王其新--多脏器功能障碍综合征诊治新进展

多脏器功能障碍综合 征诊治新进展 青岛大学医学院附属医院 王其新 1 2 车祸 下肢骨折 男 35岁，既往健康 Wt 80kg 出租车司机 4AM 撞树 3小时后到院 , 救护车内NS 500ml， 7%盐水100ml ER：7AM 神清合作，寒战、BP 70/50 HR 125, RR 34；右下肢开放骨折、左下肢成 角畸形；Hb 13g% WBC 9500 Plt 6万；pH 7.544 、PaO2 72mmHg、PaCO2 22mmHg，导 尿120ml 深色 诊断：右胫腓骨开放粉碎骨折,左胫腓骨闭 合骨折，失血性休克，失血量1800ml 治疗：快速液体1500/Hr、O2、保温、手术 3 基本正常 ER PaO2 72 mmHg 鼻导管 6 L/min FiO2 约35% MOI= P/ F= 205 PaCO2 22 mmHg pH 7.544 4 手术，6500ml/5Hr 术后入ICU BP128/78、HR 94 RR 30、UO 300/5Hr 第二天CXR （伤后36小时） FRC小 毛玻璃样 PaO2 55 mmHg Venturi面罩 6 L/min FiO2 40% MOI 138 PaCO2 27 mmHg pH 7.480 5 3天后 Cr 2.5mg% BUN 56mg% UO 100ml/Hr Bil 3.2mg% PaO2 50mmHg (FiO2 1.0) PaCO2 37mmHg pH 7.355 6 7 8 9 CK- MB或肌钙蛋白升高STEMI 肌钙蛋白升高NSTEMI 或者不升高UA 不稳定心绞痛急性心肌梗死 10 11 ACS发生机制 稳定和不稳定斑块特征 12 13 14 15 16 17 发展概况 问题的提出 1973美哈佛医学院一住院医师Tilne 18例腹主动脉瘤术后病人都不同程度多个脏器功能 衰竭，包括消化道出血、心衰、肾、脑、肺肝等，发 生有一定规律（时间、顺序、严重度等），死亡率高 17/18 而这些人术前并没有这些脏器的疾病 手术也与这些脏器无关,称之为序贯性系 统衰竭。 18 1975 Baue总结：这样的情况在多发 伤和其他危重病的病程中也有，起名 MOF，多脏器功能衰竭(Multiple Organ Failure) 19 1991年美国胸科医师会(ACCP)和危重病学 会(SCCM)在芝加哥召开的研计会上, 发生过程中有“先兆”表现，提出全身炎性反 应综合征(Systemic inflammatory response syndrome,SIRS)的概念,并认 为此与MOF发生、发展密切相关,而且建议将 过去曾用的MOF命名为多脏器功能不全综合 征(Multiple Organ Dysfunction Syndrome,MODS)。 提出了动态、可逆的观点 20 认识过程 临床描述 临床流行病学研究：发生率、死亡率、危险因 素 治疗学研究：MV、CRRT、免疫治疗、营养、抗生 素 诊断标准与名称：MOF/MODS，SIRS/CARS/MARS 实验室研究：动物-人 21 临床描述-多脏器衰竭 远位脏器功能衰竭，两个或以上 发生于严重感染、休克、严重创伤、CPR后 可以有或没有休克过程 临床常表现炎症反应，但不一定查得到菌 脏器衰竭来势凶猛，变化快，不同于慢病 脏器衰竭发生有一定可预测性 原发病不同，但相似的多脏器表现和结局 死亡率高 22 现在认识：多种伤叠加 原发伤 肺挫伤、脑外伤、胃肠穿孔 肺炎、肝坏死、脑炎 低灌注伤 防卫失控伤 高分解消耗伤 脏器间关联伤 23 损伤的新观念-低灌注 缺氧损害 时间（T） 细胞死亡数（%） 100% 50% T 50 可逆不可逆 24 T50曲线的影响因素 组织种 类 缺氧程 度 代偿建 立 100% 组织细胞死亡数 50% 时间 T 50T 50T 50T 50T 50 缺氧必有后果-脏器功能丧失 25 T50与脏器功能 细胞缺氧：失去功能-死亡 代谢：无氧哮解、细胞内酸中毒、氧自由基生成、腺嘌呤 核苷酸丢失 结构：细胞膜磷脂降解、染色体断裂、溶酶体膜破裂 随细胞死亡数增加，功能累积损失加重 50%不可逆 细胞死亡与死亡中的细胞 各种介质生成 坏死细胞需清除 26 广泛毛细血管损伤与 组织氧代谢 氧到细胞：到、提、用 到达：D O2 提取：O2 ext 利用：V O2 后期到了也不再能提取和利用 27 MODS早期氧送与氧耗相关 O2 T VO2 DO2 提高DO2可能提高VO2 组织还有氧提取和利 用能力，但DO2不足( 组织灌注不足) 改善灌注,提高DO2, 组织又能摄取O2了 直到组织对氧的生理 需求量得到满足 再灌注损伤 28 MODS后期氧送与氧耗解离 组织细胞对氧的提取 与利用障碍 又进入T50描述的伤害 MODS自身放大，不可 逆 DO2 VO2 正常氧耗水平 29 防卫反应及效应细胞 清除外界侵入物和自身的异常、死亡细胞 免疫反应：巨噬细胞、单核细胞、淋巴细胞、补体系 统 炎症反应：中性粒细胞、内皮细胞 凝血反应：血小板、凝血因子、红细胞 代谢反应：高代谢率、高分解代谢、糖原异生、负N 平衡 神经内分泌调节反应：肾上腺皮质激素、高血糖素、 甲状腺素、醛固酮、ADH等分泌释放均增多，胰岛 素减少 30 效应细胞与炎性介质 巨噬细胞：提呈抗原、细胞吞噬、合成介质TNF、 Cytokines（IL-1,6,8等) 激活中性粒细胞使向炎症区域集中和逸出 暴露抗原、激活补体 激活T淋巴细胞，使产生干扰素、IL-2,4、单核细胞凝集因子等 激活凝血系统 使细胞膜降解产物花生四烯酸进一步分解为白三烯、前列腺素和血栓 素 中性粒细胞： 被诱导活化、集中、逸出、吞噬、消化 活化、吞噬、消化中又产生新介质：氧自由基、蛋白酶等 内皮细胞：分布广、功能多 参与免疫反应 释放局部介质（IL-1、PAF、IL-8、G-CSF、GM-CSF，etc）介导黏附因 子表达上调，诱导中性粒细胞黏附和放大炎症反应 促凝 31 淋巴细胞：自身抗原暴露+外来抗原，抗体，T、B细胞，补体，过 敏毒素，细胞毒反应 凝血：创伤或其他介质激活12因子（Hageman），引起瀑布样反 应 防卫系统特点 各类效应细胞既各司其职又互相关联、协同作用 各种生物效应中都有介质参与，它们是作用媒介，也是作用产物，又可是 新抗原 前强后衰，激活同时消耗，有限度 2-4天最活跃：逸出、黏附、释放溶菌酶、激活补体、促凝、促代谢， 清除坏死组织和杀灭外来病原物 终末期效率降低，巨噬细胞吞噬无能，WBC 6万/mm3时，血培养阳性 率上升介质相互作用；高凝纤溶低凝；淋巴细胞后期T-helper减 少，T-suppressor增多32 介质 - 外源、内源、肠源 细菌内外毒素 肠道吸收 嗜中性粒细胞及巨噬细胞吞噬后 免疫复合物及降解产物 各种原因死亡细胞的结构降解 细胞非正常代谢产物（缺氧、营养不良、肿瘤等） 血凝和抗凝过程中产物 内皮细胞介导与放大中产生 33 介质的功能与种类 种类：极繁多、复杂，280种，各有生物学活性 功能： 介导和协调各类防卫反应 异物和产物的排出方式 相互作用： 相互促进放大、或相互抑制 相互作用与剂量、时相相关 研究还差得远 34 两大类介质 促炎介质 Cytokines TNF、IL-1 白细胞自溶后降解产物 血小板及凝血过程中产 物 补体降解产物 PAF 花生四烯酸途径代谢产 物 Chemokines 外源物质，内毒素、外 毒素 自家抗原 自家免疫抗原抗体复合 物 组织损伤、炎症、微血管渗 漏、高代谢、难治性休 克 抗炎介质 IL-4,10,11,13 Transforming growth factor Cytokines：集落刺激因子 可溶性TNF receptors Receptors antagonists to IL-1 PGE-2 T,B淋巴细胞活性抑制剂 皮质激素、儿茶酚胺类 对感染抵抗力下降、不愈合、不 修复 35 介质代谢 介质 局部产生、局部灭活、产物排出 也漏出入全身 每时每刻进行 人体70%巨噬 细胞在肝内 36 介质与临床 炎性介质优势SIRS Systemic Inflammatory Response Syndrome 各种损伤后的全身炎性反应 T、WBC、高排低阻等 抗炎介质优势CARS Compensatory Anti-inflammatory Response Syndrome 机体针对SIRS产生的代偿性全身抗炎反应 全身应激表现与局部严重性不相称 炎与抗炎基本均衡MARS Mixed Antagonistic Response Syndrome 与机体易感性有关（受基因调控） 37 轻、中度炎症 如卵巢排卵、感冒、肺炎 防御细胞炎性介质 介质大部局限在创口或病灶内，局部排出：咳嗽、腹泻、呕吐 ，成脓等），部分溢出透过肝、肺引起全身反应 全身应激反应 * 发热 * 疲劳 *循环加速 * 肾负荷增加 * 分解代谢优势 * 胃肠功能下降 * 呼吸急促 * 各种交感应激反应 * WBC增多、趋化、免疫活化等 有利：氧与代谢底物输送、激活免疫等； 不利：牺牲肌肉与远期利益 轻中炎症在一定限度内自限（机体功能储备、抵抗力） 38 大量组织坏死-防卫失控 应激有限度，达到极限后转向衰竭失代偿 防卫反应仍有，但效率降低 分解代谢继续，营养底物告罄 介质大量生成，越过肝肺进全身-炎症播散 各种炎症反应在全身脏器毛细血管网内激活，形成广泛、非 特异、自身放大的病理过程 严重感染、重症创伤、休克、心肺骤停 39 广泛毛细血管网损害 毛细血管通透性增加、组织水肿 真毛细血管网内血流重新分布、调节障碍 氧弥散障碍，组织细胞缺氧，代谢产物堆积，细 胞内外环境紊乱 无氧代谢后细胞对氧不能利用，a-v DO2下降 过程：介质毛细血管网细胞疾病 后果：脏器功能损失 40 介质、急性缺氧、消耗为基础 直接死于未控制原发病的不算、慢性多脏器损害不算 急性严重疾病后发生：最多见于严重感染、多发伤、 休克、心肺骤停等 仍有原发病表现，但多脏器（非原发脏器）损害突出 脏器损害涉及广泛、时间集中 短暂间歇期可能（日至周） 治疗进步后的认识延长了死亡过程 MOF/1991/MODS 综合症 衰竭定义，MOF是MODS终末期 41 持续高分解代谢 底物储备 糖原 肝150g 肌 250g 脂肪 蛋白 脏器支架 功能载体 应激 高分解 糖原异生 肌肉 内脏 胃肠、脑 低合成 骨髓 免疫 N-M接点 底物代谢脏器 如肝负荷大 低摄入 胃肠抑制 营养失代偿 脏器功能损失 42 概念 SIRS 系指因感染或非感染性（创伤、大手术、 心肺复苏等）因素的打击所致的机体、高代谢（高 耗氧量、氧耗与氧供出现病理性依赖、高血糖、蛋 白质分解代谢增强出现负氮平衡及高乳酸血症）高 动力循环（高心排出量、低外周阻力）及过度的免 疫反应。它可被认为是一种“介质病（a disease of mediators）”，是多种细胞因子及炎症介质 失控性释放状态。 CARS是针对SIRS而产生的代偿性全身抗炎反应 。 MODS 系指严重创伤、休克、感染等急性损害 24小时后，同时或序贯出现两个或两个以上系统 或器官功能不全以致衰竭的临床综合征，它是机体 自身炎症反应及免疫反应失控的结果。 43 Sepsis的概念 Sepsis国内原先翻译为“脓毒症”或“ 败血症” 但随着对于Sepsis认识的深入， 1991年ACCP/SCCM给Sepsis下 了 新的定义： Sepsis是感染引起的系统性 炎症反应综合征(SIRS) 44 Sepsis = Infection+SI RS 细菌侵入细菌侵入临床体征临床体征 45 感染与感染性休克的新概念 感染是危重病人死亡的主要原因 之一, 危重病人所诱发的 SIRS、Sepsis 、 Septic shock, MODS是临床医师面临 的 一个棘手的难题. 感染性休克死亡率高达50%，可能是对 其病理机制认识存在有不足。 46 infection Injury SIRS severe sepsis septic shock MODS MOF. 感染的全过程感染的全过程 Sepsis Sepsis 47 SIRS、CARS和 MODS相互关系 为：SIRS是各种损伤引起的全身 炎症反应，CARS是机体代偿性全 身抗炎反应，MODS则是过度 SIRS或过度CARS造成的多器官 功能障碍。多器官功能衰竭（ MOF）只是MODS的终末阶段。 48 临床表现 休克，心率快 呼吸困难、低氧 CXR肺水肿、肺部感染 少尿、Cr/BUN高、对治疗反应差 黄疸、血清酶高 烦躁、嗜睡、昏迷 胃肠道出血 浮肿 血糖不稳 发热 高凝或出血倾向 49 脏器功能不全的临床定义 脏器 轻度 中度 重度 衰竭 呼吸 吸氧5天PEEP10 RR49 PaCO250 FiO20.4A-aDO2350 FiO20.6PEEP5 才能PaO2=60 循环 不需血管活性药 低BP需扩容或 低BP 平均动脉压10ug/M/Kg 室速或室颤或HR20ug/M 正性肌力药30分钟以上 IABP 肾功 肌酐2.0 Cr3.5 mg% 日尿量100mg% 需透析或滤过 内生肌酐清除率2.5g 总胆2-6mg A6mg% ALB50 iu/L SGOT正常2倍 PT正常1.5倍(除外DIC) 胃肠 功能存在但减退 瘀张性胆囊炎或应激 应激出血400ml/24Hr 应激溃疡出血需要输血支持 溃疡自发胆囊穿孔 腹泻4次/日 肠麻痹超过3天 血液 血小板及白细胞 Plt 4 iu/Hr 非糖尿病病人需胰岛素血糖持续350mg% 外源胰岛素 以控制血糖150mEq/L血乳酸=4mmol/L，BE- 10mEq/L 至少两个脏器被累及 50 临床发生率 急诊手术后 7 - 22% 腹腔感染 30 - 50% 51 临床三阶段？ MOF期 感染期 营养衰竭期 52 脏器功能不全发生的 顺 序 系统 症状出现时间 呼吸 23日内 胃肠 35日内 出凝血 35日内 肾功能 45日内 肝功能 67日内 心肌抑制 67日内 中枢神经系统 79日内 顺序受损伤性质、基础功能状态影响 53 肺ARDS、ALI PMN等防卫细胞逸出、黏附、释放溶菌酶等非特异蛋 白酶，溶解如elastin, collagen, proteoglycans等 ，损坏肺结构，I型肺泡上皮细胞溶解，II型细胞增 生 肺毛细血管内微血栓形成 肺毛细血管通透性增高，肺水肿，FRC下降 V/Q 失衡，分流增加，低氧 PaO290 mmHg TPRI小动脉张力决定 CI前负荷、后负荷、心肌收缩力、心率 微循环自有规律 大循环/微循环：必要条件/充分条件 73 氧输送 D O2= 1.34 Hb SaO2 CI 目标500 ml/min/M2 Hb 8-12g% 血球比积 2632% SaO2（SpO2） 90% CI 正常上限， 4 l/min/M2 ，最重要 对氧利用 无法 再灌注损伤 冲出 过氧化物 74 Noninvasive Positive Pressure Ventilation University of South Alabama Mobile Alabama 75 Conditions associated with NPPV Acute COPD exacerbation Asthma Acute cardiogenic pulmonary edema Community acquired pneumonia Hypoxemic respiratory failure Immunocompromis e DNI Postoperative Difficult weaning Chronic Restrictive thoracic disease COPD Nocturnal hypoventilation Neuromuscular disease 76 Goals of NPPV Acute Care Avoid intubation Relieve symptoms Enhance gas exchange Improve p-v synchrony Decrease LOS Chronic Care Relieve or improve symptoms Enhance quality of life Increase survival Improve mobility 77 NPPV in Asthma Decreased need for intubation Corrects gas exchange abnormalities Fewer hospitalizations May alleviate exacerbations faster Additional studies, larger sample sizes needed 78 NPPV in Cardiogenic Pulmonary Edema High-level evidence supports CPAP Less need for intubation, trend towards lower hospital mortality NPPV improved P/F, f, and dyspnea in hypercapnia NPPV not a safe alternative to nitrates Increased rate of mortality, intubation and myocardial infarction 79 Equipment: Nasal mask Triangular and fit around the nose Silicone or gel seal Straps around the head Overtightening straps results in a sore Foam or gel bridge 80 Equipment: Nasal Mask May become dislodged with patient movement Come is a variety of sizes (S-L), wide or narrow Sized using a sizing guide Chin strap may be useful in the presence of mouth air leak 81 Equipment: Nasal prongs Covers the end of the nose/fit into the nares only More often used for nasal CPAP For those who do not tolerate a nasal mask or find it uncomfortable 82 Equipment: Face mask Oval, made of clear plastic Attached with straps Interfere with expectoration, communication and eating May increase dead space, risk of aspiration, and claustrophobia 83 Equipment: Face mask Sized using sizing guides Quick-release strap may be used to remove the mask Total face mask is also available 84 提高CI 前负荷 WP 楔入压-左室舒张末 压 8-14mmHg，18mmHg CVP中心静脉压-右室舒 张末压 负荷试验 Starlings 心功能曲 线 后负荷 血管扩张药、血管收缩 药 CI WP CI TPRI 85 肺保护治疗策略 潮气量 6-7 ml/kg 气道平台压维持在 =90% 90 俯卧位通气如何改善患者的氧 合? 改善通气过程 胸膜腔压力梯度 顺应性胸壁 促进分泌物的清除 ClosingClosing pressurepressure Closing Closing pressurepressure 91 如何对病人实施俯卧位治疗？ 制定计划 人员充足 支撑腹部 使用频率 定期评估 92 辅助治疗 NO吸入 补充外源性肺泡表面活性 物质 部分液体通气 俯卧位通气 后期糖皮质激素应用 气管内吹气 93 营养支持 必要 但接受有限（胃肠、肝） 尽可能需讲究 尽量早：一旦循环稳定，第二天 尽量胃肠：胃管、十二指肠管、空肠造瘘，5d后上不改善预后 尽量提高质量：水、营养液（胃肠） 静脉营养 节氮 TPN 混合营养 94 营养物补充 简易Harris-Benedict公式估算基础热量 男性6613.7体重(Kg)5身高(cm)6.8年龄(年) 女性6559.6体重(Kg)1.7身高(cm)4.7年龄(年) 这是基础需求量，再加疾病矫正 葡萄糖+脂肪 热氮比100：1（正常人150-200:1），椐病情严重度 氨基酸与蛋白 AA 1.5-2g/kg/日（正常人1.0g/kg/日） 谷胺酰胺、短链FA、GH 电介质与微量元素、维生素 95 其他脏器支持 肾支持：适宜灌注与尿量 多尿性肾衰/少尿性肾衰 CNS：休息、镇静/镇痛 感染： 6个最可能的灶（原发，肺，咽喉、肠道、深静脉、泌尿道 ） 引流 致病菌流行病学与培养 预防性抗生素 肺要动 早期抗凝 96 生物治疗？ 单抗 促炎用于CARS granulocyte colony-stimulating factor interferon- IL13 抗炎用于SIRS 神经-内分泌-免疫调节：皮质激素、促黑素、乙酰胆碱 细胞保护：低温、药物（含中药） 生物治疗的困难 难分SIRS，CARS，MARS 作用与反作用 被动 97 CRRT(持续血液滤过)？ CAVH、CVVH、CAVHD 大流量50120 L/D，2-4 L/Hr 有或无肾衰 98 支持不足与