腹腔镜胃癌手术的临床研究教学讲义

n外科手术是治疗胃癌的基本方法和主要手 段 n百余年来胃癌的手术范围逐渐走向合理化 n从一味扩大廓清范围过渡到安全性根治性 和功能性的统一 n在胃癌最高发的东南亚地区，日本的胃癌 研究处于世界前列 n日本胃癌学会制定的胃癌处理规约和治疗 指南是国际性的胃癌临床诊治依据 n日本外科医生在上世纪90年代初最早报道 了腹腔镜技术在胃癌手术中的应用。随后 欧美学者和许多日本学者开展了腹腔镜胃 癌手术，其在病例选择上大多是早期胃癌 病人。 n之后也逐渐选择了部分进展期胃癌病人来 施行腹腔镜胃癌根治术。 n日本在1991年至2007年共开展21048例腔 镜胃癌根治术，术后分析提示腹腔镜胃癌 根治术和开腹胃癌根治术的效果相同（5年 生存率、无病生存率、肿瘤复发率均无差 别）。 n腹腔镜胃癌手术具有与开腹手术一样的安 全性，有效性和根治性。 n虽然胃癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤, 但进展期胃癌却约占90%，早期胃癌检出 率在10 %左右（日本早期胃癌检出率达50 60%） n这对开展腹腔镜手术来治疗胃癌带来困难 n能否遵循肿瘤根治原则始终是腹腔镜胃癌 手术的核心问题 n中华医学会腹腔镜和内镜外科学组2007年 制定了腹腔镜胃恶性肿瘤手术操作指南， 其中明确了腹腔镜治疗胃恶性肿瘤的手术 适应证 手术适应证 1.已经被认可的腹腔镜胃恶性肿瘤手术适应症 （1）胃癌浸润深度在T2以内者 （2）胃癌术前术中分期在IIIA期内者 （3）胃恶性肿瘤的探查和分期 （4）晚期胃恶性肿瘤的短路手术 （5）胃恶性间质瘤或淋巴瘤 手术适应证 2.可作为临床探索性研究的适应症 （1） 肿瘤累及浆膜但受累面积在10平方厘米以下 （2）胃癌伴有肝脏或腹腔转移的姑息性胃切除手术 根据胃切除的范围LAG有如下手术方式 n腹腔镜辅助远端胃切除术(LADG) n腹腔镜辅助近端胃切除术(LAPG） n腹腔镜辅助全胃切除术（LATG) 经过中国腔镜外科培训联盟对胃肠外科医 师的培训，创建了系列行之有效的腹腔镜 胃癌手术技术和方法，成功解决了腹腔镜 胃癌根治术的手术路径、淋巴结清扫、消 化道重建三大技术难题 1.1.创建创建了最适手术体位、术者位置和腹壁戳孔布局了最适手术体位、术者位置和腹壁戳孔布局 ，有效解决了手术入路的技术难题。，有效解决了手术入路的技术难题。 国外学者国外学者 u手术体位：截石位 u戳孔布局：混乱，未形成统一规范 u术者位置：不固定（左侧、右侧或两腿之间） Varela（美国）Tanimura （日本）Kim（韩国） 我国专家推荐我国专家推荐 u病人取平卧位两腿分开 u戳孔“弧形五孔法”布局 u术者固定在病人左侧 TrocarTrocar布置布置 2. 2. 使用以下淋巴结清扫的路径和方法，使手术操使用以下淋巴结清扫的路径和方法，使手术操 作更方便，更有利于达到彻底的淋巴结清扫作更方便，更有利于达到彻底的淋巴结清扫 手术技巧以胰腺为中心标志手术技巧以胰腺为中心标志 路径路径 u自下而上 u由左及右 u先大弯后小弯 u最后断十二指肠和食道 方法方法 uNo4sb4sa102 uNo614v154d4sb uNo71198a12a uNo531 v腹腔镜远端胃癌根治术（LADG）流程 离断大网膜 、横结肠系 膜前叶 清扫No.4组 淋巴结；裸 化胃大弯至 预切平面 清扫胰腺被 膜 清扫No.14v 、6组淋巴结 ；裸化十二 指肠 清扫No.8a 、8p组淋巴 结 清扫No.12a 、5组淋巴结 清扫No.1、3 组淋巴结 离断十二指 肠，完成吻 合 清扫No.9、 7、11p 组淋 巴结 清扫No.11d 组淋巴结 清扫No.16a2 组淋巴结 清扫No.16b1 组淋巴结 清扫后效果图 解剖示意图 解剖示意图 清扫后效果图 u超声刀或电钩离断大网膜 由右向左至脾曲 u沿结肠中动脉及其分支 分离 u用电钩或超声刀分开横 结肠与胃窦的粘连 u切断胃网膜左血管 u用电凝钩或超声刀清扫 胰腺被膜，保证完整切 除小网膜囊 u紧贴胰腺上缘分离、暴露、 脾动脉，腹腔干、胃左动脉 u显露并沿着肝总动脉清扫 u剪开肝胃韧带，显露胃 右动脉、肝固有动脉 u沿胃小弯分层清扫 u沿脾动脉根部向远端裸化 u最后切断十二指肠 u上腹正中做3-5cm小切 口，腔外完成吻合 3.3.消化道重建方式有消化道重建方式有B1B1式，式，B2B2式和式和ROUX-EN-ROUX-EN- Y Y吻合三种方式。吻合三种方式。 胃-空肠吻合侧侧吻合 腹腔镜手术在治疗早期胃癌上已经成熟， 具有与开腹手术一样的