心脏和血管检查课件

心脏体格检查 三峡医专内一科三峡医专内一科 谭仕碧谭仕碧 教学目的与要求： n1. 比较准确地叩出心界 n2. 掌握第1、2心音产生机理、鉴别。 n 了 解其增强、减弱的意义 n3. 熟悉杂音的产生机理、临床意义。掌 握听 n 诊要点，并能辨别收缩与舒张期杂音。 n4. 熟悉常见心律失常的听诊特点 n5. 正确测量血压，了解其变化的临床意义。 心脏及血管的物理检查心脏及血管的物理检查 是心血管疾病的重要诊断方法是心血管疾病的重要诊断方法 1 1、得到初步印象、选择其他检查、得到初步印象、选择其他检查 2 2、最方便，及时，无创性、最方便，及时，无创性 3 3、其他方法不可替代，如心音改变、其他方法不可替代，如心音改变 4 4、 反复临床实践反复临床实践 心脏体检应具备一些基本条件心脏体检应具备一些基本条件 环境安静舒适环境安静舒适 光线适当光线适当 合适体位合适体位 适耳的听诊器适耳的听诊器 心脏体检的视触叩听四法相互补充心脏体检的视触叩听四法相互补充 视视可确定心尖搏动位置等可确定心尖搏动位置等 触触 震颤震颤、心包摩擦感心包摩擦感 叩叩心脏形态、大小心脏形态、大小 听听心脏机能完整性心脏机能完整性 心脏体表投影 心脏各部在胸壁的投影心脏各部在胸壁的投影 内容：内容： 心前区隆起与凹陷心前区隆起与凹陷 心尖搏动心尖搏动 心前区异常搏动心前区异常搏动 视 诊（Inspection） 心前区外形 n 正常：心前区与右侧相应部位对称, n 无异常隆起及凹陷。 n 异常： n 隆起：先天性心脏病 n 后天性心脏病 n 饱满： 大量心包积液 n 扁平： 扁平胸 视 诊 心尖搏动：(apical impules) n概念： 心脏收缩时，心尖冲击心前区 n 胸 壁对应部位，使局部肋间组 n 织向外搏动，称为心尖搏动。 n正常心尖搏动： n位置： 在胸骨左缘第5肋间锁骨中线内 n 0.51.0cm处 n范围： 直径为2.0 -2.5cm。 视 诊 心尖搏动改变： n 1、 位置改变： n A 、生理因素： n 体位： n 仰卧时,心尖搏动略上移； n 左侧卧位,心尖搏动可左移2-3cm； n 右侧卧位向右移1.0-2.5cm； n视 诊 n体型： n 矮胖型-心脏横位心尖搏动可达 n 第4肋间; n 瘦长型-心脏呈垂位心尖搏动下移达 n 第6肋间。 视 诊 B、病理因素： n 1) 心 脏 疾 病： n 左 室 增 大： 心尖搏动向左下移位。 n 右 室 增 大： 心尖搏动向左移位， n 但不向下移位。 n 左右室增大： 心尖搏动向左下移位 n 伴有心界向两侧扩大。 n 右 位 心： 心尖搏动在胸骨右缘第 n 5肋间。 视 诊 2) 胸腹部疾病： n向健侧移位： 一侧胸腔积液或积气， n 心尖搏动向健侧移位 n向患侧移位： 一侧肺不张或胸膜粘连 n 心尖搏动向患侧移位。 n腹 部 疾 病： 大量腹水、腹腔巨大肿 n 瘤等，心尖搏动位置上移 。 视 诊 2、心尖搏动强度及范围变 化： nA、生理情况： n 胸壁厚或肋间隙窄时，心尖搏动 n 减弱，范围也减小 n 胸壁薄或肋间隙宽时，心尖搏动强 n 范围也较大 n 剧烈运动或情绪激动时，心尖搏动 n 可增强。 视 诊 B、病理情况： n n 心尖搏动增强：见于左室肥大，甲亢、 n 发热、贫血 n心尖搏动减弱： 心肌病变，心包、胸腔 n 积液或积气、COPD n负性心尖搏动：心脏收缩时心尖搏动内陷者， n 见于粘连性心包炎、右室明显扩大 n n 1、胸骨左缘第2肋间搏动： 见于肺动脉高压 2、胸骨左缘第3-4肋间搏动： 见于右室肥大。 3、胸骨右缘第2肋间搏动： n 见于升主动脉瘤或主动脉弓瘤 4、剑突下搏动： 可见于右室肥大或腹主动脉搏 动 视 诊 三、心前区异常搏动 视 诊 剑突下搏动剑突下搏动 右心室肥大搏动：右心室肥大搏动： 深吸气后搏动增强；深吸气后搏动增强； 检查者手指从检查者手指从 剑突下向上压入前胸壁后方，搏动冲击手指末端。剑突下向上压入前胸壁后方，搏动冲击手指末端。 腹主动脉瘤或正常腹主动脉：深吸气后搏动减弱；搏动腹主动脉瘤或正常腹主动脉：深吸气后搏动减弱；搏动 冲击手指掌面冲击手指掌面 剑突下搏动的鉴别剑突下搏动的鉴别 剑突下搏动剑突下搏动 右室搏动右室搏动 腹主动脉搏动腹主动脉搏动 病因病因 肺气肿、右室肥厚肺气肿、右室肥厚 腹主动脉瘤腹主动脉瘤 视诊视诊 深吸气深吸气 深吸气深吸气 触诊触诊 冲击指末端冲击指末端 冲击指掌面冲击指掌面 目的：互补视诊效果。目的：互补视诊效果。 手法手法：右手全手掌右手全手掌 手掌尺侧（小鱼际手掌尺侧（小鱼际-震颤）震颤） 2 2、3 3、4 4指指腹（指指腹（AIAI） 单一指腹（单一指腹（AIAI位置的最后确定位置的最后确定） 触诊内容：触诊内容： 心尖搏动心尖搏动 心前区异常搏动心前区异常搏动 震颤震颤 心包摩擦感心包摩擦感 1 1、心尖搏动、心尖搏动： 内容：了解心尖搏动的位置、强弱内容：了解心尖搏动的位置、强弱 了解心脏搏动的时向性，确定收缩期或舒张期了解心脏搏动的时向性，确定收缩期或舒张期 触诊心尖搏动意义：触诊心尖搏动意义： 确定确定AIAI位置更为准确位置更为准确 确定确定心尖区抬举性搏动心尖区抬举性搏动 有助于有助于S S 1 1 的确定的确定 AIAI强度变化强度变化 心尖区心尖区抬举性抬举性搏动搏动手指尖稍用力按放手指尖稍用力按放 在心尖处，心脏收缩时可使手抬起片刻，明显在心尖处，心脏收缩时可使手抬起片刻，明显 感觉心尖搏动有力。是左室肥大的体征感觉心尖搏动有力。是左室肥大的体征 2 2、心前区异常搏动、心前区异常搏动 心底部心底部 L L34 34 抬举性抬举性心前区搏动，为右室明显肥大的表现心前区搏动，为右室明显肥大的表现 剑突下剑突下右室搏动右室搏动/ /腹主动脉搏动鉴别之二腹主动脉搏动鉴别之二 二、震颤：(thrill) n 概 念： n 震颤是指用手触诊时感觉到的一种细小 n 振动，又称猫喘 。是器质性心血管疾 病 n 的 特征性 体征之一。 n产生机制：与杂音相同 n 瓣膜口狭窄、关闭不全、异常通道使血流产生 n 漩 涡，振动心壁或血管壁传至胸壁所致。 n。 n n n 杂音产生机制示意图： 影响震颤因素：影响震颤因素： 血流速度、狭窄程度和压力阶差血流速度、狭窄程度和压力阶差 流速越快、狭窄越重、压力阶差越大，震颤越强流速越快、狭窄越重、压力阶差越大，震颤越强 狭窄过分严重，震颤反而减轻甚至消失狭窄过分严重，震颤反而减轻甚至消失 触诊震颤时注意：触诊震颤时注意：部位、时间、临床意义部位、时间、临床意义 震颤分类：震颤分类： 收缩期震颤、舒张期震颤、连续性震颤收缩期震颤、舒张期震颤、连续性震颤 震颤与杂音的关系：震颤与杂音的关系： 发生机理相同，有震颤一定可听到杂音发生机理相同，有震颤一定可听到杂音 听到杂音不一定能触到震颤（震动频率）听到杂音不一定能触到震颤（震动频率） 震颤的分类： n n 1收缩期震颤: 出现在收缩期，随心尖 n 搏动而出现者 n 2舒张期震颤: 出现在舒张期，在心 n 尖搏动之后出现者 n 3连续性震颤: 在收缩期及舒张期均有 心前区震颤的临床意义 n 时 期 部 位 常 见 疾 病 n 收缩期 胸骨右缘第2肋间 主动脉瓣狭窄 n 胸骨左缘第2肋间 肺动脉瓣狭窄 n 胸骨左缘第34肋间 室间隔缺损 n 心尖区 二尖瓣关闭不全 n 舒张期 心尖区 二尖瓣狭窄 n 连续性 胸骨左缘第二肋间 动脉导管未闭 4 4、心包摩擦感： 部位：L4 性质：收缩期和舒张期连续性震动感 体位：坐位前倾或呼气末明显 渗出量增多时消失 注意与胸膜摩擦感相鉴别 叩 诊（Percusion） n叩诊要领： n1 手法：病人坐位时，检查者板指与心缘平行 n (与肋间垂直) n 病人仰卧时，检查者板指与心缘垂直 n (与肋间平行) n 2 力度：适中 n 3 顺序：先叩左界，后叩右界，由下而上， n 由外向内。 n4 方法： 见书 n 正常人心脏相对浊音界 n 右界(cm) 肋 间 左界(cm) n 2-3 2-3 2-3 3.5-4.5 n 3-4 5-6 n 7-9 心脏各部在胸壁的投影心脏各部在胸壁的投影 心界改变及其意义 n 1 心脏因素 n (1) 左心室增大： n 呈靴形, n 见于 主动脉辨关闭 n不全、又称主动脉型心. n高心病 n(2) 左房及肺动脉扩大： n 呈梨形, n 常见于二尖瓣狭 n 窄，又称二尖瓣 n 型心. n(3) 右心室增大： n 轻度-绝对浊音界增大， n重度-相对浊音界向左右扩大.以左增大为 主 n 常见于肺心病、单纯二尖瓣狭窄等 n n(4) 双心室增大：呈球形 n 心浊音界向两侧扩大，且左界向下 扩 n 大，称普大型心 n 常见于扩张型心肌病、 n 克山病、重症心肌炎、 n 全心衰竭。 n n(5) 心包积液： n n 呈烧瓶形，心浊音界随体位改变而变化 n n n(6) 主动脉扩张及升主动脉瘤： n 第l、2肋间浊音区增宽。 2、 胸腹病变 （1） 胸腔占位性病变：患侧叩不出心界 健侧心界向外移。 （2） 肺部实质性病变：如与心浊音界重 叠，心界叩不出。 （3） 肺气肿时，心浊音界变小，甚至叩 不出。 ( 4 ) 胸膜粘连、肺不张心界移向患侧 （5） 腹腔积液、肿瘤、妊娠：使膈升高，心脏呈横 位，叩诊时心界扩大。 心脏物理检查中最重要的部分，方法较难掌握心脏物理检查中最重要的部分，方法较难掌握 怎么听？怎么听？ 听什么？听什么？ 听诊目的是什么？听诊目的是什么？ 对心脏疾病解剖诊断寻找依据，并作出病理生理分析。对心脏疾病解剖诊断寻找依据，并作出病理生理分析。 听 诊（Auscultation） n 心脏瓣膜听诊区：辨膜开放和关闭时所产生 的声音在前胸壁听诊最清楚的区域 n 1、 二尖瓣区： 位于心尖部即左侧第5肋间 锁骨中线稍内侧。 n 2、 肺动脉瓣区：在胸骨左缘第2肋间。 n 3、主动脉瓣区 ：在胸骨右缘第2肋问。 n 4、主动脉瓣副区：在胸骨左缘第3、4肋间 。 n 5、三尖瓣区： 在胸骨体下端左缘4、5肋间 n 6、其他部位： 如颈部、肩胛间区等 听诊区与各瓣膜的解剖位置并不完全一致听诊区与各瓣膜的解剖位置并不完全一致 听诊顺序： n心尖部 肺动脉瓣区 主动脉瓣区 n主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣区。 n听诊内容 n心率 n心律 n心音 n额外心音 n杂音 n心包摩擦音 1. 心率 正常：成人心率 60l00次min， 多数心率 70一80次min， 儿童多在 100 次min以上。 异常： 心动过速 成人心率超过100次min， 婴幼儿心率超过150次min， 心动过缓 心率低于60次min。 n n 正常心律： 正常成人心律规整 窦性心律不齐(sinus arrhythmia) 一般无临床意义。 2心律 (cardiac rhythm) 心律失常： 过早搏动(premature beat)： n听诊特点：在规则心跳基础上提前出现一 次心 跳，其后有较长间歇 （代偿间歇） n分 类：房性、室性、交界性 n临床意义：可见于正常人与器质性心脏病 n n 听诊特点： n 1、心跳节律不一 n 2、心音强弱不一 n 3、心率脉率不一 n (脉搏短绌 pulse deficit) 心房颤动（atrial fibrillation） 临床意义： n 常见于二尖瓣狭窄、 n 冠心病、甲亢等。 n 3、心音 （Heart Sound） n 正常心音有4个 :正常时只能听到S1、S2 n 第1心音(S1) 第2心音(S2) n 第3心音(S3) 第4心音(S4) S1 S1产生机制： n 心室收缩，二、三尖 n 瓣突然关闭 n 半月瓣的开放 n 室壁和大血管壁的 n 振动 n 心室肌收缩 n标志着心室收缩的开始 S1听诊特点： n心尖部听诊最清楚 n音调较低(5558Hz)，性质较钝 n历时较长(持续约0.1s) n与心尖搏动同时出现 S2 S2产生机制： 主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭 房室瓣的开放 大血管壁振动 心室肌的舒张和乳头肌、腱索振动 n标志心室舒张开始 S2听诊特点： n 心底部听诊最清楚 n 音调较高(62Hz)，性质较S1清脆 n 历时较短(0.08s) n 在心尖搏动之后出现， S2有两个主要成分 ，即A2和P2 n 正常青年人 P2 A2 n 正常中年人 P2 = A2 n 正常老年人 P2 100次min 特点：距S2较近， 距S2较远 声音较低 声音较响 临床意义 n反映左室舒张期负荷过重， n 心肌功能严重障碍。 n见于心力衰竭、急性心肌梗塞、心肌炎 n 扩张型心肌病、二尖瓣关闭不全等 n 舒张晚期奔马律：舒张晚期奔马律： 第四心音奔马律、收缩期前奔马律、第四心音奔马律、收缩期前奔马律、房性奔马律房性奔马律 反映左室舒张末期反映左室舒张末期压力负荷压力负荷过重过重 室壁顺应性降低，左房为克服来自心室的充盈阻力而室壁顺应性降低，左房为克服来自心室的充盈阻力而 加强收缩加强收缩 见于各种原因引起的心室肥厚、冠心病、心肌炎、心见于各种原因引起的心室肥厚、冠心病、心肌炎、心 肌病肌病 n听诊特点： n 在心尖区稍内侧最清晰。； n 音调较低，强度较弱； n 额外心音距S2较远，距 S1近； n 呼气末最响 n临床意义： n 反映心室收缩期负荷过重，心肌顺应 n 性下降，见于高血压性心脏病，肥厚性 n 心肌病等 中期奔马律： n又称重叠奔马律(summation gallop)： n即舒张早期和舒张晚期奔马律重叠存在。当心 率减慢而不重叠时，听诊呈“kelenda1a”四 个音响，称为四音律。 n临床意义：常见于心肌病心衰竭 二尖瓣开放拍击音 (opening snap) n 概念及机制： n 在MS时，舒张早期血液自左房快速 n 经过狭窄的二尖瓣口流入左室，弹 性 n 尚好的二尖瓣迅速开放到一定程度 突 n 然 停止，引起瓣叶振动，产 生拍击 n 样声音。 n n。 n听诊特点： n 听诊部位在心尖部及其内侧； n 第二心音后(0.07s) n 清脆、短促，呈拍击样 n 呼气时增强。 n 临床意义：提示瓣膜弹性和活动性较好。 常作为二尖瓣分离术适应证的 参考条件 n心包叩击音(pericardial knock)： n n 见于缩窄性心包炎，心包增厚粘连 n 在S2后约0.1s，较响的短促声音 n 是由于缩窄的心包限制心室在舒张早 期快速充盈阶段的舒张活动受阻而被迫骤然 停止。 n 肿瘤扑落音(tumor plop)： n 产生机制：带蒂的心房粘液瘤在左室舒张时 n 随血流进入左室，冲击二尖瓣叶，由于 n 瘤蒂突然紧张而产生振动，称为肿瘤扑 n 落音 n 听诊特点： n 在心尖部及胸骨左缘3、4肋间 n 在s2后，较开瓣音出现晚 n 与开瓣音相似，音调不及开瓣音响 n 常随体位改变而变化 n 收缩期额外心音 n收缩早期喷射音 ： n 可分为肺动脉喷射音和主动脉喷射音。 n产生机制： n 由于主动脉、肺动脉扩张或压力增 n 高，在左、右心室射血时引起辨膜 n 突然紧张发生振动。 n n听诊特点： n 出现在S1之后约0.05一0.07s n 音调高而清脆、时间短促 n 肺动脉喷射音在胸骨左缘第2-3肋间最响 n 主动脉喷射音在胸骨右缘第2-3肋间最响 n 临床意义 n 肺动脉喷射音常见于PS、肺动脉高压等 n 主动脉喷射音常见于AS、高血压病等 收缩中、晚期喀喇音 n 产生机制： n 常见于二尖瓣脱垂。 n 由于腱索、瓣膜过长或乳头肌收缩 n 无力，在收缩期突然被拉紧产生振 n 动所致。 n听诊特点： n . 在心尖区及其稍内侧最响 n . 出现于Sl后 . 高调短促，如关门落锁之Ka Ta声 医源性额外心音医源性额外心音 人工起搏音：人工起搏音：发生于发生于S1S1前，高频短促。前，高频短促。 人工瓣膜音：人工瓣膜音：置换人工金属瓣后均可产生瓣置换人工金属瓣后均可产生瓣 膜开关时撞击金属支架所致的调高、响亮、膜开关时撞击金属支架所致的调高、响亮、短促短促 的金属乐音。的金属乐音。 5心脏杂音 (cardiac murmurs) n概 念： n 是指心音之外的持续时间较长，性质 特异的声音. n产生机制： n 各种原因使血流由层流变为湍流(骚 动血流)，进而形成旋涡撞击心壁、瓣膜、 腱索或大血管壁使之产生振动而发 n出声音. n1）血流速度加快， 72cm/s时。 n2） 瓣膜口狭窄： n 器质性狭窄如MS、AS、PS等； n 相对性狭窄见于心室腔或主、肺动脉根部扩 n 大引起的瓣膜口相对狭窄 n3） 瓣膜口关闭不全： n 器质性关闭不全如MI、AI等 n 相对性关闭不全如左室大引起的MI、右室 n 大引起的TI等。 n4) 异常通道：如室间隔缺损、动脉导管 n 未闭、动静脉瘘等。 n5) 心腔内飘浮物：由于乳头肌或腱索 n 裂，断端在心腔内摆动干扰血流,产 n 旋涡而引起杂音。 n6) 血管腔扩大或狭窄：血液流入扩张、 n 狭窄部位时发生漩涡，产生杂音。 杂音产生机制示意图： 心脏杂音的听诊要点 n最响部位 n时期 n性质 n传导 n强度和形态 n与体位、呼吸和运动的关系 杂音的听诊要点 n1）最响部位： n 一般说来，杂音在某瓣膜听 n 诊区最响，提示病变在该区相应 n 的瓣膜。 n 听诊区与各瓣膜的解剖位置并不完全一致听诊区与各瓣膜的解剖位置并不完全一致 n2) 时期： n按心动周期的变化一般分为三种： n 收缩期杂音：在收缩期出现 n 舒张期杂音：在舒张期出现 n 连续性杂音：从收缩持续到舒张期。 双期杂音：为收缩期和舒张期分别出现杂音时。 舒张期和连续性杂音均为病理性，收缩期杂音有 病理性和功能性两种。 n n按杂音的早晚和持续时间长短，分为 n 早期、中期、晚期、全期杂音 nAI 杂 音： 出现在舒张早期 nAS PS杂音：常为收缩中期杂音。 nMS 杂 音： 出现在舒张中、晚期， nMI 杂 音：可占据整个收缩期称全收 n 缩期杂音。 n n n3）性质： n 吹风样：如MI在心尖区出现的吹风样杂音 n 隆隆样：如MS在心尖区出现的杂音，是 n MS的特征 n 叹气样：见于主动脉瓣区，为AI的特点 n 机器样：主要见于动脉导管未闭，杂音如 n 机器声样粗糙。 n 乐音样：见于感染性心内膜炎、梅毒性心 n 脏病等。 n 鸟鸣样：(鸥鸣、鸽鸣、雁鸣) ：可见于风湿 n 性心脏瓣膜病。 n n4） 传导： n 沿血流方向传导，亦经周围组织扩散。 n MI(收缩期)杂音：向左 腋下、左肩 n 胛下区传导 n MS(舒张期)杂音：较局限 AS (收缩期)杂音：颈部、胸骨上窝 n AI (舒张期)杂音：沿胸骨左缘向心尖传导 n n 5) 强度和形态： 杂音的强度取决于： n 狭窄程度： 一般来说狭窄越重杂音越强；但极 度狭窄时，则杂音反而减弱或消 失 血流速度： 速度越快，杂音越强 n 压力阶差： 狭窄口两侧压力差越大，杂音越强 n 心肌收缩力：心力衰竭时，杂音减弱；心衰纠正 n 后杂音增强 n形态： n递增型杂音：MS时舒张期隆隆样杂音； n n递减型杂音：如AI时舒张期叹气样杂音 n n递增递减型杂音：如AS时收缩期杂音； n n连续型杂音：常见于动脉导管未闭(PDA) n一贯型杂音：如MI的收缩期杂音 心脏杂音形态 n收缩期杂音的强度分级：（6级分法） n n 1 级: 极轻,需仔细听诊才能发现. n 2 级: 较轻,不太响亮. n 3 级: 中度, 较响亮且粗糙 n 4 级: 响亮, 粗糙传导 n 5 级: 很响, 粗糙传导广泛. n 6 级: 极响, 震耳听诊器离开胸壁仍能听到. n 舒张期杂音仍参考上述6级分级法 n 记录方法：2/6 级收缩期杂音 n 2/6 级以下杂音 多为功能 性， n 3/6 级和3/6 级以上多为病理性 n n6) 体位、呼吸对杂音的影响： n 体 位： n 左侧卧位：可使MS的舒张期杂音更明显 n 坐位前倾：可使AI的舒张期杂音更明显， n 仰 卧 位：可使MI TI和PI的杂音更明显。 n 呼 吸： n 凡来自右心病变的杂音在深吸气时增强。如 n TS、TI、PI、PS增强。 n 凡来自左心病变的杂音在深呼气时增强。如 n MS、MI、AI、AS增强。 杂音的临床意义 n对心血管病诊断和鉴别诊断有重要意义 n有杂音不一定有心脏病 n有心脏病不一定有杂音 临床意义： 生理性 器质性 相 对性 n年龄 青少年多见 不定 不定 n部位 心尖区 不定 不定 n性质 柔和 粗糙 不定 n时间 短促 常为全收缩期 多短促 n强度 多3/6级以下 多3/6级以上 多2-3/6级 n传导 无 广泛 不定 n震颤 无 3/6级以上者有 无 n心脏大 无 可有 有 二尖瓣区： n 收缩期杂音： n 功能性：常见。可见于发热、轻中度 贫血、甲亢等。 相对性：见于扩张型心肌病、贫血性 心脏病、高血压性心脏病等 。 n 器质性：见于二尖瓣关闭不全、二尖 n 瓣脱垂、乳头肌功能失调等 。 舒张期杂音： n器质性：见于风心病MS。 n相对性: 见于AI引起的相对性MS。 n 又称Austin Flint杂音 主动脉瓣区 收缩期杂音： n 器质性：主要见于主动脉瓣狭窄。 n 相对性：见于主动脉粥样硬化、 n 主动脉扩张、高血压病等。 n 舒张期杂音： n 器质性: 如风湿性AI、梅心病 肺动脉瓣区 n 收缩期杂音： n 功能性：多见，尤以健康儿童或 n 青少年常见。 n 相对性：见于肺动脉高压，肺动 n 脉扩张， n 器质性：见于先天性PS。 n舒张期杂音： n n 相对性: 常见于二尖瓣狭窄、肺原性心 n 脏病、原发性肺动脉高压等 n 引起的肺动脉扩张。 n 此杂音称为Graham- Steell杂音。 n 器质性: 偶见于肺动脉瓣器质性关闭 n 不全. n n n n 连续性杂音： n 动脉导管未闭。 n 主动脉肺动脉间隔缺损， n 动静脉瘘及主动脉窦瘤破裂。 三尖瓣区： n收缩期杂音： n相对性：多见，大多数是由于右室扩 n 大引起三尖瓣相对关闭不全 n 产生杂音 n器质性：三尖瓣器质性关闭不全极少见 舒张期杂音： n 偶见于三尖瓣狭窄 其他部位 胸骨左缘第3、4肋间： 收缩期杂音：36级以上 伴有震颤者 见于室间隔缺损、室间隔穿孔。 n n 6心包摩擦音 n听诊特点: n 1） 在整个心前区均可听到，但以胸骨左缘 n 3、4肋间最响,坐位、身体略向前倾、屏 n 住呼吸时易听，出现心包积液后消失 n 2） 性质粗糙，呈搔抓样， n 3） 与心跳一致，声音呈三相，即心房收缩 心室收缩心室舒 张均出现摩擦音。 n 4） 与胸膜摩擦音的区别是屏住呼吸时胸膜摩 n 擦音消失，心包摩擦音仍然存在。 n临床意义: n常见于心包炎(结核性、非特异性、风湿 n 性、化脓性) n也可见于急性心肌梗塞、尿毒症和系统 n 性红斑狼疮等。 血 管 检 查 n n 谭仕碧 n 血管检查 血管检查 视诊 1、检查手背浅静脉充盈情况 反应上腔 静脉回流情况 2、肝颈静脉返流征 反应上、下腔静 脉回流情况 3、毛细血管搏动征 阳性见于脉压差 增大 触诊 1、水冲脉 脉搏骤起骤降，急促有力。见于 脉压差增大 2、交替脉 节律正常而强弱交替。见于心肌 受损 3、重搏脉 脉波降支上的重搏波增高被触及 。见于周围血管松弛、周围阻力降低 4、奇脉 吸气时脉搏明显减弱或消失。见 于心 包填塞 5、无脉 脉搏消失。见于严重休克及多发 性大动脉炎。 听诊 1、正常动脉音 2、杜氏双重杂音 见于脉压差增大 3、其他血管音 (一)周围血管征 脉压差增大所至的血管体征，表现： n 1、 毛细血管搏动征(capillary pulsation)： n 用手指轻压病人指甲末端，或以玻片轻 压 n 病人口唇粘膜，局部出现规则的红白交 替 n 现象 n 2、 水冲脉(water hammer pulse)： n 将病人前臂抬高过头，检查者用手紧握其 n 手腕 掌面，脉搏骤起骤落。有如潮水冲 涌 n 称为水冲脉。 n n n3、射枪音(pistol shot): 指在四肢动脉处听 n 到的一种短促的如同射枪时的声音 n4、Duroziez双重杂音。将听诊器体件置于 n 股动脉上，稍加压力即可听到收缩期与舒 n 张期双期吹风杂音 n临床意义：见于主动脉辩关闭不全、动脉导 n 管未闭、甲状腺功能亢进、严重贫血等 n(二) 脉压差缩小、血流减少所致的血管 体征 n1、 奇脉 n 平静吸气时脉搏明显减弱甚至消失的 现象。 n 用血压计将压力稳定在舒张压与收缩 压之间听诊，吸气时声音明显减弱，且伴 有血压较呼气时降低10mmHg以上。 产生机制 是由于左室排血量减少所致。 n正常人吸气时，回心血量增多，肺循环血量增 多，而肺静脉血流进入左室的量较呼气时无明显 改变，左室搏出量亦无明显变化，故吸气呼气时 脉搏强弱无显著变化。 n心包积液、缩窄性心包炎时，心室舒张受限， 吸气时肺循环容纳血量虽增加，但体静脉回流受 限，右室排入肺循环血量减少，致使肺静脉回流 亦减少，故左室搏出量锐减，脉搏减弱。 2、 脉搏消失 又称无脉症. 见于：严重休克多发性大动脉 炎 3、 交替脉 指节律正常而强弱交替出现 的脉搏 。 一般认为系左室收缩力强弱 交替所致，见于：左室衰竭 。 n4、脉搏短绌 n 指脉率少于心率，见于心房颤动、频 n 发室早。 n5、 脱落脉 n 度房室传导阻滞时,心房的激动不能下传 n 心室，使心搏出现脱漏，脉搏亦相应 脱落， n 脉律也不规则，它与短绌脉有根本区别 n n (三) 动脉壁的状态 n 正常人动脉壁光滑柔软，并有一定弹性 n 动脉硬化早期可能触知动脉壁弹性消失 n 呈索条状，严重时动脉壁有钙质沉着， n 动脉壁不仅硬，且有迂曲和呈结节状。 二、血 压 (BP) n 测量方法： n 直接测量方法，即将特制导管经穿刺周围 n 动脉，送入主动脉，导管末端经换能器外 n 接床边监护仪，自动显示血压数值。 n 间接测量法，即目前广泛采用的袖带加压 n 法，此法采用血压计测量。血压计有汞柱 n 式、弹簧式和电子血压计，以汞柱式最为 n 常用。 n 具体测法是: n n 1) 病人休息5一1omin，被测的上肢(一 n 般 为右上肢)肘部应与心脏同一水平， n 上臂伸直并轻度外展。袖带气囊部分 n 对准肱动脉，缚于上臂，袖带下缘 n 应距肘弯横纹上23cm。 n2) 检查者先触知肘窝处肱动脉搏动，再 n 将听诊器胸件置于肱动脉上，轻压听 n 诊器胸件与皮肤密接，不可压得太重 n 不得与袖带接触，更不可塞在袖带下 n向袖带内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动 消失再将汞柱升高20一30 mm Hg后，开始缓慢 放气。 n分为5期： n第1期：听到第一次声响时的汞柱值为收缩压 n第2期：随着汞柱下降，声音逐渐加强 n第3期：继而出现吹风样杂音 n第4期：然后声音突然变小而低沉 n第5期：最终声音消失为舒张压。 n收缩压与舒张压之差为脉压。 血压判定标准 n 正 常 血 压： 120/80mmHg n 正 常 高 限 ： 120-139/80-89 mmHg n 高血压级： 140-159/90-99 mmHg n 高血压级： 160-179/100-109 mmHg， n 高血压级： 180/110 mmHg n 脉 压 差： 30-40mmHg 三) 血压变动的意义 n1. 高血压： 140/90mmHg。 ， n 多见于原发性高血压 n 亦可见于继发性高血压，如肾脏疾病、肾上 n 腺皮质和髓质肿瘤、肢端肥大症、甲状腺功 n 能亢进、颅内压增高等。 n2. 低血压 ：低于9060mmHg n 常见于休克、急性心肌梗塞、心力衰竭等， n 也可见于极度衰弱者。 n 3. 两上肢血压不对称 ： 指两上肢血压相差大 n 于10mmHg (1.3kpa)主要见于多发性大动 脉 n 炎、先天性动脉畸形、血栓闭塞性脉管炎 等 n 4. 上下肢血压差异常： n 袖带法测量时，下肢血压应较上肢血压高 n 2.65.3kPa(2040 mmHg) n 如果上肢血压，则提示相应部位动脉狭 n 窄或闭塞。见于主动脉缩窄、胸腹主动脉 n 型大动脉炎、闭塞性动脉硬化、髂动脉或 n 股动脉栓塞等。 n 5脉压变化： n脉压增大(40mmHg)：见于主动脉瓣关 n 闭不全、动脉导管未闭、动静脉瘘、 n 甲状功功能亢进和严重贫血、老年 n 主动脉硬化等。 n脉压减小（30mmHg）：见于主动脉瓣 n 狭窄.心力衰竭、低血压心包积液、 n 缩窄性心包炎等。 循环系统常见疾病体征 二尖瓣狭窄 （Mitral Mitral StenosisStenosis) ) l在急性风湿热时，瓣膜充血水肿出现纤维化、钙化 l瓣膜游离缘粘连、腱索乳头肌融合、增厚、缩短 l二尖瓣舒张期开放受限，瓣口面积缩小，血流从左房 至左室受阻，引起左房增大，附壁血栓形成 病 理 l 正常人瓣口面积为4-6cm2，舒张期房室间无跨瓣压差，左房 与肺静脉间无瓣膜 l 当二尖瓣有狭窄时，血流从左房至左室受阻，引起左房压 肺毛细血管压肺淤血、水肿呼吸困难、咳嗽 l 肺静脉压支气管静脉压支气管粘膜下静脉曲张破裂 咯血 l 肺通气/血流比例下降缺氧反射性肺小动脉痉挛肺动脉 高压右心室增大右心衰竭 病 生 二尖瓣狭窄病生变化模拟图 l二尖瓣面容，双颧呈绀红色 l视诊：心尖搏动左移，儿童心前区隆起 l触诊：舒张期震颤，剑突下搏动 l叩诊:心浊音界梨形（中度以上狭窄） l听诊：心尖区S1亢进和开瓣音 心尖区可闻舒张中晚期隆隆样杂音（最重要） 肺A高压时，P2亢进、Graham Steell杂音 右室增大伴三尖瓣关闭不全时，胸骨左缘4、5肋间隙有全收缩 期吹风 样杂音 临床表现_体征 二尖瓣面容 l线检查 心腰消失，左房增大、右室增 大、“梨形”心脏，二尖瓣型 心 ,肺淤血、间质性肺水肿 实验室检查 二尖瓣关闭不全 瓣膜装置 （包括瓣叶、瓣环 、腱索 乳头肌、左室） 二尖瓣 关闭不全 病变 l慢性关闭不全 风湿性 粘液样变性（二尖瓣脱垂） 退行性改变（老瓣病） 左室明显增大 l急性关闭不全 感染性心内膜炎、AMI (瓣膜急性毁损、腱索急性断裂、乳头肌急性断裂、人工瓣膜开裂) 病 生 l慢性关闭不全时,左房容量增加左室容量亦增加左房室扩大，左 室收缩期EF及心搏量，所以左房室压力无明显上升，无症状期长，但 一旦左室心肌功能衰