妊娠合并糖尿病对胎儿影响的咨询及处理ppt课件

妊娠合并糖尿病对胎儿 影响的咨询与处理 湖南省妇幼保健院 游一平 一 概述 二 妊娠合并糖尿病对母儿的影响 三 妊娠合并糖尿病诊治推荐指南 （2010年IADPSG GDM诊断标准） 四 妊娠合并糖尿病的监测处理 内 容 广泛筛查及诊治，GDM发病逐渐升高 。 重视GDM孕期管理, 严密血糖监测和控制 ，围产儿结局明显改善。 一、概述 （一）对孕妇的影响： 1.先兆子痫 2.羊水过多 3.早产 4.酮症、酮症酸中毒 5.感染 二、妊娠合并糖尿病对孕妇的影响 （二）妊娠合并糖尿病对围产儿的影响 胎儿的影响：流产、胎儿发育畸形、巨大 儿及胎儿生长受限（FGR） 新生儿的影响：新生儿RDS、产伤、低血 糖等 致畸、流产 胎儿高胰岛素血症 产妇、子代代谢异常 不同时期血糖升高对胎儿影响 孕前/早孕 中、晚孕 远期 1. 胎儿畸形 研究表明： 血糖水平 畸形率 孕前血糖控制 0.8% 血糖正常水平 2.1% 7.813.1mmol/l 4.9% HBA1c水平 畸形率 正常水平 无心脏畸形 7.9% 3.2% 8.9%-9.9% 8.1% 10% 23.5% 常为多发畸形 主要畸形种类有: （1）心血管系统,如大血管错位, 单心室等 ； （2）中枢神经系统，无脑儿、脑脊膜膨出 ； （3）消化系统，肛门或直肠闭锁，以及发 育不全、多囊肾； （4）肺发育不全，内脏逆位。 （5）骨骼畸形，常见于尾骨退化综合症 2 巨大儿 母体高血糖-胎儿高血糖-胎儿高胰 岛素血症 3.胎儿生长受限 孕早期高血糖抑制胚胎发育,胚胎发育落后 。合并肾病、视网膜等微血管病变。 胎盘血管也常伴有异常如血管腔狭窄等，胎 儿血流供应减少，影响胎儿发育。 胎儿畸形存在。 少数见于：饮食控制过度。 糖尿病肾病孕妇，FGR发生率达21%。 4.糖代谢异常对新生儿的影响 RDS-胎儿高胰岛素血症，抑制肺II型细胞 发育，表面活性物质释放减少 NRDS增加（尤其未足月分娩） 1990年美国Kjos：但孕期血糖控制好、孕38 周后终止妊娠者，新生儿RDS 极少 不明原因的胎死宫内：极少发生 4.糖代谢异常对新生儿的影响 新生儿窒息 新生儿RBC增多症 新生儿低血糖 新生儿入ICU率增加 5.糖代谢异常围产儿死亡率 资料统计： 正常组 7.8 (5/645) GDM组 11.4 (9/787) DM组 49.3 (4/81) （三）.糖尿病母亲子代远期并发症 肥胖症机会增加： 巨大儿1岁时，体重正常，1417岁出现 肥胖成年后2型糖尿病发病增多 三、妊娠合并糖尿病诊治推荐指南 （2011年IADPSG GDM诊断标准） 诊断（2007年妊娠合并糖尿病临床诊治 指 南） 1.糖尿病合并妊娠 妊娠前已确诊为糖尿病者 2.妊娠期糖尿病 概念：妊娠期首次发生或发现的糖尿病。 诊断方法：50gGCT OGTT 诊断 （2010年IADPSG GDM诊断标准） （一）.糖尿病合并妊娠 1.妊娠前已确诊为糖尿病者。 2.妊娠前未进行过血糖检查的孕妇，尤其糖尿病高 危因素者，首次产检时进行空腹血糖或者随机 血糖检查，达到以下标准应诊断为孕前糖尿病，而 非GDM. （1）妊娠期空腹血糖（FPG）7.0mmol/L. （2）孕期出现多饮、多食、多尿，体重不升或下降 ，甚至并发酮症酸中毒，伴血糖明显升高，随机血糖 11.1mmol/L者。 诊断 （2010年IADPSG GDM诊断标准 ） （二）妊娠期糖尿病（ GDM）： 诊断：1.孕期首次产检应行血糖检查 （空腹或随机血糖）筛查孕前糖 尿病（达前述标准者为孕期糖 尿病）血糖低于7.0mmol/L.随机血糖低于 11.1mmol/L者。 诊断（2010年IADPSG GDM诊断标准 ） （三）妊娠期糖尿病（ GDM）： 2. 妊娠24周后对非糖尿病的孕妇，进行 75g葡萄糖耐量试验（OGTT）. 75g OGTT诊断标准依据2010年国际妊娠合并 糖尿病研究组（IADPSG）推荐标准：空腹 、服葡萄糖后1、2小时三项血糖值分别为5.1 、10.0、8.5mmol/L.任何一项血糖达到或超过 上述标准即诊断为GDM. 诊断 （2010年IADPSG GDM诊断标准 ） （三）妊娠期糖尿病（ GDM）： 3.孕妇具有糖尿病高危因素或者医疗资源缺 乏地区，建议妊娠24-28周首先检查FPG. FGP 5.1mmol/L可以直接诊断GDM，不必 再做75g OGTT. FGP 4.4-5.1mmol/L者，尽早 做75g OGTT 诊断 （2010年IADPSG GDM诊断标准 ） 注意：所有孕妇首次产检应进行血糖检查不 建议孕期进行50g葡萄糖负荷试验不需进行服 糖后3小时血糖测定OGTT前3-7天停用影响试 验药物，试验前3天碳水化合物不少于150g受 试前晚空腹8-14小时，试验应在早7-9时开始 ，可饮水采血后尽快送检测定血糖。 治疗 （一）糖尿病患者计划妊娠前的咨询与管理 1.一般建议 所有计划怀孕的糖尿病妇女进行一次专业的健康 咨询， 如果以往患有GDM目前已经产后一年以上，最 好计划怀孕前行OGTT,或至少在早孕期行OGTT， 若血糖正常，26-28周再做评价（B级证据）。 已伴有糖尿病慢性并发症如糖尿病视网膜病变或 糖尿病肾病的女性，孕期病变可能加重，不但孕前 需进行评价，并且在孕期检查时再次评价。 治疗 2.糖尿病妇女孕前药物合理应用 （1）孕前患糖尿病应停用妊娠期禁忌的药物 （2）糖尿病合并慢性高血压的孕妇，目标血 压110-129/65-79mmHg. （3）糖尿病者孕前和孕早期应补充叶酸 （4）应用二甲双胍和/格列本脲的2型糖尿病, 视可能的益处与不良反应，如果愿意，可继续 使用。 治疗 3.孕前血糖控制 计划怀孕的糖尿病患者应尽量控制血糖： GHbA1c%6.5%(如应用胰岛素，则7% ）（B级证据）。 GHbA1c% 6.5%相应的毛细血管血糖大概 是餐前6.5mmol/L，餐后8.5mmol/L. GHbA1c% 8%不建议怀孕，直至血糖控制 接近正常 治疗 （二）妊娠期治疗原则 1.医学营养治疗（MNT) 确诊GDM,立即进 行MNT 推荐总热量：应基于孕前体重和孕期体重增 长速度， 表1 能量系数=（Kcal/Kg理想体重） 平均能量=（Kcal/d）体重=（Kg） 总能量不宜孕早期1500Kcal，孕晚期 1800Kcal 表1 孕妇每日能量摄入推荐（基于孕前体重推荐） 能量 系数 平均能量 孕期体重增 长推荐 妊娠中晚期推荐每周 体重增长 低体重33-382000-230012.5-180.51（0.44-0.58） 理想体重30-351800-210011.5-160.42（0.35-0.50） 超重肥胖25-301500-18007-11.50.28（0.23- 0.33） 治疗 （二）妊娠期治疗原则 2.GDM运动疗法 运动疗法作用：降低胰岛素抵抗 方法： 中等强度 有氧运动 大中肌肉群参加 时间：10分钟渐延至30分钟 频率：3-4次/周 注意：防止低血糖及延迟性低血糖，低于 3.3mmol/L或高于13.9mmol/L者停止运动；避免清晨 空腹运动 治疗 （二）妊娠期治疗原则 3.药物治疗 （1） 胰岛素治疗 常用胰岛素制剂： 超短效人胰岛素类似物：门冬胰岛素 10-20min 生效 高峰40-60min 短效胰岛素：30分钟生效 药效7-8小时 中效胰岛素：2-4h生效 高峰6-10h 药效14-18h 预混胰岛素：以餐后血糖升高为主，不太适用 于孕期 治疗 （二）妊娠期治疗原则 3.药物治疗 （1） 胰岛素治疗 时机：饮食治疗3-5天后，测定孕妇24小时 血糖轮 廓试验（大轮廓末梢血糖）及尿酮体 。 若空腹或餐前5.3mmol/L,或餐后2小时血糖 6.7mmol/L，或调整饮食后出现饥饿性酮症 ，增加饮 食血糖又超过孕期标准者 治疗 3.药物治疗 （1） 胰岛素治疗 方案：最符合生理要求的胰岛素治疗方案 ：基础胰岛素联合餐前超短效/短效胰岛素。 基础胰岛素治疗 餐前超短效胰岛素治疗 胰岛素联合治疗：中效+超短效或短效联 合，目前应用最普遍的方法。 治疗 3.药物治疗 （1） 胰岛素治疗 注意事项：小剂量开始 调整后2-3天判断疗效 每次增减2-4u或不超过胰岛素用量的20% 妊娠32-36周胰岛素用量高峰期 治疗 （二）妊娠期治疗原则 3.药物治疗 （2）口服降糖药在GDM中应用 二甲双胍和格列本脲在GDM孕妇中可以 知情同意选用 （2010年IADPSG GDM诊断标准） （一）孕妇血糖监测 1.方法：小轮廓-每日四次 大轮廓-每日七次，适用于： 血糖控制不良、不稳定者 用胰岛素者（血糖稳定者 每周 进行血糖大轮廓检查一次） 四、妊娠合并糖尿病的监测处理 （一）孕妇血糖监测 2.孕期血糖控制目标：空腹/餐前血糖 5.3