新生儿心力衰竭ppt课件

新生儿心力衰竭（Heart failure of the newborn） 陕西省妇幼保健院 倪黎明 新生儿心力衰竭是指在某些病因的 作用下，心脏泵出血量不能满足血液 循环及组织代谢需要而出现的一系列 病理状态。临床又称为心功能不全或 心泵衰竭。 一、定义 n 新生儿易发生心力衰竭的因素 1.新生儿心肌结构未发育成熟心肌肌节数 少，肌细胞较细，收缩力弱，代偿能力差 。 2.新生儿心肌中交感神经未发育成熟，心 肌中交感神经纤维少，正肾上腺素在心肌 内储存少。因此，周围小动脉收缩不明显 ，易发生低血压。 二、病因 3生后心排血量增加，左室压力和容量负 荷均增加。但新生儿心肌储备力低，代偿 能力不足，易致心衰。 4动脉导管重新开放。新生儿早期常处于 低氧状态下（窒息缺氧、感染、肺透明膜 病等）低氧使动脉导管可重新开放，使血 液左向右分流，增加心脏负担，导致心衰 。 5新生儿易发生低血糖、低血钙，代谢性 酸中毒。影响心脏的收缩功能，也是引起 心衰的重要因素。 n 新生儿心力衰竭的病因 1 心脏血管疾病 1）前负荷增加：前负荷即心脏在收缩之前 所面临的负荷，又称容量负荷。 前负荷增加可见于：左向右分流性先天性心 脏病如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管 未闭等。 二尖瓣、三尖瓣返流。医源性输 血，输液过多。 2）后负荷增加：后负荷即心室肌开始 收缩后才遇到的负荷，又称压力负荷。 使后负荷增加的疾病见于：先天性心脏 病主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、肺动脉 狭窄及肺动脉高压等。 3）心肌收缩力减弱：心肌本身的收缩 力减弱。 影响心肌收缩力的疾病有心肌炎、心肌 病、心内膜弹力纤维增生症等。 4）严重心律紊乱：心率过快、过慢都可影 响心室充盈，影响心排血量。 过快：阵发性室上性及室性心动过速、心 房扑动、心房颤动。 过慢：严重房室传导阻滞等。 2非心脏血管疾病 1）新生儿窒息：引起心肌缺血缺氧可导致心内 膜下心肌坏死，是新生儿心力衰竭的重要原因。 2）呼吸道疾病：新生儿肺透明膜病、肺不张、 肺出血等。 3）感染性疾病：败血症、肺炎等因缺氧和感染 影响心肌收缩力而引起新生儿心力衰竭。 4）严重贫血：如RH血型不合引起的溶血，或大 量的胎儿胎盘输血或双胎间输血等引起严重贫 血。 增加心脏负担，引起新生儿心力衰竭。 新生儿左、右心衰竭不易截然分开，往往表现全 心衰竭。主要临床表现有： （一）心功能减退的表现 1心脏扩大：是心脏泵血功能的代偿机制，心 脏可表现扩大或肥厚，(主要靠胸部X线、超声心 动图诊断)。如超过代偿能力，衰竭。 三、新生儿心力衰竭的临床表现 2.心率增快：也是一种代偿机制，安静时心率持 续160次/分，如过快，反而使心室舒张充盈减少 ，故起代偿是有限的。晚期心力衰竭可表现心动 过缓，心率60次/分，病情重时可有呻吟、鼻扇、三凹征及 青紫。吃奶、平卧可使呼吸困难加重，直抱或卧 肩可减轻。 2.肺部罗音：肺淤血、支气管粘膜水肿时出现干 罗音。在新生儿闻及湿性罗音较少，一旦出现表 明心衰严重。 （三）体循环淤血的表现（右心衰竭） 1.肝脏肿大：为静脉淤血最早最常见的体征 。在右肋缘下3cm，以腋前线最明显。可在 短期内进行性增大，心力衰竭控制后缩小。 2.颈静脉怒张：新生儿颈短、胖不易望诊， 可将小儿抱起，观察颈部浅静脉是否扩张或 头皮静脉扩张（不哭时）。 3.水肿：可不明显，有时可见眼睑及胫骨、骶骨 处轻度水肿或表现为短期内体重骤增。 4. 肾滤过率下降引起尿少和轻度蛋白尿。 5. 肠道淤血致食欲不振。 四新生儿心力衰竭诊断标准 鉴于新生儿心衰表现不典型，一 旦发 生，病情进展迅速，诊断标准不宜过 严。 五新生儿心力衰竭的治疗 1.病因治疗：是解除心衰的重要措施。 复杂心脏畸形应尽早手术。 缺氧、酸中毒、低血钙、低血糖及贫血应及 时纠正。 心律紊乱应尽快用抗心律失常药物 控制。 肺炎、败血症引起的心衰选择适当的抗生素 控制感染。 2 一般治疗 （1）一般护理 重症监护（心电、呼吸、血压及周围循环监护 ）。肺水肿时取半卧位，控制输液量及滴速，必 要时给镇静剂。 （2）供氧 心力衰竭均需供氧。对动脉导管开放依赖生存 之先天心脏病患儿供氧应慎重，因血氧增高可使 动脉导管关闭。 （3）纠正代谢紊乱：检测血气，纠正 酸碱紊乱，纠正低血糖、低血钙、低或 高血钾症。 （4）补液： 液量一般为80100ml/kg.d，凡有水肿 时可减为4080ml/kg.d, 钠14mmol/kg.d,钾13mmol/kg.d。最 好根据测得电解质浓度决定补给量。 3. 洋地黄的应用 （1）药物动力学作用：增强心肌收缩力， 增加心搏出量。减慢心率，改善静脉淤血,增 加尿量 。 （2）制剂的选择 n推荐应用地高辛，作用可靠，吸收和排泄 迅速。口服1小时后浓度达最高峰。半衰期 32.5小时。蓄积作用不大，即便出现中毒， 作用时间短暂，使用较安全。 n地高辛以口服和静脉为宜，不宜肌注，因吸 收不稳定，注射部位可坏死。地高辛除片剂外 ，尚有地高辛酏剂，使用方便（50ug/ml）， 用量准确。 n国际已广泛使用-甲基地高辛（-methyl digoxin）,其优点在于口服吸收好，蓄积作用小 。 n急性心衰时也可选用西地兰（Cediland）。 （3）用法用量：近年来国内外学者一致认 为小儿使用剂量较前偏小。 原因： 新生儿红细胞内有更多的地高辛受体。 新生儿尤其是早产儿药物半衰期比成人长（ 早产儿为5772小时，足月儿为3570小时 ）。 新生儿肝肾功能不成熟，廓清率较低。故 新生儿应采用较小剂量。 地高辛的用法及用量 地高辛饱和量（mg/kg） 维持量 口服 静脉注射 早产儿 0.020.025 3/4 口服量 1/41/5 饱和 量分2次 足月儿 0.03 3/4 口服量 1/41/5 饱和 量分2次 饱和量法： 适用于重症心衰，首次剂量为饱和量的1/2， 静脉注射。 余量分2次，每间隔68小时重复 1次。 末次给药12小时后给予维持量，用量为饱和 量的1/41/5，分两次，每12小时1次。 用药时间掌握： 需要量可根据临床表现调节。 维持时间：一般可在心衰纠正，病情稳 定2448小时后停药。 心率、呼吸频率恢复正常、肝脏缩小是 地高辛有效指标。 维持量法： 适用于轻症或较慢的心衰患儿。 每日用饱和量的1/4口服，经57天 达稳定的血浓度。 西地兰应用 西地兰饱和量0.03mg/kg,分3次。 首次剂量1/2饱和量。 余量分2次,每次1/4饱和量,68小时一次, 812小时达饱和量。 4 其他正性肌力药 （1）-受体激动剂： 此类药有增强心肌收缩力，增加心输 出量的作用。新生儿多用多巴胺和多巴酚丁 胺。 多巴胺 不同剂量作用不同，剂量510g /kg.min具有正性肌力和扩张血管作用。大剂 量10g/kg.min时，血管收缩，心率加快， 心排出量反而降低。 多巴酚丁胺：有较强的正性肌力作 用，对周围血管作用弱，无选择性血 管扩张作用。剂量520g/kg.min。 （2）磷酸二脂酶抑制剂： n此类药物增加心肌和血管平滑肌细胞内环 磷酸腺苷（Camp）浓度，使细胞内钙离子 浓度增加，心肌收缩力增加。亦可扩张周围 血管，减轻心脏前后负荷。 n短期应用有良好的血液动力学效应，但长 期应用不仅不能改善临床情况，反而会增加 病死率。故仅用于急性心力衰竭。 用法： (1)氨力农（amrinone）：静脉注射开始用 0.250.75mg/kg，2分钟内显效，10分钟达高峰 值效应，可持续11.5小时，以后用 510g/kg.mim持续点滴。副作用为心律失常、 血小板减少。 (2)米力农：药效是氨力农的10倍，静注首次剂 量50 g/kg，以后持续静脉点滴，剂量0.250.5 g/kg.min 5 血管扩张剂 使用血管扩张剂减轻心泵前后负荷，从 而增加心排血量，并可使心室壁张力下降 ，致心肌耗氧量有所减少，心肌代谢有所 改善。 血管扩张剂按其作用周围血管的部位可分为3类： 第1类药物扩张静脉血管，减少静脉回流，减轻前 负荷，有硝酸甘油、硝酸异山梨醇等。 第2类主要作用于小动脉，松弛动脉血管床，扩张 小动脉，减少心脏排血阻力，减轻后负荷，增加心 排血量，有酚妥拉明、肼苯达嗪等。 第3类药物动、静脉皆扩张，有硝普钠、哌唑嗪等 。 6.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 可抑制血管紧张素转换酶活性，使血管 紧张素II生成减少，小动脉扩张，后负荷 减低。还可使醛固酮分泌减少，水钠潴留 减少，降低前负荷。 为口服剂型，常用于慢性心衰。 （1）巯甲丙脯酸 （captopril开搏通）：本 药对严重心力衰竭疗效明显。 新生儿口服剂量为每次0.1mg/kg，每日 23次，然后逐渐增加至1mg/kg.d。 副作用有血钾升高、粒细胞减少和蛋白尿 等。 （2）乙丙脯氨酸（enalapril）：作 用与巯甲丙脯酸相似，但其分子结构 不含巯氢基结构，无巯甲丙脯酸的副 作用。 用药后起作用慢，但持续时间长， 一天服12次即可。 用药后血压下降较明显，要从小剂 量开始，开始剂量0.1mg/kg.d,逐渐 增加，最大量不超过0.5mg/kg.d,分2 次服。 7、利尿剂 作用于肾小管的不同部位，可减 轻肺水肿，降低血容量、回心血量 及心室充盈压，达到减低前负荷的 作用。分3类： 髓襻利尿剂：主要是速尿类，是 强利尿剂。 噻嗪类利尿剂：作用于远曲小管 ，作用弱于速尿，但在肾小球滤过 率下降时仍有效。 保钾利尿剂：也作用于远曲小管 ，保钾利尿。 需长期应用利尿剂者宜选择氯噻嗪或双氢 氯噻嗪，加服安体舒通，前者利尿的同时失 钾较多，后者有保钾作用，故二者合用较为 合理。 近年来发现安体舒通有抗醛固酮作用，有 益于心衰的治疗。 利尿剂的用法及剂量 药名 用法