妊娠期高血压疾病幻灯片

妊娠期高血压疾病 hypertensive disorders pregnancy 本病占母死亡率15，孕产妇第二大死因 围产死亡率及致病率的主要原因 发病率为68，多发生于妊娠20周以后 是由于全身小动脉痉挛，致各脏器灌注引起的一 系列特异的症候群（水肿、高血压、蛋白尿头 晕、头痛、眼花、黄疸抽搐昏迷） 一、概 述 二、分 类 分分类类类类 临临临临床表床表现现现现 妊娠期妊娠期 高血高血压压压压 BP140/90mmHg BP140/90mmHg，妊娠期首次出，妊娠期首次出现现现现，并于，并于产产产产后后1212周恢复正常周恢复正常 ；尿蛋白（；尿蛋白（）；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，）；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产产产产 后方可确后方可确诊诊诊诊。 子子痫痫痫痫前期前期 轻轻轻轻 度度 BP140/90mmHg BP140/90mmHg，孕，孕2020周以后出周以后出现现现现；尿蛋白；尿蛋白300mg/24h300mg/24h或或 （+ +）。可伴有上腹不适、）。可伴有上腹不适、头头头头痛等症状。痛等症状。 重重 度度 BP160/110mmHg BP160/110mmHg；尿蛋白；尿蛋白2g/24h2g/24h或（或（+）；血肌）；血肌酐酐酐酐 106mol/L106mol/L；血小板；血小板100100；微血管病性溶血（血；微血管病性溶血（血LDHLDH升高）升高） ；血清；血清ALTALT或或ASTAST升高；持升高；持续续续续性性头头头头痛或其他痛或其他脑脑脑脑神神经经经经或或视觉视觉视觉视觉 障碍障碍 ；持；持续续续续性上腹不适。性上腹不适。 子子 痫痫痫痫 子子痫痫痫痫前期孕前期孕妇妇妇妇抽搐不能用其他原因解抽搐不能用其他原因解释释释释 慢性高血慢性高血压压压压 并并发发发发 子子痫痫痫痫前期前期 高血高血压压压压孕孕妇妇妇妇妊娠妊娠2020周以前无尿蛋白，若出周以前无尿蛋白，若出现现现现尿蛋白尿蛋白 300mg/24h300mg/24h；高血；高血压压压压孕孕妇妇妇妇孕孕2020周前突然尿蛋白增加，血周前突然尿蛋白增加，血压压压压 进进进进一步升高或血小板一步升高或血小板100100 妊娠合并妊娠合并 慢性高血慢性高血压压压压 BP140/90mmHg BP140/90mmHg，孕前或孕，孕前或孕2020周以前或孕周以前或孕2020周后首次周后首次诊诊诊诊断高断高 血血压压压压，并持，并持续续续续到到产产产产后后1212周后周后 三、诊断 根据病史、症状与检查结果，即可 作出诊断。关键在于正确估计病情的严 重程度，器官损伤情况，有无并发症及 凝血功能障碍。 （一）病史 了解患者有无妊娠期高血压疾病高危因素 （1）精神过分紧张或受刺激致使中枢神经系统功能紊 乱者；贝贝亲育儿网 （2）寒冷季节或气温变化过大时 （3）年轻初孕妇或高龄初孕妇 （4）有慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病等病史的孕妇 （5）贫血、低蛋白血症者 （6）体重指数大于0.24者 （7）子宫张力过高者（如双胎、羊水过多、巨大儿及 葡萄胎） （8）家族中有高血压史 详细询问患者于孕前及妊娠20周前有 无高血压、蛋白尿和（或）水肿及抽 搐等征象 既往有无原发性高血压、慢性肾炎及 糖尿病 此次妊娠经过，出现异常征象的时间 （二）临床表现 1. 高血压 若初测血压有升高,需休息1小 时后再测,以真实反映血压情况, BP140/90mmHg 注意点：手臂应平心脏水平，动态观察 血压应采取同一位置和同侧手臂，妊娠期 测左臂为宜 2. 蛋白尿 蛋白尿是妊娠期高血压疾病的 重要客观指标,尿蛋白的量往往随着病 情的加重而加重. 注意点：取中段尿测定，以免白带污染所 致 假阳性，定性诊断蛋白尿最好两次，重 症患者应24h尿蛋白定量。 3. 水肿 妊娠水肿为凹陷性水肿,由踝 部开始,卧床休息12h后,水肿不消退,同 时应注意水肿不明显,但孕妇体重每周 增加0.5Kg,表明有隐性水肿 注意：突然体重增加，系液体异常的潴留 。应与生理性、心源性、肝源性和肾源性 水肿相鉴别。妊娠期高血压疾病之水肿无 特异性，因此不能作为妊娠期高血压疾病 的诊断标准及分类依据。 4.自觉症状 妊娠期高血压疾病初起仅血压 升高,患者可能完全没有自觉症状,待病情发展 到一定程度,会自觉头痛、眼花、视物不清、 胸闷、上腹痛等症状，表示病情严重，应诊 断为子痫前期 注意点：头痛特别严重者应作神经反射检查 ， 膝腱反射多亢进 5.子痫发作 妊娠高血压疾病患者发生抽 搐或昏迷称为子痫，是中枢神经系统缺血 缺氧的表现。多数在子痫前期基础上发作 ，也可不经过子痫前期阶段而突发子痫。 子痫发作过程中可能发生唇舌咬伤、吸入 性肺炎及坠地损伤等。 特别注意：发作状态、频率、持续时间 及间隔时间，抽搐次数与持续时间与病情 的严重程度呈正相关 子痫多发生在妊娠晚期及临产前 ，称为产前子痫 部分发生在分娩过程中，即产时 子痫 产后2472h内发生称为产后子痫， 一般发生较少 子痫抽搐可分为四期： 侵入期：先是颜面与颈项肌肉强直，头扭向一侧， 眼球固定，瞳孔散大，继而出现口角及面部肌肉的 微微抽动。约10秒左右。 强直期：两臂屈曲，双手紧握，眼球上翻，牙关紧 闭，呼吸暂停，面色青紫，全身肌肉强直收缩，此 期约20秒。 抽搐期：发生全身肌肉强直的抽动，头向两侧转动 ，四肢抽搐，口吐白沫，面色青紫，每次发作历时 12分钟。 昏迷期：抽搐逐渐停止，全身肌肉松弛，呼吸恢复 ，有鼾声，青紫消退，呈昏迷状态。 院内子痫发生的原因： 产时因产程停滞静滴缩宫素 一夜未眠半夜急诊 临产后发现血压升高未及时处理 产程中未按时测血压诸因素而致子痫发作 产后血压升高未被重视 剖宫产术后麻醉药物效力过后未及时止痛 产程进展欠顺利，分娩后放松警惕 子痫的诱发因素: 无产前检查 33% 未按时产前检查 23% 未及时诊断 7.0% 产前检查正常,产时产后子痫 17% 硫酸镁用量未达到有效血镁浓度 20% (丛克家编著) （三）辅助检查 1. 血常规、血粘度检查 测定 Hb、血细胞比容、血浆粘度、全血粘 度等，妊娠晚期全血粘度大于3.6，血浆粘度 大于1.6和血细胞比容0.35，提示血粘度增 加及血液浓缩存在。 2.尿液检查 尿量 10001600ml/24h，每小时30ml 蛋白尿 尿蛋白5g/24h提示病情（子痫 前期）严重 尿比重 尿比重1.020提示尿液浓缩及血 液浓缩 尿沉渣 上皮细胞管型可见于子痫前期和 子痫 3.肝肾功能与电解质检查 测定血清谷丙转氨酶、胆红素、肌酐、尿 素氮及尿酸，了解肝肾功能受损情况 血电解质、CO2结合力的测定可了解组织的 缺氧状态及早发现酸中毒。 4.凝血功能的测定 子痫前期重度患者应测定血小板、凝 血酶原时间、纤维蛋白原和鱼精蛋白副 凝试验（3P）等，了解有无凝血功能异 常。 5.眼底检查 眼底改变是反映妊娠高血压疾病严重程度 的一项重要标志。 眼底的主要表现为视网膜小动脉痉挛，动 静脉管径之比可由正常的2:3变为1:2、1:3或 1:4,可见反光增强、絮状渗出物。 严重者有视网膜水肿、出血、剥离；导致 患者视物模糊或失明。 6.其他检查 心电图、超声心动图可了解心功能 常规行胎儿胎盘功能、胎儿宫内安危状 况及胎儿成熟度检查 四、鉴别诊断 慢性高血压病 慢性高血压病的主要病理变化包 括血管病性高血压病，原发性高血压病、肾血管性 高血压病。 内分泌性高血压常见糖尿病、原发性醛固酮病、 嗜铬细胞瘤 结缔组织疾病常见于狼疮、硬皮病及多囊肾等。 注意：慢性高血压病一般在孕前或妊娠20周前已存 在，但嗜铬细胞瘤常于妊娠期发作血压升高、头痛 等症状，易与妊高征相混。 高血压脑病、蛛网膜下腔出血和脑出血的鉴别 高血高血压脑压脑压脑压脑 病病 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 脑脑脑脑出血出血 主要病因主要病因 子子痫痫痫痫及其他病及其他病 颅颅颅颅内内动动动动脉瘤脉瘤动动动动静脉静脉 高血高血压压压压病病 因的高血因的高血压压压压 血管畸形血管畸形 颅压颅压颅压颅压 增高增高 急急剧剧剧剧、消失快、消失快 迅速、明迅速、明显显显显 明明显显显显 血血 压压压压 极高极高 多正常多正常 可升高可升高 意意识识识识状状态态态态 一一过过过过性昏迷性昏迷 清晰或短清晰或短时时时时昏迷昏迷 持持续续续续性深昏迷性深昏迷 神神经经经经功能功能 少有少有 肢体肢体轻瘫轻瘫轻瘫轻瘫 常常见见见见偏偏瘫瘫瘫瘫 障碍障碍 病理反射病理反射 少有少有 一般不出一般不出现现现现 两两侧侧侧侧出出现现现现 脑脑脑脑膜刺激征膜刺激征 无无 很明很明显显显显 多存在多存在 抽搐抽搐 似似癫痫癫痫癫痫癫痫 大大发发发发作作 少有少有 有有 五、妊娠期高血压疾病 对母儿影响 （一）对孕产妇的影响 妊高征心脏病 胎盘早剥 肺水肿 凝血功能障碍 脑出血 急性肾功能衰竭 HELLP综合征 产后出血 产后血循环衰竭 （二）对胎儿的影响 胎儿宫内窘迫 胎儿宫内发育迟缓 死胎、死产 早产 新生儿窒息 新生儿死亡 六、妊娠高血压疾病的治疗 (一)治疗原则 解痉降压为基础，适当扩容治疗，改善 微循环，防止并发症的发生。 加强母胎监测，确保母胎安全。 促胎儿生长，促胎肺成熟，适时终止妊娠 , 降低围产儿死亡率。 （二）一般治疗 加强孕期保健 对有妊高征好发因素的 孕妇应严密随访，酌情增加产前检查次数。 卧床休息 应嘱左侧卧位，每天1012h。 饮食 应摄入足够的蛋白质、维生素，补充 铁和钙，不严格限盐，以免影响食欲和发生 低钠血症，但全身浮肿者应限制食盐 避免常规使用利尿剂 （三）子痫前期轻度的处理 休息为主，减少日间活动；每日卧床休息1012h； 产前检查每周12次； 每日测血压3次，尿蛋白检查1次，隔日测体重； 不用降压药； 加强胎儿宫内情况； 一般在门诊治疗，也可住院观察； 37周后可终止妊娠； 小剂量镇静剂 （四）子痫前期重度的治疗 应住院治疗，治疗原则为解痉、镇静、降 压，合理扩容及利尿，适时终止妊娠 1. 解痉 是治疗子痫前期重度的主要方法，可 以解除全身小动脉痉挛，缓解高血压症状， 控制和预防子痫的发作。 硫酸镁是首选的解痉药物 1.作用机制: 抑制运动神经末梢与肌肉交接处Ca2+及乙酰胆碱 的释放，阻断神经肌肉间的传导。 降低中枢神经系统兴奋性及脑细胞耗氧量，抑制 抽搐发生。 降低对血管紧张素的反应性。 促使血管内皮PGI2合成，减少内皮素的产生。 解除子宫胎盘血管痉挛。 2.硫酸镁药理作用： 硫酸镁注入体内后血镁浓度的高低，依据 药物在体内的分布和肾脏排出镁离子量而 改变。 4g MgSO4静脉注射 15分钟内血镁浓度 达2mmol/L，但很快下降至1.21.6 mmol/L， 1.5 h后50% MgSO4转运至骨和其他细胞内 4h左右50%输注的MgSO4有肾脏排出。 1 g/h硫酸镁不能维持有效的血镁浓度。 3.硫酸镁的毒副反应： 有效血镁浓度1.73mmol/L 中毒血镁浓度 3mmol/L 血镁浓度 5mmol/L呼吸肌麻痹，甚 至呼吸心跳停止 其他：面部灼热感、恶心呕吐 非常接近 4.硫酸镁应用注意事项： 监测膝反射，呼吸16次/分、尿量25ml/h 询问患者的感觉呼吸困难、肢体肌肉软弱无 力、复视、语言不清。 膝反射消失，立即停药，静注葡萄糖酸钙1g 肾功能不良而少尿者，应适当减量。 慎用呼吸抑制剂，心肌病、心脏传导阻滞或心 瓣膜病变者慎用。 注意体重与剂量的关系 5.硫酸镁用药方案 - ： 用药剂量国内外差异较大，国内剂量低。 方案 ： 硫酸镁15 g+5%GS1000ml , 以2.00.3/h滴 速；停滴6小时后肌注硫酸镁5 g，一天总 量20g，次日重复给药。 适用于在院外已接受硫酸镁治疗或者妊娠 高血压疾病子痫前期轻度患者 方案： 先静脉输液快速滴入硫酸镁2.5g，以 后继续按方案治疗。 适用于妊娠高血压子痫前期重度 方案 ： 先肌注硫酸镁5g，以后继续按方案治 疗。 适用于妊娠高血压疾病子痫前期重 度 方案： 先静脉注射硫酸镁4g+5% GS 20ml， 推注要慢，时间大于5分钟，必要时可同 时肌注硫酸镁5g，然后继续治疗同方案 适用于子痫 6.以下情况易发生镁离子中毒： A A、血肌酐、血肌酐114.9umol/l,114.9umol/l,维持量应维持量应 减半，必要时检测血镁浓度。减半，必要时检测血镁浓度。 B B、低蛋白、低蛋白 C C、体重极低、体重极低 D D、低钙时、低钙时 2. 镇静 （1）地西泮（安定） 作用：镇静、抗焦虑、抗惊厥、肌肉松弛及催眠 作用，用于辅助硫酸镁治疗。 途径：静脉迅速进入中枢，生效快，维持时 间短。 口服吸收快，1 h达峰浓度。 肌注生效慢，维持时间长。 副作用：胎儿心率减慢、出生后Apgar 评分低、 高胆红素血症、肌张力低。 在4h内娩出者慎用。 （2）哌替啶（度冷丁） 作 用：镇痛和镇静，用于妊高征产时宫缩痛， 术后镇痛。 剂量与途径：肌肉注射100 mg, 1020 min起效， 11.5h 达 峰浓度，镇痛时间34h 副作用：抑制呼吸，新生儿窒息。 其 他：与氯丙嗪、异丙嗪组成冬眠合剂 3.降压 何时使用降压药? 当舒张压110mmHg或平均动脉压140mmHg时, 可使用降压药。 选择降压药的注意点： 药物对胎儿无毒副作用； 降压不影响胎儿胎盘血供； 避免血压急剧下降或下降过低。 降压药的作用机制 抑制交感神经兴奋性，使血管扩张 直接作用于血管。受体活性物质血管收缩 受体活性物质血管扩张 作用于肾素血管紧张素醛固酮系统的转换酶， 抑制血管紧张素转换为血管紧张素 通过肾脏排钠，降低血容量，使心排出量降低 直接作用于小动脉，使血管平滑肌扩张 减少钙跨膜内流 常用降压药： 肼屈嗪 小动脉扩张剂，降压效果好，可增加心输出量， 肾血浆流量及胎盘灌注量，我国无此药。 拉贝洛尔 为、受体阻滞剂，不影响肾及胎盘血流量； 具有对抗血小板凝集，促肺成熟作用。 剂量：50 100mg加入5% GS250500ml中静滴， 血压稳定后改口服 100mg，一日2次。 硝苯地平 钙离子拮抗剂，抑制平滑肌收缩，使全身血管扩 张，血压下降。 剂量；10 mg，一日3次。 注意：并发心衰、心动过速、高血钾时禁用。 硝酸甘油 为静脉扩张剂 剂量：以微泵静脉滴入，从5g/min开始，根据 血压情况逐渐增加。 禁用于青光眼、颅内压增高者。 甲基多巴 兴奋血管中枢受体，抑制外周交感神经而起降 压作用。 剂量：500mg口服，一日3次；或500mg加入10%GS 静滴，每日一次。 硝普钠 为强有力的动静脉血管扩张剂，但其代谢产物对 胎婴儿有毒性作用，故分娩前慎用。 剂量：50mg+5%GS500ml,避光静脉滴注。 4.适当扩容 扩容指征：血细胞比容0.35，全血粘度比值3.6 ，血浆粘度比值1.6，或尿比重1.020； 扩容前先解痉，根据病情选择扩容剂； 扩容时监测血粘度，心肺功能与尿量； 扩容有效：血压稳定，尿量增加，自觉症状好转； 扩容禁忌症：心衰、肺水肿、肾功能不全或全身水 肿等。 5.利尿 适应症：急性心力衰竭、肺水肿、脑水肿、全身 水肿、肾功能不全的少尿无尿，以及扩容治疗时。 常用药物： （1）呋塞米（速尿）：对脑水肿、无尿、少尿、妊 高征性心衰及肺水肿效果好。注意水电及酸碱 平衡。 （2）甘露醇：适用于先兆子痫伴有脑水肿患者，禁 用于心衰竭及肺水肿。 6.适时终止妊娠 终止妊娠的指征： （1）孕周36周； （2）子痫前期经积极治疗2448 h仍无明显好转者； （3）子痫前期患者，孕龄36周，胎盘功能减退， 估计胎儿已成熟者；未成熟者可给予地塞米松 促胎肺成熟后终止妊娠； （4）子痫控制后6