱医师开出医嘱 n n 护理人员收集送检样本护理人员收集送检样本 n n 实验室检测、分离并鉴定导致血流感染的实验室检测、分离并鉴定导致血流感染的 微生物微生物 n n 三级报告：为临床医生提供抗菌药物敏感三级报告：为临床医生提供抗菌药物敏感 性试验结果性试验结果 国内血培养现状 阳性检出率低10%（国外约为15 ） n n 血流中含菌量低血流中含菌量低 n n 血液中抗菌物质血液中抗菌物质 n n 抗生素的应用抗生素的应用 n n 培养条件限制培养条件限制 n n 血培养的临床实血培养的临床实 践欠规范！践欠规范！ 原因何在？原因何在？ 目前血培养的问题 ： 采血时机不合适 采血套数不够 采血量不足 只做需氧培养，不同时做厌氧培养 采血前或采血时正在使用抗生素治疗 贴标签时不应覆盖瓶身上的原有标签 正 确 错 误 血流感染与血培养血流感染与血培养 的规范实践的规范实践 问题问题问题问题 一：一： 血培养的指征是什么血培养的指征是什么? ? 问题一：血培养的指征是什么? 答 案 n n 当怀疑血流感染或脓毒症时，应常规行血培养当怀疑血流感染或脓毒症时，应常规行血培养 n n 怀疑患者有血流感染的症状有：怀疑患者有血流感染的症状有： 不明原因的发烧不明原因的发烧( (3636) )或体温过低或体温过低( (3636) ) 白细胞增多（白细胞增多（ 10,000/ul10,000/ul），粒细胞减少（），粒细胞减少（ 1,000ul1,000ul） 休克，寒颤，僵直休克，寒颤，僵直 严重的局部感染严重的局部感染( (脑膜炎，心内膜炎，肺炎，肾盂肾炎，腹部术脑膜炎，心内膜炎，肺炎，肾盂肾炎，腹部术 后感染，后感染，) 心率异常加快心率异常加快 低血压或高血压低血压或高血压 呼吸频率加快呼吸频率加快 问题问题问题问题 二：二： 怀怀怀怀疑血流感染，何疑血流感染，何时时时时采血最佳采血最佳 ？ 0 3060 时间 (分钟) 体温 血培养采血时机 细菌浓度 采集血培养样本的最佳时间？ 答 案 n n 尽可能在患者寒战或开始发热时采血尽可能在患者寒战或开始发热时采血 n n 在患者接受抗生素治疗前采血在患者接受抗生素治疗前采血 n n 如患者已经应用抗菌药物进行治疗，应如患者已经应用抗菌药物进行治疗，应 在下一次用药之前采血培养在下一次用药之前采血培养 问题问题问题问题 三：三： 应该应该应该应该 采几份血液采几份血液标标标标本本? ? 基本概念 n n 成人成人“ “一套一套” ” 血培养应该包括需氧瓶和厌氧血培养应该包括需氧瓶和厌氧 瓶各一个，也叫瓶各一个，也叫“ “一份一份” ” n n 注意：一次穿刺采血，算注意：一次穿刺采血，算“ “一套一套” ”，采集第，采集第 二套应从另一个穿刺点获得。二套应从另一个穿刺点获得。 n n 儿童一般只做需氧培养，特殊患者才考虑儿童一般只做需氧培养，特殊患者才考虑 厌氧培养厌氧培养 采血套数 CockerillCockerill, CID 2004, CID 2004 血培养套数与阳性检出率（） 65 80 96 99 采血套数 Weinstein et al. Detection of Bloodstream Infections in Adults: How Many Weinstein et al. Detection of Bloodstream Infections in Adults: How Many BloodCulturesBloodCultures Are Needed J Are Needed J ClinClin MicrobiolMicrobiol. 2007; 45:3546-3548. 2007; 45:3546-3548 表皮葡萄球菌的临床意义 23套血培养，有助于污染的判断。 TokarsTokars, JI. , JI. ClinClin Infect Infect DisDis 2004; 39:333 2004; 39:333 采集1套无法判 断是病原菌还 是污染菌。 应该应该 采几份血液标标本? 答 案 n n 每位患者采血最少每位患者采血最少2 2套，套，3 3套更好套更好 n n 初发患者，绝不能只采初发患者，绝不能只采1 1套标本套标本 问题问题问题问题 四：四： 标标标标本本须间须间须间须间 隔多久采集隔多久采集? ? 标本须间隔多久采集? n n 同时或短时间内采集同时或短时间内采集2 23 3套血培养，因为体内巨噬细胞吞噬系统套血培养，因为体内巨噬细胞吞噬系统 会在会在151530min30min内清除掉进入人体内的细菌内清除掉进入人体内的细菌 n n 可疑急性心内膜炎患者要立即取血作血培养，可疑急性心内膜炎患者要立即取血作血培养，3030分钟内完成分钟内完成3 3套血套血 培养的采集，采集后立即进行抗菌药的经验治疗。如果培养的采集，采集后立即进行抗菌药的经验治疗。如果2424小时内小时内 报告阴性，则继续采集报告阴性，则继续采集2 2套血培养。套血培养。 n n 可疑的亚急性心内膜炎患者每间隔可疑的亚急性心内膜炎患者每间隔3030分钟至分钟至1h1h采集采集1 1套，连续采集套，连续采集 3 3套标本。如果套标本。如果2424小时内报告阴性，则继续采集小时内报告阴性，则继续采集2 2套血培养。套血培养。 问题问题问题问题 五：五： 应该应该应该应该 采集多少血液采集多少血液? ? 采血量(ml)与检出率的关系 Overall 血培养物每增加一毫升，真性菌血症 成年人微生物的检出率增加3 要采集多少血液? 答 案 n n 采血量是影响灵敏度最关键因素采血量是影响灵敏度最关键因素 n n 成人一份标本成人一份标本2 2个培养瓶（需氧厌氧），每瓶个培养瓶（需氧厌氧），每瓶8 8 10ml10ml，共共20ml20ml；要求至少采两份标本，即；要求至少采两份标本，即40ml40ml。 n n 儿童一般只需采集需氧瓶，在保证采集血量儿童一般只需采集需氧瓶，在保证采集血量1 1总总 血量下，一般为血量下，一般为1 13ml3ml n n 采血量不足时应优先保证需氧瓶，因临床采血量不足时应优先保证需氧瓶，因临床9090以上以上 的感染为需氧菌或兼性需氧菌感染的感染为需氧菌或兼性需氧菌感染 问题问题问题问题 六：六： 儿童血培养儿童血培养 关于儿童血培养： 类似于成人，应在24小时内采23次血培养 不同于成人血培养，由于厌氧菌感染极少发生在儿 童患者，因此建议只需采用需氧瓶。厌氧培养只考 虑针对特殊的高危群体，包括分娩过程中延迟破膜 的新生儿、母婴垂直传播的绒膜炎、慢性口腔或鼻 窦感染、蜂窝组织炎（特别是肛周及骶骨）、腹部 感染体征、咬伤、破伤风、脓毒性静脉炎、接受类 固醇治疗的儿童。 采血后必须洗去皮肤上残留的碘类复合物。大于2 个月的儿童皮肤消毒同成人，建议用采用洗必泰。 2 月以下的婴儿建议仅采用70%异丙醇。 儿童的采血量不能超过其总血容量的1%， 可按年龄或体重分别采足够的血量 不同部位采血有助于污染的判断与阳性率的提升 1月： 0.5ml 1月36月：1.0ml 36月： 4.0ml 阳性率：足量采血 5.2% (34/655) VS.不足量采血2.1% (14/648) 关于儿童血培养： Behrman:Nelson textbook of Pediatrics,17th ed.,2004 体重 kg 总血量 ml 第一套取血量 ml （占全身血量 ） 第二套取血 量ml 总取血量 ml 200 4（1-2） 26 12.8-36.3 800 10（1.25） 1020 =36.32200 20-30（1-1.3 ） 20304060 关于儿童血培养： Paisley JW, Lauer BA. Pediatric blood cultures. Clin Lab Med 1994;14:17-30. CAPT Robert L. Volume of blood required to detect common neonatal pathogens. The Journal of Pediatrics.August 1996; 275-278 新生儿败血症 最低的采血量不确定，通常0.75-1.0ml的血量是推荐的。 文献证实只采一套血培养大约1015的败血症不能检出 即使血培养阴性，根据临床症状败血症仍然可以被怀疑 Long:Principles and Practice of Pediatric infectious Diseases,2nd ed.,2003 儿童专用培养瓶：儿童专用培养瓶： 领取时注意：粉红色标签 专门为儿童设计，采血量仅为1-3 ml 添加特殊促进细菌生长因子，采用树脂专利技术 低SPS浓度可提高儿童特征性病原菌（如耐瑟氏菌） 的检出率 树脂颗粒能 中和抗生素 问题问题问题问题 七：七： 关注关注导导导导管相关性血流感染管相关性血流感染 导导管相关性血流感染：筛选筛选 指征 n n 在在ICUICU病房内携带中心静脉导管超过病房内携带中心静脉导管超过48h48h ，出现原因不明的发烧或低血压的患者，出现原因不明的发烧或低血压的患者 ，儿童出现低体温者，儿童出现低体温者 导导管相关性血流感染：送检检方法 n n 临床医生首先判断导管是否仍有保留的临床医生首先判断导管是否仍有保留的 必要性必要性 n n 按导管保留与否分别采用不同的送检方按导管保留与否分别采用不同的送检方 法法 送检检方法：保留情况 n n 采取至少采取至少2 2套血培养，其中至少套血培养，其中至少1 1套来自外套来自外 周静脉，并做好标志，另外的周静脉，并做好标志，另外的1 1套则从导套则从导 管中心或硅酮隔膜无菌采获，两个来源的管中心或硅酮隔膜无菌采获，两个来源的 采血时间必须接近（采血时间必须接近（ 5min5min），各自做好），各自做好 标记。标记。 送检检方法：不保留情况 n n 从独立的外周静脉无菌采集从独立的外周静脉无菌采集2 2套血培养套血培养 n n 无菌状态下取出导管并剪下无菌状态下取出导管并剪下5cm5cm导管尖端或近导管尖端或近 心端交付实验室进行心端交付实验室进行MakiMaki半定量平板滚动培养半定量平板滚动培养 或者定量培养（或者定量培养（Following VortexFollowing Vortex或超声降解或超声降解 ） 护士们，您知道您有多重要！护士们，您知道您有多重要！ 1、对医生而言，血培养检测能否 指导其诊断及治疗。 2、微生物实验室能否成功地得到 正确的标本。 3、患者能否有机会调整用药，正 确治疗。 血培养的采集：无菌操作 v血培养对无菌操作的要求比注射、采集生化、 凝血等其它标本要高。 v所以要最先采集血培养标本。 v污染率的指标是 3% （100份标本里只能有不到3个标本出现污染。 ） 再谈洗手 v每次采集血液标本前一定要洗手. v使用3-5ml抗菌皂液 v保证所有手部皮肤接触皂液的时间 超过15秒 v双手在流水下有力的搓洗至少10 秒钟 v注意指尖及指甲内侧 v不要遗忘拇指 v纸巾干手并勿用手直接关闭水笼头 。 你的手真得洗干净了吗？ 消毒液：要保质还要保量 消毒液的种类繁多，我院采用安而碘II型皮肤 消毒剂及75乙醇进行血培养的消毒。 细菌是细菌是干干死的死的，不是不是淹淹死的死的 皮肤消毒程序：皮肤消毒程序： 取无菌棉签或棉球沾取安尔碘型皮 肤消毒剂原液由内向外划圈，均匀涂 擦消毒区域二遍，消毒面积不小于 5cm5cm. 自然干燥后再行穿刺采血。 如没有佩戴无菌手套，不允许按压消 毒后的静脉。 （因含洗必泰，2月的婴儿不建议 采用该消毒剂） 培养瓶的消毒程序：培养瓶的消毒程序： 1.1. 去掉培养瓶口的塑料瓶盖。去掉培养瓶口的塑料瓶盖。 2.2. 75%75%酒精消毒血培养瓶橡皮塞子酒精消毒血培养瓶橡皮塞子6060秒。秒。 3.3. 自然自然待干待干。 4.4. 将标本注入培养瓶内。将标本注入培养瓶内。 5.5. 颠倒混匀标本与肉汤颠倒混匀标本与肉汤，以避免血液凝集，以避免血液凝集 。 细菌是细菌是干干死的死的，不是不是淹淹死的死的 使用蝶翼针采血使用蝶翼针采血 1 皮肤消毒 2 培养瓶消毒 3 标注采血量 4 准备采血针 5 静脉穿刺 6 负压采血 采血录像 关于采血的一些问题： v1、血培养采血建议从外周静脉采，不建议采动脉血，为什么？ 对检出结果无明显差异，但动脉穿刺危险性较大 v2、常规血培养不宜从静脉导管或静脉留置装置取血，为什么？ 污染菌或定植菌的可能性较大，除非怀疑CRBSI v3、如果需要从导管处取血，初段血或导管内的补液是否需要弃去 ？为什么？ 不能弃去，以便于判断污染菌、定植菌或病原菌 v4、如果用注射器采血，采好后注入血培养瓶之前是否需要更换针 头？为什么？ 无需更换，对提升阳性率无统计差异，增加了针刺伤的几率 我院常用血培养瓶 采集标本前：于室温保存，切勿冷冻。如冷藏需恢复至室温使用。 采集标本后：尽快送微生物室，如无法及时送检，应置于室温，不能置 于冰箱或温箱，以免影响检出。 血培养送检质量改善项目 2010年3月反馈情况 ICU 1区，2区，保13区 本月ICU各区血培养送检人次及瓶数 年度出病区人数送检人次及瓶数 ICU1 20096722人49瓶 20105628人92瓶 ICU2 20099412人31瓶 20107148人119瓶 ICU13 20091019人次83瓶 20103057人次204瓶 1瓶1套3瓶2套及以上 ICU1区 200927.30%54.50%4.55%13.64% 201021.40%21.40%7.14%49.99% ICU2区 2009066.70%25%8.33% 201020.83%45.83%033.33% ICU13区 200926.30%010.52%63.15% 201010.52%8.77%080.70% 本月ICU各区血培养送检类型比较（2010VS.2009) 3月ICU各区分离细菌情况 ICU1区ICU2区ICU保13区 1瓶1104% 1套03618% 3瓶1104% 2套及以上4（66）5（50）28（82.4%)74% 34月ICU1/2/13区血培共分离出50株可疑致病菌株（不含CNS ） 菌株检出与采血套数的关系： CNS:凝固酶阴性葡萄球菌 阳性 套数 采集 套数 临床 意义 污染 可能 无法确 认 1区 检 出 例 数 2区 检 出 例 数 保13 区检 出 例数 11097311 122953248 2260337 1301000 1 2375025 3310000 34月ICU各区凝固酶阴性葡萄球菌检出情况分析 CNS%: 1区3/245=1.22% 2区6/257=2.33% 13区8/416=1.92% 提问与回答 v培养瓶未使用时，是否