小儿呼吸道感染性疾病的合理用药 (2)课件

合理用药 小儿急性呼吸道感染的治疗 常海林 QQ1304314688 呼吸系统疾病的合理用药 合理用药 急性上呼吸道感染 v病因 v临床表现 v治疗 上 感 鼻、冠状、呼 吸道合胞病毒 内因 外因感染 溶血性 / 肺 炎链球菌 小儿呼吸系统 的解剖生理免 疫（呼吸道黏膜 缺乏SIgA）特点 全身症状 发热、乏力 、食欲不振 、睡眠不安 、高热惊厥 局部症状 流涕、鼻 塞、喷嚏 ，咽部不 适 柯萨奇 病毒 腺 病毒 n咽部充血 n扁桃体肿大 n颌下淋巴结肿大、触痛 疱疹性咽峡炎 病原体 coxsackie A 好发季节 夏秋季 临床特点 高热、咽痛 体征：咽充血，有疱疹 ，小溃疡。 病程 1周左右 咽结合膜热 病原体 腺病毒3、7、11 好发季节 春夏季 临床特点 发热、咽炎 、结合膜炎 体征：淋巴结肿大 病程 12周疱疹性咽峡炎(疱疹) 疱疹性咽峡炎(疱疹) 疱疹性咽峡炎(溃疡 ) 合理用药 发热、鼻塞、流涕、打喷嚏、精神萎靡乏力、高热惊厥 、食欲不振、全身酸痛；咽红、扁桃体肿大、颌下淋巴 结肿大、触痛；WBC的改变（N、L） 鼻、冠状、呼 吸道合胞病毒 内因 外因感染 溶血性 / 肺 炎链球菌 小儿呼吸系统 的解剖生理免 疫特点 柯萨奇 病毒 腺 病毒 合理用药 急性上呼吸道感染 v病因 v临床表现 v治疗 合理用药 发热、鼻塞、流涕、打喷嚏、精神萎靡乏力、高热惊厥 、食欲不振、全身酸痛；咽红、扁桃体肿大、颌下淋巴 结肿大、触痛；WBC的改变（N、L） 鼻、冠状、呼 吸道合胞病毒 内因 外因感染 溶血性 / 肺 炎链球菌 小儿呼吸系统 的解剖生理免 疫特点 柯萨奇 病毒 腺 病毒 病因（抗病毒、抗细菌）治疗、对症支持治疗 发热 机 体 致热原 产热 散热 体温超过正 常范围高限 发热 腋温 3637 口温36.437.4 肛温36.737.5 体温调节中枢直接受损：颅脑损伤、出血 、大脑发育不全、脑性瘫痪、高钠血症、 安眠药中毒（超高热、退热药无效） 产热过多：如癫痫持续状态、惊厥、哭闹 、剧烈运动、摄入高热量饮食、甲亢 散热减少：广泛性皮炎、烧伤、中暑、新 生儿捂热综合征等 外源性致热原(大) 微生物病原体及其代谢产物、疫苗 、炎症渗出物、无菌坏死物、抗原 抗体复合物、血栓、恶性肿瘤 内源性致热原(小) 白细胞致热源：白介素1、白介 素6、肿瘤坏死因子、干扰素 机体 中性粒细胞 淋巴细胞 单核巨噬细胞 垂体分泌激素使代谢增 加、运动神经兴奋使骨 骼肌阵挛产热 交感神经兴奋使皮肤血 管及竖毛肌收缩，停止 排汗散热 35 36 37 38 39 体温相关因素：性别、年龄、种 族、昼夜、季节、喂奶、饭后、 运动、哭闹、衣被过厚及室温过 高 丘脑体温定点中枢 解热镇痛抗炎药能使PG，下降调定点 ，从而增加散热、降低痛觉敏感性。 PG 好处(低、中热)：使人体免疫功能。 可抑制病原体生长。 坏处(高热)：可致惊厥、耗氧增加。 心搏出量、加重心脏负担。 颅压。 发 热 的 治 疗发 热 的 病 因 对 因 治 疗 感染性：抗感染 （抗生素、抗病 毒、抗原虫、中 药） 感 染 性 疾 病 呼吸系统疾病：上感、支气管炎、支气管肺炎、肺结核 消化系统疾病：胃肠炎、肝胆炎症、胰腺炎 泌尿系统疾病：尿路感染（上尿路感染） 非感染性：抗风 湿、抗肿瘤、抗 过敏、促进脑组 织修复、促进散 热、减少产热 神经系统疾病：脑炎、脑膜炎（化脑、病脑、结脑） 出疹性疾病：麻疹、风疹、幼儿急疹、水痘、猩红热 非 感 染 性 疾 病 风湿性疾病：幼年型类风湿性关节炎、川崎病、SLE 恶性肿瘤：白血病、恶性淋巴瘤 对 症 物理(乒乓退热贴)、 药物促进散热而降温 累及下丘脑体温调节中枢的疾病：颅脑损伤、大脑 发育不全、中毒性脑病、脑炎后遗症、间脑病变 激 素 抗毒抗炎但抑制免 疫诱发和加重感染 机体散热障碍：中暑、无汗性外胚层发育不良、新 生儿捂热综合征 支 持 休息、饮水、易 消化清淡饮食， 从而减少产热 机体产热过多：甲亢、尿崩症、蛋白质摄入过高、 惊厥、剧烈运动、哭闹 其他：药物热、输血输液反应、创伤、内出血、栓塞 合理用药 中国05岁儿童病因不明的 急性发热诊断处理指南 肛门测温38， 发热时间1周 合理用药 急性发热患儿的临床评估 v 对5岁以下儿童急性发热的临床诊断，应首先详细询问病史与体格检 查，结合临床辅助检查对疾病进行早期评估和预警。根据研究证据 ，本指南中所指的严重疾病包括：流行性脑脊髓膜炎、脑膜炎、单纯 疱疹脑炎、肺炎、尿路感染、肠炎、化脓性关节炎和川崎病。 v 6月的患儿与严重疾病相关的症状主要包括：嗜睡、活动减少、面 色苍白、喂养困难（食量比平时减少50%）、尿量减少（4片尿布 ）和胆汁性呕吐。 v 严重细菌感染的临床症状和体征包括：嗜睡、吸气性凹陷、呼吸频率 60次/分、鼻翼扇动、痰鸣、湿啰音、肿块2cm、面色苍白、一般 情况差或前囟饱满。 合理用药 儿童发热临床评估预警分级及诊断建议 合理用药 急性发热患儿的常规评估指标 发热患儿的常规评估指标有体温、心率、呼吸频率和毛细血 管充盈时间 v 心率：当出现不能用发热解释的心率增快、毛细血管充盈 时间3 s时，提示存在严重疾病的可能，并需监测血压 ；发热时出现心率减慢或不齐建议作为严重疾病的预警因 素之一 v 毛细血管充盈时间（CRT):与其他脱水临床表现(皮肤弹性 改变、呼吸异常、眼眶凹陷、皮肤黏膜干燥、无泪、心率 增快、囟门凹陷、精神萎靡和四肢发冷等)相比，毛细血 管充盈时间延长3秒特异度较高。 v 血压：普遍认为低血压为严重疾病的一个危险因素。 合理用药 v 发热程度：不能以发热程度预测发热病因及疾病严重程度 ，但当3个月的婴儿体温38、3-6月婴儿体温39 时，提示可能存在严重细菌感染。 v 发热持续时间：发热持续时间不作为预示严重疾病的危险 因素。发热48h发生严重细菌感染的危险性增加，文献 提示有严重细菌感染组的发热持续时间明显长于非严重细 菌感染组。 急性发热患儿的常规评估指标 合理用药 提示严重疾病相应症状与体征 合理用药 急性发热患儿常规实验室检查 3个月发热婴儿的一律转诊： 进行血常规、血培养和CRP检查； 尿常规用于除外泌尿道感染； 对有呼吸道症状和体征者行x线胸片检查； 腹泻患儿行粪常规及粪培养。 合理用药 急性发热患儿常规实验室检查 3个月发热婴儿： 1、外周血WBC：WBC临界阈值为5109/L或15-17.1109/L. 2、中性粒细胞计数（ANC):ANC在区别细菌感染与病毒感染中的诊断 价值，其临界阈值为9.6109/L-10.6109/L. 3、C反应蛋白（CRP40mg/L）、降钙素原（PCT2ug/L） 4、腰椎穿刺：尽量争取在抗生素使用之前检查。适用于新生儿、l-3 个月婴儿（一般情况不佳者、5109/L或15-17.1109/L） 4、胸片：2岁发热但不伴有呼吸道症状或体征的患儿，无需胸片检 查；3个月发热患儿，即使无呼吸道症状或体征，亦有行胸片检 查的必要。 合理用药 降温的原则 一般3M儿童体温38.5，但精力旺盛，无不适感觉，则无需进行退 热治疗。当孩子体温超过38.3，但精神萎靡不振，烦躁和呈现痛苦时 应予治疗。 体温39以上的高热容易引起儿童惊厥，6个月以下儿童在发热时因病 情变化快，都应及时治疗。 3个月内的婴幼儿应慎用药物退热，宜多用物理方法退热。但不推荐使 用冰水灌肠退热，除非超高热。 药物退热效果不好或用药退热后不到两小时体温又超过39时，联合采 用物理方法降温。 药物退热需要一定的时间才能见效，在孩子体温突然超过40时应先立 即采用物理方法退热。 合理用药 解热镇痛抗炎药 类别及代表药特点及副作用注意事项、常用药及剂量 水杨酸类 (阿司匹林) 解热镇痛消炎、抗风湿、抗 凝防血栓、川崎病(伤胃出血 、哮喘、瑞氏综合征) 3m婴儿禁用，12y慎用。阿司匹林5- 10mg/kg、赖氨匹林10-25mg/kgD Bid im/iv、阿苯片 乙酰苯胺类( 扑热息痛) 解热镇痛(副作用少) 最常用，10-15mg/kg； 氨酚麻美糖浆剂/滴剂(小白)（5%、10% ）、泰诺林、百服宁、复方氨酚甲麻口 服液、复方小儿退热栓，快克 吡唑酮类（复 方氨基比林） 解热镇痛、快（大汗、休克 、WBC、剥脱性皮炎、再 障、渗出性红斑） 有些国家已禁用，5-10mg/kg；安痛定 0.5-1ml/次、安乃近(滴鼻、针10- 20mg/kg 肌注)、复方氨基比林注射液， 0.1ml/kg，婴幼儿禁用。 异丁苯丙酸( 布洛芬) 解热镇痛抗风湿 美林、恬倩、托恩、复方锌布颗粒（臣 功再欣） 5-10mg/kg 尼美舒利 具有抗炎、镇痛和解热作用。比布洛芬、对乙酰氨基酚的作用起效更 快。 2010年11月26日，在北京儿童用药安全国际论坛上，相关医学人 员提醒，在儿童发热用药的选择上需慎用尼美舒利，该药对中枢神经 和肝脏造成损伤的案例时常出现。2011年5月20日，国家食品药品监督 管理局发布通知，修改尼美舒利说明书，并禁止尼美舒利口服制剂用 于12岁以下儿童。 合理用药 使用解热镇痛抗炎药的注意事项 退热药一般含对乙酰氨基酚、咖啡因、非那西丁、巴比妥 等有较大副作用,但婴儿神经抑制机制不成熟易虚脱、伤肾。 例如小儿氨酚烷胺颗粒 合理用药 小儿氨酚烷胺颗粒 成份：本品为复方制剂， 每包含对乙酰氨基酚 0.1g，盐酸金刚烷胺 0.04g，人工牛黄4mg， 咖啡因6mg，马来酸氯苯 那敏0.8mg。辅料为：蔗 糖 小儿氨酚烷胺颗粒缓解三大症状，治疗儿童感冒发热 产品成分药理作用三大症状 对乙酰氨基 酚 解热镇痛 发热症 状 发热 人工牛黄清热解毒 盐酸金刚烷 胺 抑制和杀灭病 毒 全身症 状 精神萎靡、全 身酸痛 咖啡因 缓解疼痛，兴 奋中枢神经系 统 疲乏与困倦 马来酸氯苯 那敏 缓解过敏症状 卡他症 状 鼻塞、流涕、 打喷嚏 合理用药 使用解热镇痛抗炎药的注意事项 1、要熟悉各种解热镇痛药的禁忌证和配伍禁忌, 了 解复方制剂中的各种成分, 以防重用药, 增加发生不 良反应的机率。 2、解热药必要时可每隔4-6小时服药1次, 一般疗程 不宜超过一周, 退热后即停服。体弱、失水、虚脱患 儿不宜再给予解热发汗药, 应鼓励多饮水, 避免加重 病; 反复使用解热药者, 要复查血象, 以免粒细胞减少 。 3、解热药应按量服用, 不能随意加大剂量或缩短给 药时间, 一般不要联合使用。 4、但对严重持续高热建议采用退热剂交替使用方法 ：先用布洛芬10mg/kg，4h后对乙酰氨基酚 15mg/kg，每4小时交替使用，疗程不超过3天；先 用对乙酰氨基酚12.5mg/kg,4h后用布洛芬5mg/kg，每 4小时交替使用，疗程不超过3天。 5、不要乱用(38.5)。反对糖皮质激素作为退热 剂应用于儿童退热。 合理用药 中药制剂具有退热、消炎、抗菌、抗病毒和提高 免疫力等综合治疗效果 1.羚羊角制剂（滴丸、口服液、粉末） 2.退热浆、双黄连、感冒、清热解毒、抗病毒口服液、白石清热颗粒 、小儿清热宁颗粒（羚羊角粉 人工牛黄 金银花 黄芩 柴胡 板蓝根 水牛角浓缩粉 冰片）等 3.注射剂：柴胡、清开灵、热毒宁、双黄连、喜炎平、川（炎）琥宁 、醒脑静、痰热静等 4.帖服膏药：吴矾膏（吴茱萸子、白矾各1克 + 醋贴涌泉穴）、釜底抽薪 膏（吴茱萸子5g、大黄2g、胡黄连2g、生胆星2g + 醋贴涌泉穴、退热膏） 合理用药 发 热 的 治 疗发 热 的 病 因 对 因 治 疗 感染性：抗感染（ 抗生素、抗病毒、 抗原虫、中药） 感 染 性 疾 病 呼吸系统疾病：上感、支气管炎、支气管肺炎、肺结核 消化系统疾病：胃肠炎、肝胆炎症、胰腺炎 泌尿系统疾病：尿路感染（上尿路感染） 非感染性：抗风湿 、抗肿瘤、抗过敏 、促进脑组织修复 、促进散热、减少 产热 神经系统疾病：脑炎、脑膜炎（化脑、病脑、结脑） 出疹性疾病：麻疹、风疹、幼儿急疹、水痘、猩红热 非 感 染 性 疾 病 风湿性疾病：幼年型类风湿性关节炎、川崎病、SLE 恶性肿瘤：白血病、恶性淋巴瘤 对 症 物理(乒乓退热贴) 、药物促进散热而 降温 累及下丘脑体温调节中枢的疾病：颅脑损伤、大脑发育不 全、中毒性脑病、脑炎后遗症、间脑病变 激 素 抗毒抗炎但抑制免 疫诱发和加重感染 机体散热障碍：中暑、无汗性外胚层发育不良、新生儿捂 热综合征 支 持 休息、饮水 、易消化清 淡饮食，从 而减少产热 机体产热过多：甲亢、尿崩症、蛋白质摄入过高、惊厥、 剧烈运动、哭闹 其他：药物热、输血输液反应、创伤、内出血、栓塞 感冒发热使用激素的注意事项 皮质激素有些基层医疗单位的医生视皮质激素 为“万能药物”，习惯使用地塞米松退热，这是一 种不正确的用药方案。糖皮质激素除用于自身免 疫性疾病外，主要用于休克、严重感染或炎症的 应急治疗。糖皮质激素用于儿童退热容易掩盖病 情，可造成误诊。该类药物无抗菌、抗病毒作用 ，却有显著的免疫抑制作用，使用不当反而可促 进细菌或病毒感染扩散而加重病情，也可能使趋 于好转的感染死灰复燃。糖皮质激素还有加重对 乙酰氨基酚等退热药物不良反应的作用。因此， 使用地塞米松等皮质激素药物退热可能酿成小病 变大病的不良后果，此法不能轻易使用。 发 热 的 治 疗发 热 的 病 因 对 因 治 疗 感染性：抗感染 （抗生素、抗病 毒、抗原虫、中 药） 感 染 性 疾 病 呼吸系统疾病：上感、支气管炎、支气管肺炎、肺结核 消化系统疾病：胃肠炎、肝胆炎症、胰腺炎 泌尿系统疾病：尿路感染（上尿路感染） 非感染性：抗风 湿、抗肿瘤、抗 过敏、促进脑组 织修复、促进散 热、减少产热 神经系统疾病：脑炎、脑膜炎（化脑、病脑、结脑） 出疹性疾病：麻疹、风疹、幼儿急疹、水痘、猩红热 非 感 染 性 疾 病 风湿性疾病：幼年型类风湿性关节炎、川崎病、SLE 恶性肿瘤：白血病、恶性淋巴瘤 对 症 物理(乒乓退热贴)、 药物促进散热而降温 累及下丘脑体温调节中枢的疾病：颅脑损伤、大脑 发育不全、中毒性脑病、脑炎后遗症、间脑病变 激 素 抗毒抗炎但抑制免 疫诱发和加重感染 机体散热障碍：中暑、无汗性外胚层发育不良、新 生儿捂热综合征 支 持 休息、饮水、易 消化清淡饮食， 从而减少产热 机体产热过多：甲亢、尿崩症、蛋白质摄入过高、 惊厥、剧烈运动、哭闹 其他：药物热、输血输液反应、创伤、内出血、栓塞 合理用药 发热、鼻塞、流涕、打喷嚏、精神萎靡乏力、高热惊厥 、食欲不振、全身酸痛；咽红、扁桃体肿大、颌下淋巴 结肿大、触痛；WBC的改变（N、L） 鼻、冠状、呼 吸道合胞病毒 内因 外因感染 溶血性 / 肺 炎链球菌 小儿呼吸系统 的解剖生理免 疫特点 柯萨奇 病毒 腺 病毒 病因（抗病毒、抗细菌）治疗、对症支持治疗 合理用药 惊厥 有热惊 厥 无热惊厥 治疗原则 对因治疗 对症支持治疗 颅 内 疾 病 中枢感 染 癫痫(原发或继 发性）、占位、 出血、外伤、缺 氧缺血性脑病 抗感染、抗 癫痫、手术 、止血、吸 氧 控制惊厥发作： 维持生命功能： 加强护理、平卧头侧偏、安静、 减少刺激 保持呼吸道通畅:吸痰、吸氧、人 工呼吸 控制高热：物理+药物 注意心肺功能 维持营养(能量55kcal/kg)及体液平 衡（血糖、钙、镁、钠）：急查 持续惊厥者,注意液体总量控制在 60-80ml/kgD,防脑水肿（脱水剂 ）寻找并治疗引起惊厥的原因： 预防惊厥复发：及时降温、提前少 量安定(0.5mg/kgd tid)pr或po 颅 外 疾 病 高热惊 厥 代谢紊乱(低钠, 高钠, 低钙,低 血糖,低镁)、中 毒、维生素B6缺 乏 抗感染、降温 、清除毒物、 解毒、洗胃、 补充维生素B6 （50-100mg） 中毒性 脑病、 高血压 脑病 遗传代谢性疾病 （半乳糖血症、 苯丙酮尿症） 癫痫突然停药综 合症 抗感染、降压 、低苯丙氨酸 饮食、重新开 始抗癫痫药物 治疗 苯二氮卓类药物： 地西泮 轻者 灌肠 0.5mg/kg，总量5mg 重症 静注 0.20.3-0.5mg/kg，总量10mg 氯硝西泮 0.010.030.10.2mg/kgd，tid，po，总量4mg 氯羟西泮 0.3-0.5mg/kgd，tid，po，总量4mg 苯巴比妥钠 首次负荷剂量 510-15mg/kg iv 无效15-20分钟后再予 5mg/kg 总量30mg/kg 12h后 3-5mg/kg+10%GS 20-40ml维持 注意呼吸、血压、血气、脑电图、准备抢救器材：气管插管、 人工呼吸等 苯妥英钠 首次负荷剂量 5-10mg/kg 12h后 5mg/kg+0.9%Nacl溶解+10%GS 20-40ml 维持 副醛 轻者 灌肠 1ml/岁次 麻油2副醛1 重症安定无效者 5% 0.1-0.15mg/kg im 稀释2%的溶液慢速静滴，发作缓解立即停用 麻醉药 硫喷妥纳4-5mg/kg iv 慢2.5% 2mg/min iv 注意新生儿婴儿慎用、监测生命体征、2小时后撤去 急救后还应进行彻底的病因治疗 手足抽搦症 + 钙剂、维生素D 高热惊厥 发热时及时降温，并尽 快用地西泮灌肠 原发性的癫痫 根据类型有规律地 口服抗癫痫药2-4年，再逐渐减量停 药 代谢异常者 口服抗惊厥药物不 宜太长 合理用药 患儿、女性、18月。咳嗽3天、加重伴发热半天， 抽痉1次，表现为神志不清，两眼上翻，四肢抽动，持 续3分钟左右来院就诊。 主要信息？可能问题？ 病例分析一 合理用药 来院时抽痉已止，嗜睡状态，住院后15分钟清醒后 精神状态佳。出生时无异常，发育同正常儿，既往无类 似的发作史。否认外伤史及中毒史。其祖父幼时曾有惊 厥病史。 体检: T 39. 8Co R30次/分 瞳孔等大等圆无呼 吸困难。无特殊外貌。皮肤(-)。双肺闻细湿罗音。心脏 、腹部无特殊。前囟闭合，颈软，克布氏征（-），巴氏 征（+）。余NS（-） 补充病史 合理用药 实验室检查 血常规：WBC 6. 9 * 109/L N 46% L 56% 血生化: 电解质( 钠 镁 钙) + 血糖 合理用药 脑脊液: 常规 + 生化、 EEG(2W) 合理用药 v 年龄特点：初发4m6y（尤其6m-3y） v 发热关系：先发热(24h) 后惊厥 v 惊厥特点：全身性 1015分钟 12次 v 感染依据：呼吸道、消化道、 泌尿道 v 神经系统体征()、CSF()、EEG(2W) v 精神运动发育正常、家族史() v 排除: 代谢性疾病 遗传性疾病 新生儿疾病 中枢NS感染伴发热 v 诊断： 高热惊厥 合理用药 高热惊厥 处方选择处方组成用法用量 方案一(适用于 控制惊厥) 苯巴比妥 或地西泮 510mg/kg iv或im 0.20.3mg/kg 缓慢 iv 方案二(适用于 发热时使用， 预防发作) 地西泮 0.5mg/kgd po 分3次服 ，连服2-3天 方案三（治疗 原发病肺炎） 头孢唑林（首选） 或头孢噻肟 或头孢曲松钠 利巴韦林（选用） 50100mg/kgd ivgtt tid 皮试 50100mg/kgd ivgtt tid 皮试 5080mg/kgd ivgtt qd 皮试 1015mg/kgd ivgtt bid 方案四（适用 于高热者） 对乙酰氨基酚 或布洛芬混悬液 10mg/kg次 po 10mg/kg次 po 合理用药 病例分析二 l患儿，男，5岁。发热、头痛、呕吐3天，抽搐1次入院，查 体：体温39，面色苍白，精神差嗜睡状。皮肤瘀斑瘀点， 呈花纹状。心、肺、腹（），有卡介苗瘢痕，PPD（-）， 脑膜刺激征（+），巴氏征（+），四肢厥冷。 l血常规示：白细胞22109/L，中性粒细胞占0.88。 l脑脊液检查：压力高，外观浑浊，白细胞1000106/L，单 核14，多核86，蛋白1200 mg/L，糖2.2 mmol/L，氯化 物105 mmol/L l诊断：流行性脑脊髓膜炎 合理用药流行性脑脊髓膜炎 处方选择处方组成用法用量 方案一（适 用于普通型 ） 复方磺胺甲恶唑 或青霉素 或氨苄西林 或头孢曲松钠 NS 5060mg/kgd po bid 一般5-7天为1个疗程 15万20万U/kgd 200300mg/kgd 100mg/kgd 50100ml 方案二(适用 于青霉素或 头孢过敏者) 氯霉素 6080mg/kgd po 分3次服 ，1个疗程7天 方案三（适 用于伴休克 者） 10%GS 山莨菪碱 右旋糖酐40 21液 血浆 张含钠液 -1/5张液 100250ml 0.52mg/kg 1015ml/kg ivgtt 1520ml/kg ivgtt 10ml/kg ivgtt 1020ml/kg ivgtt 50100ml/kg ivgtt ivgtt bid 皮试试 ivgtt q6h 皮试试 ivgtt q8h 皮试试 ivgtt 1次/(5-15min)，呼吸、循 环环好转转后1次/(2-4h)，1天停药药 合理用药 流行性脑脊髓膜炎 处方选择处方组成用法用量 方案三（ 适用于伴 休克者） 多巴胺 多巴酚丁胺 510ug/kgmin ivgtt 510ug/kgmin ivgtt 方案四(适 用于伴DIC 者) 肝素 NS 新鲜冰冻血浆 维生素K1 纤维蛋白原 100 U/kg 2050ml 10ml/kg ivgtt 510mg iv 0.51g ivgtt 方案五（ 降低炎症 反应） 甲泼尼龙 10%GS 或氢化可的松 10%GS 或地塞米松 2030mg/kgd 100250ml 1020mg/kgd 100250ml 0.51mg/kgd iv q12h 连用2-3天 ivgtt q6h sos ivgtt q12h ivgtt q8h-12h 合理用药 流行性脑脊髓膜炎 处方选择处方组成用法用量 方案六(适用于 控制惊厥) 苯巴比妥 或地西泮 或水合氯醛 5mg/kg iv或im qd 0.30.5mg/kg iv sos 0.25ml/kg po sos 0.5ml/kg pr sos 方案七(降颅内 压) 甘露醇注射 液 或甘油 或人血白蛋 白 呋塞米 0.51g/kgd iv q6h-q8h， 必要时与速尿交替联合使 用 12ml/kg po q6hq12h 1g/kg ivgtt st 1mg/kg iv qdbid (应用白 蛋白后) 方案八（适用 于高热者） 异丙嗪 氯丙嗪 或对乙酰氨基酚 或布洛芬混悬液 0.51mg/kg pr sos 0.51mg/kg im q8h 10mg/kg次 po 10mg/kg次 po 合理用药 急性上呼吸道感染 v 病因 v 临床表现 v 治疗 v 并发症及其治疗原则 合理用药 中耳炎 鼻炎、鼻窦 炎 咽炎扁桃体 咽后壁脓肿 颈淋巴结炎 喉炎、急性会厌炎 、气管支气管炎 急性肾炎 风湿热 心肌炎 上感 支气管肺炎 高热惊 厥 上上 感感 的的 并并 发发 症症 合理用药 化脓性中耳炎 处方选择处方组成用法用量 方案一(抗生素选 择) 青霉素（首 选） 头孢呋辛（ 次选） 头孢噻肟（ 次选） 20万30万U/kgd im 分 34次注射 皮试（适用 于症状轻者） 50100mg/kgd 50100mg/kgd （适用于严重感染者） 方案二(适用于鼓 膜穿孔前，可与 方案一合用) 2% 苯酚甘油每次23滴 滴耳 tid 方案三(适用于鼓 膜穿孔后，可与 一合用) 0.3%氧氟沙 星滴耳剂 每次23滴 滴耳 tid 方案四(适用于炎 症消退时) 3%硼酸甘油每次23滴 滴耳 tid ivgtt 皮试试 7 10d为为1疗疗程 合理用药 中耳炎 鼻炎、鼻窦 炎 咽炎扁桃体 咽后壁脓肿 颈淋巴结炎 喉炎、急性会厌炎 、气管支气管炎 急性肾炎 风湿热 心肌炎 上感 支气管肺炎 高热惊 厥 上上 感感 的的 并并 发发 症症 合理用药 急性鼻炎 处方选择处方组成用法用量 方案一 1%呋喃西林麻黄碱 滴鼻剂 或伪麻美沙芬滴剂 （艾畅） 每次12滴 滴鼻 bid tid （不超过5天） 0.1mL/kg po tidqid 方案二(适 用于病毒感 染者) 利巴韦林颗粒 10mg/kgd po bidtid 方案三(适 用于细菌感 染时与一合 用) 阿莫西林颗粒剂 20100mg/kgd po tid qid 合理用药 急性细菌性鼻窦炎诊断标准是:非特异性上呼吸道感染症状和体 征(即流涕、鼻塞伴咳嗽)持续1014天而无改善者或较严重 的上呼吸道感染症状和体征，即发热39、鼻分泌物持续呈 粘液脓性、面部肿胀、鼻窦部压痛、头痛和上颌磨牙区叩痛等 。外周血象示白细胞增多。 鼻窦炎 急性感染性鼻窦炎 非感染因素(变态反应性) 仅0.55是细菌感染。普通 感冒合并病毒性鼻窦炎的机率很 高，约60自愈率。病毒性和细 菌性区分的关键是局部细菌感染 征象及其持续1014天以上。 1. 单纯病毒性鼻窦炎无使用抗生素的指征。 2细菌性鼻窦炎首选青霉素、羟氨苄青霉素。疗程：症状、体征改善后7天，一 般为1014天。 3复发性细菌性鼻窦炎的急性发作期或上列治疗3天临床无好转者，应选用对- 内酰胺酶稳定的青霉素类(苯唑西林)或头孢菌素类抗生素。疗程可以延长至34 周。 合理用药 鼻窦炎 处方选择处方组成用法用量 方案一(适用 于急性者) 1%呋喃西林 麻黄碱滴鼻 剂 阿莫西林 布地奈德喷 鼻剂 每次12滴 滴鼻 bidtid （不超过5天） 50100mg/kgd 64ug 喷鼻 每天早晨1次（急 性发作者用） 方案二(适用 于慢性者) 头孢氨苄 布地奈德喷 鼻剂 2550mg/kgd po tid 64ug 喷鼻 每天早晨1次 方案三(适用 于有厌氧菌 感染者) 甲硝唑 7.5mg/kg次 ivgtt q6h 首剂 加倍 方案四(适用 于头痛者) 对乙酰氨基 酚 510mg/kg po sos（必要 时） ivgtt 皮试试 710d为为1疗疗程 合理用药 中耳炎 鼻窦炎 咽炎 扁桃体咽炎 咽后壁脓肿 颈淋巴结炎 喉炎、急性会厌炎 、气管支气管炎 急性肾炎 风湿热 心肌炎 上感 支气管肺炎 高热惊 厥 上上 感感 的的 并并 发发 症症 合理用药 副流感病毒、流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病 毒、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球 菌、溶血性链球菌、大肠杆菌 喉炎 小儿喉腔狭小、粘膜柔嫩、血 管淋巴管丰富、粘膜下组织疏 松、喉软骨发育不完善，加上 咳嗽反射的排痰能力差，故小 儿远比成人容易发生喉梗阻， 且常常在夜间发生。 1单纯病毒性喉炎不用抗生素。57天可自行缓解，但必须加强对症治疗， 并注意急性喉梗阻的防治，必要时加用糖皮质激素。 2细菌性喉炎首选青霉素G、苯唑青霉素、羟氨苄青霉素。耐药者应选用万 古霉素(1015 mgkg次 q8h) ；如为耐药流感嗜血杆菌、大肠杆菌，选用 二、三代头孢菌素类：头孢噻肟(50mgkg次 q8h)或头孢曲松(50mgkg次 qd) 疗程：一般均为57天 合理用药 急性感染性喉炎 处方选择处方组成用法用量 方案一（适用 于急性者） 头孢呋 辛 或青霉 素 地塞米 松 50100mg/kgd ivgtt tid 皮试 710d为1疗程 20万30万U/kgd ivgtt tid 皮 试 25mg/次 iv或im 方案二(适用 于症状轻，但 喉梗阻者) 青霉素 泼尼松 10万20万U/kgd im tid 皮试 12mg/kgd po q4h 直到症状 缓解 合理用药 中耳炎 鼻窦炎 咽炎 扁桃体咽炎 咽后壁脓肿 颈淋巴结炎 气管支气管炎 急性肾炎 风湿热 心肌炎 上感 支气管肺炎 高热惊 厥 上上 感感 的的 并并 发发 症症 喉炎、急性会厌炎 合理用药 病毒是主要病原，尤其在3岁以下的婴幼儿。 A族链球菌所致的化脓性扁桃体咽炎可以引起扁桃体 周围脓肿、蜂窝织炎、咽后壁脓肿等化脓性并发症 ，也可能在感染24周后引起非化脓性并发症，如 风湿热、肾小球肾炎等。 肺炎支原体、肺炎衣原体也可以引起扁桃体咽炎， 其特征是常常合并气管支气管炎。 咽炎和扁桃体咽炎 发热、咽痛、咽扁桃体 充血水肿和渗出等均不 足以区分病毒性或细菌 性。鉴别诊断必须早期 进行咽拭培养 1病毒性扁桃体咽炎无使用抗生素指征。 2细菌性扁桃体咽炎及其化脓性并发症、非化脓性并发症(风湿病、肾 小球肾炎等)者，为消除感染灶均有使用抗生素指征。青霉素、羟氨苄青 霉素和头孢拉定、头孢唑啉。 疗程：无并发症者57天；风湿病、肾小球肾炎患儿的咽炎1014天 合理用药 急性咽炎 处方选择处方组成用法用量 方案一(适 用于病毒 感染者) 利巴韦林 复方硼砂溶 液 1015mg/kgd po或ivgtt bid tid 加45倍温水稀释后含漱 3 6次/d 方案二(适 用于细菌 感染者) 青霉素 或头孢唑啉 20万30万U/kgd ivgtt tid qid 皮试 50100mg/kgd ivgtt tidqid 皮试 方案三(适 用于轻症 者) 复方硼砂溶 液 加45倍温水稀释后含漱 3 6次/d 合理用药 慢性咽炎 处方选择处方组成用法用量 方案一(适用于 普通症状者， 异物感、痒感 、刺激感，不 时作吭、咯声) 复方硼砂溶液 四季润喉片 秋梨膏（恩济堂 儿童型） 加45倍温水稀释后 含漱 36次/d 每次12片 口含 bid tid 适量冲水当茶饮 方案二(适用于 局部症状重者 ，刺激性咳嗽) NS 地塞米松 庆大霉素 20mL 2mg 4万U 超声雾雾化 bidtid 合理用药 急性扁桃体炎 处方选择处方组成用法用量 方案一(适用 于细菌感染 者) 青霉素（首选 ） 或头孢唑啉（ 次选） 20万30万U/kgd 50100mg/kgd 方案二(适用 于病毒感染 者) 利巴韦林 复方硼砂溶液 1015mg/kgd po或ivgtt bid tid 加45倍温水稀释后含 漱 36次/d 方案三(同方 案一合用) 复方氯已定含 漱口液 15mL 含漱 bid（早、晚 各1次） 方案四(适用 于发热，体 温高于39) 对乙酰氨基酚 510mg/kg po 每天不 超过3次 方案五（适 用于热性惊 厥） 地西泮 0.5mg/kg次 iv ivgtt 皮试试 7 10天为为1疗疗程 合理用药 中耳炎 鼻窦炎 咽炎 扁桃体咽炎 咽后壁脓肿 颈淋巴结炎 气管支气管炎 急性肾炎 风湿热 心肌炎 上感 支气管肺炎 高热惊 厥 上上 感感 的的 并并 发发 症症 喉炎、急性会厌炎 合理用药 1.初始病原以病毒为主，包括呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病 毒、鼻病毒等。 2免疫功能缺陷、营养缺乏病、原有呼吸道疾患(不包括哮喘)如支气管肺发 育不良、不动纤毛综合征、胃食道返流病伴反复吸入的患儿以及小婴儿和病程 7d的患儿，细菌病原的可能性大大增加。主要致病菌有肺炎链球菌、流感嗜 血杆菌、卡他莫拉菌和葡萄球菌等。 3百日咳杆菌多见3m和7y儿童。肺炎支原体是其流行期和5岁儿童。 急性气管支气管炎 1病原是病毒或系反应性气道疾患，病程7d者很少有使用抗生素指征。 2明确为急性细菌、肺炎支原体、衣原体者以及伴有免疫功能缺陷或原有呼吸道疾 病患者均有使用抗生素指征。对病毒病原者病程7d、咳嗽明显加重伴痰量增多和( 或)脓痰增多者、外周血白细胞升高者也有经验性使用抗生素的指征。 3首选青霉素、羟氨苄青霉素、氨苄青霉素。明确为百日咳杆菌或肺炎支原体、衣 原体者选用大环内酯类， 疗程：疗程710d左右。肺炎支原体、衣原体者平均疗程常需2周以上。 合理用药 急性支气管炎 处方选择处方组成用法用量 方案一(适用于 症状轻者) 阿莫西林 或头孢克洛 利巴韦林 4080mg/kgd po tid 2060mg/kgd po tid qid 1015mg/kgd po bid tid 方案二(适用于 症状重者) 青霉素 或克洛己新干 混剂 或头孢硫脒 利巴韦林 GS+热毒宁或 痰热静 20万30万U/kgd ivgtt 皮试 2540mg/kgd po tid 50100mg/kgd ivgtt qd 1015mg/kgd ivgtt qd 100ml+10ml ivgtt qd 方案三(合并有 喘息者与方案 一或二合用) 沙丁胺醇 0.1mg/kg po q8h 或q6h 方案四(可与方 案一或二合用) NS 利巴韦林 氨溴素 20mL 0.1g 15mg 方案五（中医 治疗，注意消 食导滞） 清肺散3g、顿咳散3g、止咳散3g、消积 散3g 小儿清肺化痰泡腾片、肺力咳口服液 超声雾雾化 bid 合理用药 清肺平喘 宣肺止咳 前胡15g 桔梗10g 杏仁10g 苏子10g 紫菀15g 百部10g 大青叶15g 野荞麦根15g 白芍20g 桑白皮15g 僵蚕15g 玄参15g 川贝4g 焦三仙各10g 鱼腥草15g 甘草6g 合理用药 中耳炎 鼻窦炎 咽炎 扁桃体咽炎 咽后壁脓肿 颈淋巴结炎 气管支气管炎 急性肾炎 风湿热 心肌炎 上感 支气管肺炎 高热惊 厥 上上 感感 的的 并并 发发 症症 喉炎、急性会厌炎 合理用药 小儿肺炎 病毒 内因外因 细菌 吸入、坠积 性肺炎间质性肺炎支气管肺泡肺炎 通气换气障碍 感染性非感染性 小儿呼吸系 统的解剖生 理免疫特点 中毒性心肌炎 心力衰竭DIC 中毒性肠麻痹 消化道出血 脑水肿、颅压、中 毒性脑病、中枢呼衰 支原体或衣原体 毒血症、低氧血症、高碳酸血症 代酸 呼酸 轻 症 （普通肺炎/肺炎链球菌）肺 炎 临床表现治疗原则 发热：3940，热型不定（不规 则、稽留、驰张）或无热（新生儿、重 症营养不良） 咳嗽：刺激性干咳咳痰 气促：4080次/分，伴鼻扇、三凹 征、发绀 肺部体征：固定的中、细湿罗音或哮 鸣音；呼吸音增粗；语颤增强、叩诊浊 音、听诊管状呼吸音 抗感染(青霉素5万 U/kgd)，直至体温正 常后5-7天，无效者参 考经验用药。 化痰 止咳平喘 降温 循环系统障碍 临床表现治疗原则 心力衰竭： 心率突然加快，婴儿180次/分，幼 儿160次/分。 呼吸突然加快，婴儿60次/分，幼 儿40次/分。 突然极度烦躁不安，明显发绀，面 色苍白发灰，指(趾)甲微血管充盈时间 延长。 心音低钝，奔马律。 肝迅速增大2cm，颈静脉怒张。 尿少或无尿，颜面眼睑或下肢浮肿 具备前5项即可诊断为肺炎合并心力 衰竭。 治疗原发病 。 一般治疗： 休息、安静、 吸氧、镇静、 营养。 强心 利尿：速尿 。 扩血管：酚 妥拉明（0.5- 1.0 mg/kg）、 硝普钠。 金葡菌 腺病毒(3、7型)RSV(最常见) 肺炎支原体 年龄新生儿、婴幼儿 6-24个月婴幼儿(1y) 儿童或婴幼儿 热型驰张、稽留热稽留、驰张热低、中高热发热、不规则 热程 1-3周2-3周1-5天1-3周 病情 急、重、快，面色苍白、剧 咳、呼吸困难、猩红热样或 荨麻疹样皮疹；合并症多( 化脓病灶、败血症、扩散全 身、循环、神经、胃肠功能 障碍) 急、中毒症状重，嗜 睡、苍白、频剧咳、 阵发性喘憋、呼吸困 难、发绀；合并症多 轻； 呼吸困难、呼气 性喘憋、发绀、 鼻煽、三凹征； 心衰、呼衰 频刺激性干咳、带 血丝，持续1-4w， 多系统免疫损伤病 变；婴幼儿急、长 、重、呼吸困难、 喘憋、啰音多 肺部 体征 早、满肺中、细湿啰音 晚、3-7d后湿啰音 哮鸣，中、细 湿啰音 不明显，与临 床表现不一致 胸部 X片 肺部广泛出血性坏死、多发 性小脓肿形成。易变性， 故需重复摄片；病程中易 发生脓胸、脓气胸、肺大泡 、液气面；胸片病灶阴影 持续时间较长 支气管和肺间质炎。 早；四多(肺纹 理多、肺气肿多、大 病灶多、融合病灶多 )；吸收慢(需数周 或数月) 毛支：不同程度 梗阻性肺气肿和 支气管周围炎 间质性：网状阴 影增深。小点片 状、斑片状阴影 明显。 肺门阴影增浓 ； 支气管肺炎； 间质性肺炎； 均一片状阴影 WBC或或或或 消化系统障碍 临床表现治疗原则 食欲不振 、呕吐、腹 泻、腹胀。 中毒性肠 麻痹：严重 腹胀、肠鸣 音减弱或消 失，呼吸困 难加重。 禁食、小剂量稀释肥皂水（2%）或3% 盐水灌肠后留置导管肛管排气、胃肠减 压法抽出胃肠内容物及气体 新斯的明0.03-0.04mg/kg im或酚妥拉明 0.2-0.3mg/kg + 5%GLu稀释 iv 葱白捣烂后敷贴脐部 + 针刺足三里、 合谷、艾灸中脘、关元、腹部按摩 10%KCl 0.5mg/kg次 Tid po 消化道出血 ：呕吐咖啡 渣样物，大 便隐血阳性 或排柏油样 便 治疗原发病，改善缺氧症状，改善饮食 （避免刺激性的饮食，少食多餐），必 要时保护胃肠粘膜解除症状： 粘膜保护剂（胶体次枸橼酸铋、硫 糖铝） 抗酸剂（复方氢氧化铝片/胃舒平餐 后1h服） 抑酸剂（西咪替丁、雷尼替丁、奥 美拉唑/诺赛克）。 神经系统障碍 临床表现治疗原则 脑水肿： 烦躁、嗜睡，眼球上窜、 凝视； 球结膜水肿，前囟隆起； 昏睡、昏迷、惊厥； 瞳孔改变：对光反射迟钝 或消失； 呼吸节律不整，呼吸心跳 解离（有心跳，无呼吸）； 有脑膜刺激征，脑脊液检 查除压力增高外，其他均正 常。 在肺炎的基础上，除外高热 惊厥、低血糖、低血钙及中 枢神经系统感染（脑炎、脑 膜炎），如有项提示 脑水肿，伴其他一项以上者 可确诊。 治疗原发病 脱水降颅压（甘露醇 +速尿） 改善通气：供氧、人 工辅助通气 抗血管：酚妥拉明、 654-2 止惊：地西泮、苯巴 比妥钠、人工冬眠 糖皮质激素：氢化可 的松、地米 恢复脑细胞及脑功能 （脑活素、胞磷胆碱、 维生素B1或B6） 抗利尿激素异常分泌综合征（SIAHD） 临床表现治疗原则 血钠130 mmol/L，血渗透 压270-275 mmol/L； 肾脏排钠增加，尿钠20 mmol/L； 临床上无血容量不足，皮肤 弹性正常； 尿渗透摩尔浓度高于血渗透 摩尔浓度； 肾功能正常； 肾上腺皮质功能正常； ADH升高。若ADH不升高 ，则可能为稀释性低钠血症。 SIAHD与中毒性脑病有时表 现类似，但治疗却完全不同,故 应注意检查血钠浓度，以资鉴 别。 原则为限制水入量，补 充高渗盐水。 当血钠为120130 mmol/L，无明显症状时 ，主要措施是限制水的 摄入量，以缓解低渗状 态。 当血钠120 mmol/L ，有明显低钠血症症状 时，按3%氯化钠 12 ml/kg，可提高血钠 10mmol/L计算，先给予 1/2 量，在24小时内 静脉点滴，必要时4 小 时后可重复一次。 循环系统障碍 临床表现治疗原则（保护心肌） 中毒性心肌炎 ： 面色苍白， 乏力。 心动过速、 心音低钝、心 律不齐。 心电图示ST 段下移和T波低 平、倒置 心肌酶谱： 心肌肌钙蛋 白： 休息：卧床休息至热退3-4w VitC：100mg-200mg/kg iv 5-10min内注 完，qd，疗程1月 辅酶Q10：1mg/kg/d po 能量合剂：ATP20mg、辅酶A 50u、胰 岛素 4-6u、10%KCl 5ml、l0%G-S 250ml 或1，6-二磷酸果糖（FDP 100- 250mg/kg次） 激素：泼尼松龙 1-1.5mg/kg 3-4w后逐 渐减量 中药：生脉饮口服液、心通口服液、 心宝、生脉注射液、复方丹参注射液 、黄芪注射液、参脉注射液、参附注 射液 心肌酶谱检查和正常值 指标 1-6岁儿童正常值 成人正常值 肌酸激酶（CK） 33197 U/L 30170 U/L 肌酸激酶同工酶 （CK-MB） 632 U/L025 U/L 谷草转氨酶（AST） 1747 U/L 037 U/L 乳酸脱氢酶（LDH） 150376 U/L 90245 UL -羟丁酸脱氢酶（- HBD） 132360 U/L 90250 U/L 结论 ：16岁小儿心肌酶谱参考值较成人增高，是成 人的心肌酶谱正常参考值的2-3倍。 合理用药 轻症支气管肺炎 处方选择处方组成用法用量 方案一(适用于轻症 肺炎) 青霉素（首选） 或头孢呋辛 利巴韦林（选用） 10万-30万U/kgd im或ivgtt bid 皮试 60mg/kgd im或ivgtt bid-tid 皮试 10-15mg/kgd im或ivgtt bid 方案二(适用于较重 的肺炎) 头孢唑林（首选） 或头孢噻肟 或头孢曲松钠 利巴韦林（选用） 50-100mg/kgd ivgtt tid 皮试 50-100mg/kgd ivgtt tid 皮试 50-80mg/kgd ivgtt qd 皮试 10-15mg/kgd ivgtt bid 方案三(适用于肛温 39以上，与方案一 或二合用) 对乙酰氨基酚 或布洛芬混悬液 10mg/kg次 po 10mg/kg次 po 方案四(痰多者与方 案一或二合用) 氨溴索 1.2-1.6mg/kgd po tid 或糖浆剂30mg/5mL 合理用药 金黄色葡萄球菌肺炎 处方选择处方组成用法用量 方案一( 适用于 敏感葡 萄球菌 属感染) 苯唑西林 或头孢唑啉 或头孢哌酮舒巴 坦 或美罗培南（美 平） 50100mg/kgd ivgtt tid 皮试 50100mg/kgd ivgtt tid 皮试 50100mg/kgd ivgtt tid 皮试 20mg/kgd ivgtt tid 皮试 方案二( 适用于 耐甲氧 西林葡 萄球菌 MRSA 感染) 万古霉素（稳可 信） 或替考拉林(加立 信) 利奈唑胺片或混 悬液（斯沃）无 肾、耳毒性 或利奈唑胺针(斯 沃) 40mg/kgd ivgtt tid 皮试 首次16mg/kgd，以后 8mg/kgd ivgtt qd 新生儿及11岁以下者： 10mg/kg次 po q8h 连续10-14 天 12岁及12岁以上者：每12小 时静注或口服(片剂或口服混 悬剂)600mg（10片/盒 4491元 ） 合理用药 流感嗜血