颅内血肿穿刺引流ppt课件

穿刺引流 在脑出血治疗中的应用 江西赣州市人民医院 黄乾亮 *1 穿刺引流在脑出血治疗中的应用 n脑出血是神经科常见急症，死亡率致残 率较高，预后差。 CT问世后，随着该技 术的应用成熟，利用CT定位行血肿穿刺 和脑室出血穿刺引流在近10年逐渐推广 开来，已有一定的经验和成果。现分血 肿穿刺和脑室引流介绍如下： Date2 一钻颅血肿穿刺抽吸术 n1969年Benes等应用立体定向术排除脑内 血肿，因其方法还不够成熟，未能推广 。1978年Back Lund自制一种专用颅内血 肿排空管治疗一例壳核出血的病人获得 成功，以后Kandel等改用血肿排空针， Matsumafo等又改为硅胶管，并重复注入 尿激酶的方法，较彻底地解决了清除残 余血块的问题 Date3 一钻颅血肿穿刺抽吸术 n我国自1982年贾保祥介绍脑内血肿简易穿 刺治疗后，特别是近10年来，钻颅血肿抽 吸术大大普及。目前临床上钻颅抽吸术基 本上有两种：一是通过脑CT测定血肿在脑 内位置，应用简单的钻颅穿刺器械即可； 另一种是应用特殊的立体定向装置，操作 也较简便，定位准确性高。 Date4 一钻颅血肿穿刺抽吸术 n（一）理论依据和目的： n临床和动物实验均证实，脑出血后血肿 周围组织水肿的体积可以超出血肿本身 体积的数倍。血肿的占位效应，血脑屏 障受损，血肿分解产物的神经毒性作用 ，以及脑组织受损伤后释放的血管活性 物的作用可能是脑水肿的主要原因。 Date5 一钻颅血肿穿刺抽吸术 n（一）理论依据和目的： n血肿抽吸引流治疗，在急性期可部分降 低颅压，同时可以减轻血浆中凝血酶引 起的细胞毒性脑水肿，冲洗液还可以稀 释或拮抗细胞毒性物质；在亚急性期， 这种治疗可以减轻血红蛋白及其崩解产 物亚铁离子等的神经毒性作用。 Date6 一钻颅血肿穿刺抽吸术 n（二）适应症： n1、病因是HCH，而不是动脉瘤，动静脉 畸形，或瘤卒中所致的血肿。2、病人有 意识障碍和/或神经功能缺失体征。3、 血肿量在30-50ml（小脑出血10ml）以上 ，或有中线移位。4、血肿部位不限，以 表浅者效果较好，破入脑室者可同时作 脑室引流。 Date7 一钻颅血肿穿刺抽吸术 n（二）适应症： n 5、内科保守治疗无效，病情进行性加 重者。6、出现脑疝前期或已有脑疝者（ 效果可能较差）。7、高血压，高龄，心 、肺、肾功能不全虽不属于禁忌，但需 权衡利弊，视具体情况而定。8、出血倾 向慎用 。 Date8 一钻颅血肿穿刺抽吸术 n（三）抽吸时间： n早年多主张抽吸时间应在病后3天以后， 理由是急性期血肿为凝块，不易抽吸， 亦不利于止血，况且脑出血后24小时内 血肿继续扩大已为CT或MR证实，发生率 不低，早期穿刺有加重出血之危险。 Date9 一钻颅血肿穿刺抽吸术 n（三）抽吸时间： n近年来人们亦注意到血肿除占位作用， 还由于血肿成分对周围脑组织的损害， 造成脑水肿、变性、坏死等一系列继发 性损害，因此提出超早期（病后6-7小时 左右）抽吸。目前多主张在发病后6-24 小时施行。 Date10 一钻颅血肿穿刺抽吸术 n（四）器械种类及特点： n1、简易钻颅抽吸术：以简易手锥或小颅 钻锥颅，插入引流管抽吸血肿并注入尿 激酶液化血肿。 n2、碎吸穿刺术：锥颅工具及其他用具同 前。颅骨钻通后插入专用带侧管的金属 引流管。 Date11 一钻颅血肿穿刺抽吸术 n（四）器械种类及特点： n3、微创颅内血肿抽吸引流术： n利用YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针（专利 器械）和生化酶技术对颅内血肿进行冲 洗、液化、引流，以达到清除颅内血肿 的目的。 Date12 一钻颅血肿穿刺抽吸术 n（五）抽吸部位的选择： n取决于血肿位置和体积，一般选择在冠 状缝附近。以最短径线接近血肿中心， 又要避开大血管和功能区。 n 1、壳核出血常取外耳孔前及上2cm处作 为穿刺点 n2、按CT法确定血肿穿刺部位（见下图） Date13 穿刺定位图： Date14 一钻颅血肿穿刺抽吸术 n注意要点： n（1）一定要明确CT扫描时的基线及穿刺 灶CT片示距基线的距离。 n（2）要了解CT片的主要骨性结构，中线 等是否对称，以排除由于扫描对头位不 正常造成CT层面倾斜，而影响穿刺方向 。 Date15 一钻颅血肿穿刺抽吸术 n（六）穿刺方法： n病人剃光头，取侧卧位，病灶侧朝上， 先刺破或切开皮肤，再用槽锥垂直钻透 骨板，颅骨穿透后可先用脑针按预算深 度试穿，拔出针芯观看有无血溢出，或 用针抽吸，见有暗红粘稠液体流出即穿 刺成功。 Date16 一钻颅血肿穿刺抽吸术 n（七）注意事项： n1、抽吸后并发再出血 n2、尿激酶可以每天注入1-2次，每次注 入后夹闭引流1-4小时再抽(一般为2小时 ) n3、术后24小时内应常规复查头颅CT Date17 穿刺前： Date18 穿刺复查1： Date19 穿刺复查2： Date20 穿刺后： Date21 Date22 Date23 Date24 Date25 二 . 脑室引流 n 脑室出血分原发性与继发性。 n 原发性脑室出血是指脉络膜丛血管和 室管膜下1.5cm下区域内出血引起的脑室 内出血 。 n 继发性脑室出血则常见高血压脑出血 尤以基底节、丘脑、内囊、尾状核头等 部位出血向侧脑室破入。 Date26 二 . 脑室引流 n无论原发性还是继发性脑室内积血，都 可造成急性梗阻性脑积水和急性颅内压 增高甚至发生危象，威胁病人生命。国 内外大量实践证实，对这类病人及时进 行脑室穿刺引流脑室内积血与血性CSF， 不失为解救此类病人的重要措施之一 Date27 原发性脑室出血 Date28 继发性脑室出血 Date29 二 . 脑室引流 n（一）适应症 n 1 头颅CT或MR证实的原发性脑室出血 或基底节区脑出血破入脑室的病人，脑 室积血较多，或虽3、4脑室小量积血， 但有明显急性梗阻性脑积水（侧脑室体 宽度指数3.0，前角指数3.1） Date30 二 . 脑室引流 n（一）适应症 n 2 . 年龄在65岁以下，临床上已出现不 同程度颅内压增高症状或和病情还在恶 化者。如已出现明显的呼吸循环功能衰 竭，应先行对症处理，待其症状有所改 善后再行此项治疗为宜。 Date31 二 . 脑室引流 n (二) 穿刺技术 n 1 穿刺点：多选择病灶对侧穿刺， 对脑室铸型者可行双侧穿刺。穿刺点多 选侧脑室额角点所谓前入法。 n 2 工具：外径3-5mm颅骨手钻或摇钻 一把；脑血管造影针一根；内径3-4mm粗 开口之脑室引流管1-2根。 Date32 二 . 脑室引流 n (二) 穿刺技术 n 3 穿刺方法 1） 病人体位 ：病人仰卧，按常规备 皮，消毒、铺巾、局麻 2） 操作方法 ： Date33 二 . 脑室引流 n（三） 侧脑室冲洗引流技术 n 1 引流冲洗 n 2. 放置引流管 n 3 观察引流袋 n 4 引流管放置时间 Date34 二 . 脑室引流 n（四）脑室引流同时腰穿放液方法 n腰穿放液或作CSF置换术，可解决导水管 以下积血及梗阻性脑积水。 Date35 二 . 脑室引流 n（五） 注意事项 n 1严格掌握好适应症 n 2严格无菌操作技术 n 3严密观察CSF颜色变化 n 4注意有无引流管的阻塞 n 5定期进行脑室引流液的细胞学检查 Date36 脑室出血穿刺前 Date37 脑室出血穿刺后 Date38 三 . 结束语 n血肿穿刺治疗在脑出血的治疗中是一大进 步，但目前尚不规范，需解决如下问题： n（1）开展各种手术的多中心随机对照实验 n