小儿惊厥-重庆市儿童医院课件2009

小儿急性惊厥发作小儿急性惊厥发作 (Acute convulsion in Children)(Acute convulsion in Children) 重庆医科大学儿童医院神经内科 蒋 莉 （教授、博士生导师） 教学要求 l掌握小儿惊厥的年龄特征，惊厥持续状态定义 l熟悉引起小儿惊厥的主要病因及其主要临床特征 l掌握热性惊厥的分类与诊断要点 l熟悉小儿惊厥的诊断步骤 l掌握惊厥的急救原则 主要内容 l相关定义 l急性惊厥发作的主要病因 (热性惊厥） l小儿急性惊厥发作的病因学诊断提示 l急性惊厥发作(持续状态)的治疗 定 义 l痫性发作（epileptic seizures / seizures） l惊厥（Convulsion） l癫痫（epilepsy） 痫性发作痫性发作（epileptic seizures epileptic seizures 或或 seizuresseizures） l大脑皮层神经元异常同步放电引起的脑功能异常 可有多种发作表现（运动、感觉异常、行为认知、植物神 经功能障碍） l分为惊厥性痫样发作（惊厥）、非惊厥性痫样发作 l发作性、大多短暂、并有自限性 l可发生于急性疾病过程中、 形成慢性疾病 定定 义义 癫痫发作的临床分类 一、部分性（限局性、局灶性）发发作 1、简单部分性发作 运动性发作 感觉性发作 植物神经性发作 精神性发作 2、复杂部分性发作 二、全面性（广泛性、弥漫性）发发作 1、强直-阵挛性发作(即大发作) 2、强直性发作 3、阵挛性发作 4、失神发作 5、肌阵挛发作 6、失张力发作 三、分类不明的发作 大脑皮层神经元异常同步放电 痫性发作痫性发作 惊厥性痫样发作（惊厥） 非惊厥性痫样发作 急性疾病中出现 (症状) 长期反复出现 (疾病) 急性痫性发作 （急性惊厥发作） 癫 痫 定定 义义 惊厥（Convulsion） l l 神经元异常放电：神经元异常放电：起源于大脑皮层运动区起源于大脑皮层运动区 l l 脑功能障碍基本表现：抽搐（全身或局脑功能障碍基本表现：抽搐（全身或局 部骨骼肌的不自主收缩）部骨骼肌的不自主收缩） l l 可伴有不同程度意识障碍可伴有不同程度意识障碍 定定 义义 癫痫（Epilepsy） l神经元反复异常放电所致的慢性脑功能障碍 l长期反复出现至少两次或两次以上痫性发作 l呈慢性、发作性、刻板性 定定 义义 痫性发作、惊厥、癫痫 l痫样发作：发作性皮层功能异常所引起的一 组临床症状 l惊厥：伴有骨骼肌强烈收缩的痫性发作 l癫痫：临床呈长期反复痫性发作的疾病过程 定定 义义 惊厥持续状态（status convulsion） l l 定义：凡一次惊厥发作定义：凡一次惊厥发作3030分钟，或反复分钟，或反复 发作中间无意识好转超过发作中间无意识好转超过3030分钟者分钟者 l l 危害：明显增加惊厥性脑损伤的发生率危害：明显增加惊厥性脑损伤的发生率 定定 义义 小儿时期惊厥的特征 l l 发生率高发生率高 儿童时期的发生率儿童时期的发生率4-5%4-5%，年龄越小越多见，年龄越小越多见 6 6岁以下是成人岁以下是成人10-1510-15倍倍 l l 易有严重惊厥或惊厥持续状态易有严重惊厥或惊厥持续状态 l l 新生儿及幼婴（新生儿及幼婴（6岁岁 发发作时时 间间、体 温 大多于病初体温骤骤升时时（39 oC) 可为为低热热（15分钟，尤 其30分钟）。留异常神经 征。 预预后好。继发癫痫继发癫痫 少继发癫痫发继发癫痫发 生率高 FS的分类及基本临床特征 惊厥病因惊厥病因- -感染性感染性 颅外感染-热性惊厥（Febrile Seizure） 热性惊厥复发的危险因素 l首次发病年龄15个月 l一级亲属中FS史或癫痫患者 l复杂性热性惊厥 惊厥病因惊厥病因- -感染性感染性 颅外感染-热性惊厥（Febrile Seizure） 热性惊厥继发癫痫的危险因素 l复杂性热性惊厥 l一级亲属中有癫痫史 l首次发作前已有神经系统发育延迟或异常体征 惊厥病因惊厥病因- -感染性感染性 颅外感染中毒性脑病 l l 大多见于严重细菌感染过程中大多见于严重细菌感染过程中 l l 与感染和毒素导致的脑水肿有关与感染和毒素导致的脑水肿有关 l l 临床特征：原发疾病极期临床特征：原发疾病极期 反复惊厥发作反复惊厥发作 伴有意识障碍与颅内压增高症状伴有意识障碍与颅内压增高症状 脑脊液检查仅压力增高脑脊液检查仅压力增高 惊厥病因惊厥病因- -感染性感染性 惊厥病因及分类 感染性感染性 非感染性非感染性 颅颅 内内 脑脑脑脑膜炎、膜炎、脑脑脑脑炎：炎：细细细细菌（菌（化脓脓性、 结结核 性） 、病毒、霉菌、寄生虫寄生虫 颅脑损伤颅脑损伤颅脑损伤颅脑损伤 颅颅颅颅内内肿肿肿肿瘤瘤 颅脑发颅脑发颅脑发颅脑发 育畸形育畸形 ( (癫痫癫痫癫痫癫痫 ) ) 颅颅 外外 热热热热性惊厥性惊厥 中毒性中毒性脑脑脑脑病病 代代谢谢谢谢性：性： 电电电电解解质质质质紊乱紊乱（低钙钙、低镁镁 、 低钠钠、高钠钠） 特特发发发发性低血糖症性低血糖症 遗传遗传遗传遗传 代代谢谢谢谢性疾病性疾病 中毒性：中毒性：毒鼠药药、有机农药农药 非感染性病因-颅内病变 颅脑损伤颅脑损伤（产伤、外伤、出血）（产伤、外伤、出血） l l 伤后立即起病伤后立即起病 l l 反复惊厥发作反复惊厥发作 l l 伴有意识障碍与颅内压增高症状伴有意识障碍与颅内压增高症状 l l 头颅影像学检查（头颅影像学检查（CTCT、MRIMRI）有助诊断有助诊断 惊厥病因惊厥病因- -非感染性非感染性 非感染性病因-颅内病变 颅脑发育畸形颅脑发育畸形（颅脑发育异常、脑积水）（颅脑发育异常、脑积水） l l 常呈反复发作常呈反复发作 l l 伴有智力和运动发育落后伴有智力和运动发育落后 肿瘤肿瘤 l l 常呈反复发作常呈反复发作 l l 伴有颅内压增高伴有颅内压增高 l l 定位体征定位体征 l l 病情进行性加重病情进行性加重 l l 头颅影像学检查确诊头颅影像学检查确诊 惊厥病因惊厥病因- -非感染性非感染性 惊厥病因及分类 感染性感染性 非感染性非感染性 颅颅 内内 脑脑脑脑膜炎、膜炎、脑脑脑脑炎：炎：细细细细菌（菌（化脓脓性、 结结核 性） 、病毒、霉菌、寄生虫寄生虫 颅脑损伤颅脑损伤颅脑损伤颅脑损伤 颅颅颅颅内内肿肿肿肿瘤瘤 颅脑发颅脑发颅脑发颅脑发 育畸形育畸形 ( (癫痫癫痫癫痫癫痫 ) ) 颅颅 外外 热热热热性惊厥性惊厥 中毒性中毒性脑脑脑脑病病 代代谢谢谢谢性：性： 电电电电解解质质质质紊乱紊乱（低钙钙、低镁镁 、 低钠钠、高钠钠） 特特发发发发性低血糖症性低血糖症 遗传遗传遗传遗传 代代谢谢谢谢性疾病性疾病 中毒性：中毒性：毒鼠药药、有机农药农药 非感染性病因-颅外病变 缺氧缺血缺氧缺血（窒息、溺水、休克、阿斯氏综合征等）（窒息、溺水、休克、阿斯氏综合征等） l l 缺氧缺血后立即起病缺氧缺血后立即起病 l l 反复惊厥发作反复惊厥发作 l l 伴有意识障碍与颅内压增高症状伴有意识障碍与颅内压增高症状 惊厥病因惊厥病因- -非感染性非感染性 非感染性病因-颅外病变 代谢性疾病代谢性疾病（水电解质紊乱、遗传代谢性）（水电解质紊乱、遗传代谢性） l l 低钙血症（低钙血症（2.1-2.55mmol/L2.1-2.55mmol/L，游离钙游离钙0.75mmol/L0.75mmol/L） l l 低血糖症（低血糖症（4.4-6.72mmol/L4.4-6.72mmol/L） l l 低镁血症（低镁血症（0.8-1.2mmol/L0.8-1.2mmol/L） l l 低钠或高钠血症（低钠或高钠血症（136-146mmol/L136-146mmol/L） l l 遗传代谢性病（苯丙酮尿症等）遗传代谢性病（苯丙酮尿症等） 惊厥病因惊厥病因- -非感染性非感染性 非感染性病因-颅外病变 中毒性（中毒性（杀鼠药、有机磷农药、中枢兴奋药）杀鼠药、有机磷农药、中枢兴奋药） l l 顽固性惊厥发作顽固性惊厥发作 l l 意识障碍意识障碍 l l 肝、肾功能损伤肝、肾功能损伤 惊厥病因惊厥病因- -非感染性非感染性 主要内容 l相关定义 l急性惊厥发作的主要病因 (热性惊厥） l小儿急性惊厥发作的病因学诊断提示 l急性惊厥发作(持续状态)的治疗 病因学诊断提示 病史病史-年龄年龄 l新生儿期：颅脑损伤、颅内畸形、颅内感染、代谢紊乱 l1-6月：颅内感染、低钙、婴儿痉挛 l-3岁：FS、颅内感染、中毒性脑病、癫痫 l3岁以上：颅内感染、中毒性脑病、癫痫、颅脑外伤 病因学诊断提示 病史病史-季节季节 l夏秋季节：中毒性菌痢、乙型脑炎、 低血糖症 l冬春季节：流脑、肺炎中毒性脑病、 VitD缺乏性低钙惊厥 病因学诊断提示 病史病史-是否伴发热是否伴发热 l l 无热者大多非感染性，但无热者大多非感染性，但3 3月幼婴、新生儿月幼婴、新生儿 以及休克者例外。以及休克者例外。 l l 发热者大多为感染性，但惊厥持续状态可致体发热者大多为感染性，但惊厥持续状态可致体 温升高温升高 病史病史-惊厥严重程度惊厥严重程度 病因学诊断提示 体体 检检 l l 体温和生命体征体温和生命体征 l l 意识状态意识状态 l l 瞳孔变化瞳孔变化 l l 脑膜刺激征及锥体束征脑膜刺激征及锥体束征 l l 原发疾病、瘀点瘀斑、休克、心律紊乱原发疾病、瘀点瘀斑、休克、心律紊乱 病因学诊断提示 实验室检查实验室检查 l l 三大常规：三大常规：白细胞计数、大便（中毒性菌痢）白细胞计数、大便（中毒性菌痢） l l 选择性生化检查：选择性生化检查：血糖、血糖、CaCa + + 、MgMg + + 、NaNa + + 、 肝肾功能肝肾功能 l l 脑脊液检查：脑脊液检查：疑有颅内感染者疑有颅内感染者 l l 其它：其它：EEGEEG、头、头CT/MRICT/MRI 几种主要颅内疾病的脑脊液改变几种主要颅内疾病的脑脊液改变 脑脑脊液压压 力 (mmH2O）外 观观 白细细胞数 (个/106） Pandy 试试 验验 蛋 白 (g/L） 糖 (mmol/L ） 其它改变变 正 常 180 1.76Kpa 清 10 0.2 0.42.84.5氯氯化物 110 120mmol/L 化脓脓性 脑脑膜炎 高米汤汤 样样 数百数 万,多核为为 主 + + + 明显显增高明显显减少涂片、培养可发现发现致 病菌。氯氯化物可降低 。 结结核性 脑脑膜炎 高或较较高毛玻 璃 数十数 百，淋巴 为为主 + + + 明显显增高 （通常1克 以上） 减 少薄膜涂片、培养可发发 现结现结核菌。氯氯化物可 降低 病毒性 脑脑、脑脑 膜炎 正常或较较 高 清、 或不 太清 正常数 百，淋巴 为为主 +正常或稍 增加 正常特异性抗体增高，可 分离出病毒 感染中 毒性脑脑 病 正常或稍 高 清正 常 或+ +正常或稍 高 正 常 主要内容 l相关定义 l急性惊厥发作的主要病因 (热性惊厥） l小儿急性惊厥发作的病因学诊断提示 l急性惊厥发作(持续状态)的治疗 治 疗 l惊厥的急救 l降低颅压 l给氧 l生命体征监测 l监测与纠正水、电解质异常 治疗-惊厥的急救 尽快控制惊厥发作尽快控制惊厥发作 l l 安定安定 （1 1）剂量与用法：）剂量与用法：0.3-0.5mg/kg/0.3-0.5mg/kg/次，静注次，静注 必要时重复必要时重复2-42-4次次/24/24小时。可直肠注入小时。可直肠注入 （2 2）优点：见效迅速（）优点：见效迅速（1-31-3分钟内见效）分钟内见效） 对对85-90%85-90%的发作有效的发作有效 （3 3）缺点：维持疗效短暂（）缺点：维持疗效短暂（1/2-11/2-1小时）小时） 可出现呼吸抑制可出现呼吸抑制 治疗-惊厥的急救 尽快控制惊厥发作尽快控制惊厥发作 l l 苯巴比妥钠（鲁米那）苯巴比妥钠（鲁米那） （1 1）优点：药效维持时间长）优点：药效维持时间长 （2 2）缺点：起效慢）缺点：起效慢（肌注（肌注20-3020-30分钟、静注分钟、静注5-105-10分钟见效）分钟见效）