小儿常见危重症早期识别

小儿危重症早期识别 目的 在ICU医生和其他专业医生之间搭桥 加强对呼吸衰竭,特别是潜在性呼衰及代偿 性休克的认识 通过及时处理使病情逆转,防止出现不可逆 的脏器衰竭 意义 病情判断是一项重要临床工作 第一瞬间把病人分为轻、中、危 早重视 早抢救 早告知 提高存活率 减少纠纷 代谢病 消化 创伤和烧伤 神经 E.N.T 其他外科专业 外科急症 呼吸 血液肿瘤 内分泌 肾脏 心脏 危重症 危重症与其他专业疾病之间的关系 休克出现到第一次抗生素应用的时间（小时） 100 030 80 60 40 20 0 病死率 (%) 301h 122334455669 912 12242436 36 儿童呼吸与心跳呼吸骤停的比较 病例1：通气过度 女，12岁，平时体健 近两天乏力，数小时前过度通气，腹 痛,面色灰 急诊科留观，输液中仍进行性加重 胸片无异常 1小时后收住PICU 作为首诊医生，你需要考虑哪些问题 ，获得哪些重要病史，做哪些检查 病例2: “呕吐” 20天大的男嬰3天前開始呕吐 在地区医院多次就诊 媽媽說男嬰今天活力不佳，食欲減 退，开始吐黄色液体 外觀呼吸平順，面色略苍白 病例3: 皮肤瘀斑 男嬰，6个月，低热1天 在门诊治疗，带百多帮外用 精神稍差 血象:WBC3.6 X10 9/L CRP 未查 次日死亡 病例4: 发热伴咳嗽 女嬰，12个月，发热伴咳嗽在门诊 治疗，近半天有呻吟 输液中突然出现面色发绀，呼吸困 难 血象:WBC13.6 X10 9/L CRP 106 多种病因 呼吸衰竭 休克 心肺功能衰竭 心跳呼吸骤停 死亡 心肺复苏 神经系统 神经系统 恢复异常 恢复正常 即刻致命指征 气道呼吸血压心率瞳孔SaO2 喉阻不规则 双吸气 长吸气 点头样 下降220 扩大 固定 对光- 40.5） 意识：昏迷、谵妄、抽搐 心率：180 尿量：35%时, 判断潜在性呼吸衰竭 呼吸道不闭合 (上气道或下气道阻塞) 进气状况:胸廓抬高, 呼吸音变化, 喘鸣音, 哮鸣音 呼吸频率:过快或过慢 呼吸作功: 辅助呼吸肌的使用, 胸部凹陷, 呻吟, 点头样呼吸,鼻翼扇动 意识水平 呼吸困难 极危指征 不规则或浅慢；RR70次/分 或35%）。 危重表现 端坐呼吸，紫绀、大汗淋漓 ；呼吸时抬头耸肩，辅助呼吸参与呼吸， 语不成句或说话不能，颈静脉怒张，四凹 征。 极危疾病 严重气道阻塞；张力性气胸 ；濒死性哮喘；严重肺水肿。 重要检查 胸片；超声心动图；CT扫描 代偿性休克临床表现 脏器低灌注 急性神志变化 少尿（1ml/kg.h） 心率增快 肢端发凉发绀 毛细血管充盈时间延长 细胞缺血缺氧 呼吸增快 血气：pH 呼碱 代酸 低氧血症 高乳酸血症 危重症的识别 脑低灌注 任何年龄组的儿童对疼痛的反应性降低 均为异常 意识水平Level of consciousness 清醒 Awake 对声音反应 Responsive to voice 对疼痛有反应 Responsive to pain 对疼痛无反应 Unresponsive 肌张力，瞳孔大小 危重症的识别 肾脏低灌注 尿量 反映肾小球滤过率 反映肾血流 反映重要脏器的灌注 危重症的识别 肾脏低灌注 尿量 正常: 1-2 mL/kg/hr 低灌注：1ml/kg/hr 需要留置导尿管精确持续监测时实尿量( 每半小时或一小时尿量) 膀胱内存留的尿量不反映肾脏目前的灌 注情况 危重症的识别 任何病人出现意识障碍， 包括觉醒低下（昏迷）或意识模糊提示病 情危重。 烦躁不安可能是濒死前的征兆。 烦躁不安confusion 尿潴留 缺氧 休克 心衰 颅内压增高 濒死前征兆 必须全面检查生命 体征、血气 抽 搐 抽搐 抽搐=危重症状。 不能控制者几乎均死亡。 绝大多数病因危重 例外：如低钙血症、癔病等。 青少年不明原因抽搐高度怀疑中毒。 晕 厥 晕厥 定义 ：晕厥是突然的、短暂的、 可逆性意识丧失。 （循环急症） 分为：致命组；高危组；低危组 氧饱和度监测 极低氧饱和度（ 70%） 濒死 PaO2 正常值 ：100 0.33年龄5 低氧血症： 血氧分压 血氧饱和度 接近 60 90% 50 80% 40 70% 中毒征象 即指患儿精神差，器官灌注不足而表现的 面色灰，过度换气或发绀，毛细血管充盈 时间延长等表现。 有明显中毒征象的患儿应高度怀疑严重的 细菌感染 发热12小时，瘀斑2小时 临床体会 生后3个月内的小婴儿细菌感染，脑膜炎和 泌尿道感染更为常见， 感染过于严重，白细胞总数可降低，核左 移却很明显，此时患儿接近于感染性休克 状态 早期未于正确的抗感染