心脏手术后处理及并发症的治疗【课件ppt】

但文富 教授 心脏手术后 处理及并发症的治疗 心脏手术后处理及并发症的治疗 手术后治疗的任务 l调整因手术后引起的功能不平衡 l预防与治疗合并症 l手术治疗的继续；肺高压、CABG等 心脏手术后处理及并发症的治疗 手术后出现问题的主要因素 l手术指征或手术方式选择 l术中麻醉、体外循环的操作 l心肌保护的效果 l手术组的经验 l病人危重状态 心脏手术后处理及并发症的治疗 围术期死亡病例分析（一） 分析115例换瓣死亡病例 术后死亡时间 例数 百分数 % 24小时内 38例 33% 2天以内 56例 48.7% 3天以内 66例 57.3% 一周以内 84例 73.1% 7-30天 31例 26.9% 上海长海医院资料 心脏手术后处理及并发症的治疗 围术期死亡病例分析（二） 115例换瓣死亡原因 例数 百分数% 心脏功能不全 63例 53% 多脏器衰竭 13例 11.3% 肾功能不全 72例 10.4% 呼吸功能不全 11例 9.7% 肝功能衰竭 2 例 1.7% 其它 14例 12.2% 上海长海医院资料 心脏手术后处理及并发症的治疗 结果提示 l心脏手术的大部分死于一周以内 24小时以内占 33% l死亡原因心脏功能不全为主 53% 其它脏器功能不全为第二原因 33.1% l调整与监测心脏及其它脏器功能是减低围术期 死亡的重要手段 l术中及术后24小时内的处理是术后合并症发生 的主要原因 围术期死亡病例分析（三） 循环系统的调控与并发症的处理 心脏手术后处理及并发症的治疗 术后心脏功能不全的主要因素（一） 术前因素 l心衰状态或心功能低下 l巨大左室（LVEDD70mm)合并EF低 l小左心室（EDVI3小时 l手术纠正不彻底或有误 l药物不良反应 术后心脏功能不全的主要因素（二） 心脏手术后处理及并发症的治疗 术后因素 l血容量补充不足或超负 l液体量控制不严 l心包积血，心脏受压 l应用缩血管或扩血管药物有误 术后心脏功能不全的主要因素（三） 心脏手术后处理及并发症的治疗 CABG手术 术后2小时心功能略高 4-6小时减低（50-90%） 24小时恢复术前水平。术后EKG的改娈 对心肌缺血改变有很大价值 术后心功能状态一般规律（一） 心脏手术后处理及并发症的治疗 换瓣手术 诱导期CI下降 术后1-2小时CI高峰出现 术后4-6小时，低峰不稳定 24小时后恢复术前水平 术前EF、FS低，表现明显 术后心功能监测一般规律（二） 心脏手术后处理及并发症的治疗 不同EF、FS组换瓣手术前后CI变化 心脏手术后处理及并发症的治疗 循环功能支持：基本方法 l补充血容量 l正性肌力药物 l扩血管药物 l缩血管药物 l控制心率及心律 l心室辅助循环 心脏手术后处理及并发症的治疗 指 标 lCVP140/min 心室充盈时间减少 l心动过缓 8-10g.dl-1 l选用：全血、血球、血浆、白蛋白 理想的前负荷 心脏手术后处理及并发症的治疗 低心排治疗 防止高前负荷 l准确补充胶体 l控制液体 麻醉、体外预充液减 少 超滤：Hct25-30% 术中利尿、透析 术后严格控制液量 心脏手术后处理及并发症的治疗 低心排治疗 第一个10kg 4ml/kg 11-20kg 2ml/kg 21kg以上 1ml/kg 50kg体重，每小时失水80ml 一般500-1000毫升 隐性失水计算（每小时量） 心脏手术后处理及并发症的治疗 低心排治疗 降低周围血管阻力 扩血管药物应用 磷酸=脂酶抑制剂：轻度 硝酸甘油：冠心病、心肌缺 血 减低后负荷 (一) 心脏手术后处理及并发症的治疗 低心排治疗 降低周围血管阻力 硝普钠 强血管扩张剂 亦可控制血压 分妥拉命 麻醉中静推用 前列腺素E1 肺动脉高压 NO 肺动脉高压 减低后负荷（二 ） 心脏手术后处理及并发症的治疗 低心排治疗 心室辅助循环 lIABP lECMO 辅助循环，左右心室支持 同时可超滤脱水 l左右心室辅助 心脏手术后处理及并发症的治疗 低心排治疗 增强心肌收缩功能 正性肌力药物的选择 SVR HR PCWP CI MAP MVO2 多巴胺 多巴酚酊胺 安(米)利农 肾上腺素 异丙 氯化钙 正肾 悦文-左西孟旦注射液 心脏手术后处理及并发症的治疗 左西孟旦机制-Ca2+增敏作用 左西孟旦与Tnc结合，增加Tnc与Ca2+复合物的构象稳 定性；促进横桥与细肌丝的结合，增强心肌收缩力。 心脏手术后处理及并发症的治疗 悦文-临床应用 l急性失代偿心力衰竭 l心肌顿抑 l心脏手术患者围术期 l右心功能不全 心脏手术后处理及并发症的治疗 传统正性肌力药物存在的问题 洋地黄类 多巴胺、 多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂（米力农、氨力农） l安全范围小 l不能提高远期生存率 l不能改善心室舒张功能 l急性心衰使用，极易耐受 l不能长期用药 易诱发恶性心律失常， 长期应用死亡率增加 抑制Na+-k+-ATP酶 激活腺苷环化酶 抑制磷酸二酯酶 心脏手术后处理及并发症的治疗 左西孟旦联用多巴酚丁胺 Am J Cardiol. 2004, 94: 1329- 1332. 联用多巴酚丁胺疗效优于多巴酚丁胺单药治疗 2 1.5 1 0.5 0 心指数变化 (L/min/m2) 5 0 -5 -10 -15 右心室压力变化 (mmHg) 心脏指数 右心室压力 肺动脉揳压 10 5 0 -5 -10 -15 -20 肺动脉揳压变化 (mmHg) 多巴酚丁胺单药 左西孟旦+多巴酚丁胺 P =0.001P =0.010P =0.002 心脏手术后处理及并发症的治疗 左西孟旦-作用优于米力农 Anesth Analg 2007;104:766-773 * P15 恢复 SVR1500 恢复 PCWP15、SVR6小时） l对呼吸功能也是一种最安全的监测 心脏手术后处理及并发症的治疗 呼吸机应用参数指数 l呼吸频率 10-14次/分 l潮气量 8-12ml/kg l氧浓度 60% l每分钟通气量 6-8升 lPEEP 3-10cmH2O 根据血气调整 心脏手术后处理及并发症的治疗 拔管时间 l早期拔管：进ICU后4-6小时 l延期拔管：进ICU后6-18小时 l延迟拔管：计划维持插管及呼吸机通气 18小时 心脏手术后处理及并发症的治疗 拔管指征 l完全苏醒，握力正常 l使用FiO24045%,PaO2100mmHg l停机观察 呼吸次数2.5 l肺功能不全（低氧、高CO2） l肥胖插管困难 l阻塞性睡眠呼吸困难 心脏手术后处理及并发症的治疗 早期拔管不利因素（二） 术后 l出血 l神经系统合并症 l大量输血 l循环系统不稳定 l急性脏器功能衰竭 呼吸衰竭的治疗 心脏手术后处理及并发症的治疗 呼衰定义 呼吸系统不能依靠自身代尝功能， 提供组织氧的需要及正常排出二氧化碳 ，这种状态称呼吸衰竭。 心脏手术后处理及并发症的治疗 分 型 外呼吸 l型 PaO250mmHg l型 PaCO250mmHg 心脏手术后处理及并发症的治疗 内呼吸 组织低氧血症 l正常 PvO240mmHg l轻度 PvO2 35-40mmHg l中度 PvO2 30-35mmHg l重度 PvO240mmHg）术后48小 时监测 心功能处于低限范围 肺动脉压均有下降，仍为正常1.8倍 肺血管阻力均有下降，仍为正常2.7倍 肺嵌压（PWP）略降，仍为正常1.8倍 心脏手术后处理及并发症的治疗 体外循环 l长时间体外循环（5小时） l出现肺高灌注状态（PDA等） l设备不良者（肺过滤设备） l大量库血（3000ml） 呼衰临床病因（二） 心脏手术后处理及并发症的治疗 心脏恶液质 l术前营养不良及多脏器功能不全 术后延长呼吸机 84% 呼吸衰竭 36.8% l巨大左心房压迫支气管，影响呼吸 l其它脏器功能不全，影响呼吸系统 并发LOS 26% 肝功能不全 52% 肾功能不全 52.6% 胸部积液，肺不张 25% 呼衰临床病因（三） 心脏手术后处理及并发症的治疗 术前肺功能损害 l各种原因引起的低氧（ PaO240mmHg）血症 l术前肺功能不全者 VC%140分钟 l糖尿病、高龄、血管硬化性疾病 心脏手术后处理及并发症的治疗 42例ARF回归分析结果 l术前肾病史及肾功能 不全者 为对照组2.8及2.7倍 l术中病情不稳，大量输血及严重溶血者 为对照组的1.8及1.0倍 l术后并发LOS、严重心律失常者 为对照组的2.8及3.1倍 l呼吸机延长，呼衰者 为对照组4.2倍 术后肾功能不全的危险因素（二 ） 心脏手术后处理及并发症的治疗 ARF发生率及死亡率 lARF发生率 ARF发生率为2.5-8%（1990前） 江苏省人民医院2.5%(1985-1990) 目前发率1-2% lARF死亡率 文献报告 36.7-89.5% 接近 64% 长海医院 早期 88.0% 近期 31.8% 苏州二院 2例肾衰均成功 术后肾功能不全的危险因素（二 ） 心脏手术后处理及并发症的治疗 ARF临床分类 病因分类 l肾前性 l肾性 l肾后性 心脏手术后处理及并发症的治疗 尿及血清诊断标准 BUN 血尿素氮 FENa 钠排泻分数 Cr 肌酐 心脏手术后处理及并发症的治疗 从尿量分类 l无尿 l少尿 2mg/dl(120ummol/l) BUN30mg/dl Ccr1.5mg/dl，尿量1000ml(Hct 32%) l术中停机后放置腹膜透析管并开始透析 l心功能不良，低排者及早放置IABP ARF治疗（六） 心脏手术后处理及并发症的治疗 术后透析指征 l术前及术中透