医学课件静脉血栓形成的防治

静脉血栓形成的防治 王昱 广州医学院第二附属医院 姚燕丹 血管壁血液成分 血流 改变 静脉血栓栓塞 病理生理学 危险因素 危险分层 VIRCHOW VIRCHOW 三角三角 血栓栓塞危险因素血栓栓塞危险因素 与 VIRCHOW 三角有关的临床因素 卧床 产后 妊娠期 肥胖 手术后 静脉瘀血 高凝状态 感染 创伤、烧伤 癌症 肾病综合症 口服避孕药 妊娠期 手术后阶段 血液成分异常 遗传性凝血蛋白质缺陷 静脉曲张 败血症 下肢手术 烧伤 创伤 血管壁 血栓形成后 糖尿病 血液疾病 静脉血栓形成 : 血液凝块形成 静脉内的缓慢湍流诱导 血液淤滞、促进凝血。 1. 纤维蛋白聚合加固血液凝块。 2. 血凝块增长。 3. 血栓形成动画.swf 静脉血栓形成 : 发病机制和临床后果 深静脉血栓形成 血栓沿着静脉向近端生展 肺栓塞 (PE) 静脉损伤 (PTS) Prandoni P, et al. Haematologica 1997; 82:423428. 深静脉血栓动画.swf DVT的常见部位 DVT常见部位 左髂静 脉 股静脉 股深静 脉末端 位于内收肌 管的腘静脉 腓肠肌肌 内静脉 胫骨后静 脉 近端DVT (髂股型) 远端DVT (腓静脉型) 深静脉血栓形成 (DVT) 腓静脉型DVT多无临床症状；有症状者40-50%发生近端 延展；其中13-15%发生致死性PE. 近端DVT可有患肢疼痛、肿胀等症状。年发生率: 1/1000 40-50%发生PE. 静脉血栓形成: 从深静脉血栓形成到肺栓塞 栓子 血栓 迁移 溶解/机化扩展 Kelley MA, et al. Clin. Chest Med. 1994; 15:547560. u 大面积栓塞 (50% 的肺循环) 严重缺氧 心血管功能衰竭 死亡 u 有症状的非大面积栓塞 呼吸衰竭 u 无症状PE 无症状重复 肺动脉高压 栓塞可导致: PE的常见来源包括： u下肢近端 DVT u孤立的腓肠肌静脉血栓形成 u盆腔血栓形成 u肾脏/下腔静脉血栓形成 u中心静脉导管 Perrier A, et al. Arch. Int. Med. 1996; 156:531536. Partsch H, et al. J. Vasc. Surg. 1996; 24:774782. Goldhaber SZ, et al. Lancet 1999; 353:13861389. Stein PD, et al. Chest 1999: 116:909913. Rosendaal FR. Lancet 1999; 353:11671173. PE-DVT关系 约50%的下肢近端DVT病人患 有无症状PE 约80%确诊的有症状PE病人伴 有深静脉血栓形成 (多数为无症 状) Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiol. 1997; 45:369375. Hirsh J, et al. Circulation 1996; 93:22122245. Girard P, et al. Chest 1999; 116:903908. 从DVT到PE, 基础疾病相同，常常无症状 小 结 VTE是临床常见而又常被忽略的危险疾病 l是第三位最常见血管疾病 l根据临床表现往往不能及时准确诊断DVT l50%近端DVT病人发生PE、引起肺灌注缺陷 l一旦发生PE、3个月死亡率为16% lVTE的发生与静脉淤血、血管壁损伤、血液成份 改变有关 l已经发现某些危险因素容易引起VTE 二、DVT / PE 的高危人群 l危险因素评估 l各种人群的危险性和发生率 lDVT / PE 的诊断 血栓形成 : 危险因素评估 北美第5次抗血栓治疗意见协调会 Clagett et al Chest 1998; 114: 531S-560S 永久性危险因素 l年龄 (41-60 岁 : 1分), (61-70岁: 2分), (70岁:3分) l以前有 DVT/PE病史 (3分) l静脉曲张 l肥胖 (20%理想体重) l以前手术史 l以前的制动史 (72小时) l严重 COPD l盆腔或长骨骨折病史 l下肢水肿、下肢溃疡、静脉瘀血 l恶性肿瘤 l严重感染, 激素治疗 l高凝状态 加重因素 l卧床 72小时 lMI, CHF l卒中 l晶体输液 (24小时 5升) l创伤 l住院前卧床休息 (72小时) l长期限制活动的旅行, 飞机或汽车(住院 前1周内这种旅行4小时) l妊娠期或刚生产之后 (65岁)9%5-15% 75% - 80% 75% - 80% 20% - 25% 20% - 25% 发病危险性发病危险性 不预防情况下，发生不预防情况下，发生DVTDVT的危险性（的危险性（内科内科） 1)Cade.Crit Care Med.1982;10:448-450. 2)Belch et al.Scott Med J.1981;26:115-7. 3)Nicolaides et al.In Angiol.1997;16:3-38. 4)Anderson et al.Am Heart J.1950;39;697-702. 5)Dekker et al.Thromb Haemost.1991;65:1348. 6)Hirsh et al.JAMA.1995;274;335-7. DVT的诊断方法 l诊断前临床线索 l纤维蛋白D-二聚体 （DD） l超声检查 （CUS） l 静脉造影术（确诊） 深部静脉血栓形成的诊断 有症状的有症状的 高危手术后出现 DVT的病人 无症状的无症状的 怀疑首次发生DVT的病人 D-二聚体测定有多可靠? D-二聚体检测阳性提示体内有血栓形成 D-二聚体检测假阴性的原因： 就诊延误 癌症 血栓太小 正在用LMWH治疗 三、VTE的预防 lVTE预防的现代观点 l低分子量肝素(LMWH)的优势 lLMWH在各科病人中预防VTE / PE 的应用 l骨科手术 l普外科 l内科 静脉血栓栓塞疾病的预防理论基础 lVTE在临床上表现不明显 lDVT形成和肺栓塞均表现为非特异性的症状，所以临床诊断 不可靠 l确诊后再治疗或者等到临床表现明显才进行治疗可能使易感 病人处于过高的危险中 l疾病的初发症状 可能就是致命的肺栓塞 所以，所以，VTEVTE的预防是非常必要和重要的的预防是非常必要和重要的 改进 (选择性) 预防将会使： 病人危险性降低，VTE和PE的发生率和患病率降低 病人的并发症减少 未诊断的疾病的数量减少 医疗服务的负担减轻 VTEVTE预防的益处预防的益处 LMWH LMWH 预防使用预防使用 ACCPACCP治疗指南治疗指南Grade 1AGrade 1A 内科 : 合并VTE危险因素的内科病人（心梗、缺血性脑卒中、 癌症、长期卧床、心衰、严重的肺脏疾病） 普外科 : -中危普外科手术病人（较小手术但合并易发因素；年龄在40-60的 手术病人；或60岁，或有高危因素的病人；经历大手术， 年龄40或合并易发因素） 骨外科 : -髋关节置换术病人 -膝关节置换术病人 -骨科术后至少预防7-10天 VTEVTE预防的现代观念预防的现代观念 外伤外伤 ： - -外伤病人有明确血栓易发因素，无禁忌症者外伤病人有明确血栓易发因素，无禁忌症者 LMWHLMWH预防使用预防使用 ACCPACCP治疗指南治疗指南Grade 1BGrade 1B 髋部骨折手术髋部骨折手术 Geerts WH.et al.Chest.2001;119(suppl);132S- 175S. 预防的手段现有的抗凝药 lUFH（未分级肝素） lLMWH（低分子肝素, 例如速碧林） l华法令 - l戊糖（Fondaparinux，Arixtra） 根据HPLC分析图做出的Fraxiparine(速碧林)和普通肝素的分子量分布图 X=4,500500 X=15,0006,000 FRAXIPARINE UH 2,000 6,00010,00020,00030,000 Molecular mass(dalton) 低分子肝素与普通肝素分子量比较低分子肝素与普通肝素分子量比较 作用机理作用机理 肝素抗Xa因子和抗IIa因子活性随着分子量的变化而改变 Anti-Anti-XaXa activity activity Anti-Anti-IIaIIa activity activity . . . 5,00010,00015,00020,000 200 100 0 MW Acivity(U/mg) LMWHLMWH与与UFHUFH的药理学比较的药理学比较 生物利用度(%) ) 速碧林和UFH皮下 给药的生物利用度 Harenberg Thromb Res 1986 AxaAxa / / AIIaAIIa 比值比值 速碧林和UFH的抗-Xa / 抗- IIa活性 LMWHLMWH成分均匀，分子量分布相当接近成分均匀，分子量分布相当接近45004500DltDlt. :. : 对因子对因子XaXa具有高度特异性的作用具有高度特异性的作用 与血浆蛋白和血小板的相互作用少与血浆蛋白和血小板的相互作用少 抗抗XaXa / /抗抗IIaIIa比值比比值比UFHUFH高高3 3倍倍: : 是强效的抗血栓药物是强效的抗血栓药物 疗效好，出血危险性小疗效好，出血危险性小 与与UFHUFH相比，相比，LMWH的半衰期长，生物利用度高的半衰期长，生物利用度高 每日注射12次 临床疗效和生物学效果可以预测，重复性好 不需要监测 LMWHLMWH的优势的优势 LMWHs预防VTE 骨科 内 科 普外科 骨科大手术后的VTE l每年200万次手术 -共100万次 DVT (有症状和无症状) （50) -300,000 次近端 DVT (有症状和无症状)(15%) -200,000 次PE (有症状)(10%) - 10,000 次致死性 PE(5%) l预防治疗将降低病人的VTE和PE的发生率 Note: International estimates.(2000) 普通外科静脉血栓栓塞的风险 普通外科 VTE 发生率 % 95% CI DVT 25 24-27 DVT (恶性) 29 25-33 近端 DVT 7 6-8 所有PE 1.6 1.3-2.0 致死性PE 0.9 0.6-1.2 Geerts et al, Chest 2001; 119:132 2001 内科的高危险性情况 高危的内 科病人 重症监护病人 严重充血性 心力衰竭 急性呼吸系 统疾病 急性感染性疾病 癌症 心肌梗死 急性神经系统疾病 (如，卒中) 不预防情况下, 内科 DVT的危险性非常高 一般内科病人1,2 10-26% 卒中3 11- 75% 心肌梗死3 17-34% 脊髓损伤3 6 -100% 充血性心衰4 20- 40% 内科重症监护1,5,6 25- 42% 1. Cade. Crit Care Med. 1982;10:448-450. 2. Belch et al. Scott Med J. 1981;26:115-7. 3. Nicolaides et al. Int Angiol. 1997;16:3-38. 4. Anderson et al. Am Heart J. 1950;39:697-702. 5. Dekker et al. Thromb Haemost. 1991;65:1348. 6. Hirsh et al. JAMA. 1995;274:335-7. LMWH 预防普外科和内科病人的VTE 效果优于 UFH Leizorovicz et al. Br Med J. 1992;305:913-920. Mismetti et al. Br J Surg. 2001;88:1-18. Mismetti et al. Thromb Haemost. 2000;83:14-19. LMWH 与不治疗或安慰剂相比 RR 95% CI 0.32 0.22 to 0.46 10.5023 骨科 (n=601) LMWH 较好无治疗或安慰剂较好 0.28 0.14 to 0.54 普外科 (n=513) 0.44 0.29 to 0.64内科 (n=845) 对 DVT的作用 外科和内科病人应用的荟萃分析 外科和内科病人应用的荟萃分析 Leizorovicz et al. Br Med J. 1992;305:913-920. Mismetti et al. Br J Surg. 2001;88:1-18. Mismetti et al. Thromb Haemost. 2000;83:14-19. LMWH与UFH相比 RR 95% CI 0.83 0.68 to 1.02 骨科 (n=2,692) LMWH 较好UFH 较好 10.5023 0.90 0.79 to 1.02 普外科 (n=17,995) 0.83 0.56 to 1.24内科 (n=4,085) 对 DVT的作用 VTE的长期预防 VTE的长期预防 Eikelboom等的荟萃分析表明，髋关节/膝关节置换 术后LMWH长期预防具有明显的优势（1） 第6届ACCP专家共识也推荐“骨科大手术的高危病 人以及危险性特别高的普通外科手术病人出院后延 长LMWH预防用药的时间（2） 1）Eikelboom JW et al.Lancet 2001;358:9-15 2) Geerts WH et al.Prevention of venous thromboembolism,Chest 2001;119:132D-175S 四、VTE(DVT) / PE 的治疗 1、DVT的治疗 l抗凝治疗 l溶栓 / 手术治疗 2、PE的治疗 l溶栓治疗 l抗凝治疗 l介入/手术治疗 1、VTE的诊断/治疗流程 静脉血栓栓塞(VTE) 静脉超声(DVT) 仍然怀疑 连续静脉超声 (5天3） 停止继续治疗 继续治疗 肺通气/灌注显像(PE) 正常不确定极可能 停止肺动脉造影继续治疗 停止继续治疗 -+ -+ - + DVT病人为什么应当接受充分的治疗？ l 预防病人死于肺栓塞 l 降低急性事件的发病率 l 使血栓栓塞后的症状减至最少 l 预防慢性肺血管血栓栓塞性肺动脉高压 普通肝素治疗静脉血栓栓塞 1）开始一定要用足量 （Brandjes et.al. N Eng.J.Med 93） 2）尽早达到足够的血浆浓度可降低复发危险 （Ginsberg, N. Eng.J.Med 96） 3）长期 （10 天）与短期 （5天）肝素化同样有效 （Gallus et.al. Lancet 86; Hull et.al. N.Eng.J.Med 87） Treatment of venous thromboembolism R.Nazario. Et al. Cardiology in Review, 2002; 10: 249 l近30%的DVT同时并发无症状的PE l一年内生存率、并发PE的DVT : 单纯DVT为46% : 85%. l对于大多数怀疑VTE者首先给静脉肝素/LMWH l伴或不伴PE的DVT、LMWH推荐剂量为0.1ml/ 10kg /12hr or 0.15ml/1