foley’s切口治疗输尿管上段结石的体会(1)

FoleysFoleys 切口治疗输尿管上段结石的体切口治疗输尿管上段结石的体 会会(1)(1) 董国勤，傅强，张克，蔡志康，王忠【摘要】目的介绍使 用 Foleys 切口的方法治疗输尿管上段结石的体会。方法 输尿管上段结石 30 例，经腰部切口，长约 58cm，皮肤切 开后，用小 S 拉钩将腹外斜肌、腹内斜肌、腰背筋膜和背 阔肌牵拉开，在腰大肌的前方找到输尿管与结石，取出结 石后放置双-J 导管。结果 30 例中 29 例结石一次取尽，残 石率为 0，同时处理输尿管息肉 7 例，输尿管狭窄 1 例。失 败 1 例为术中结石上滑到肾脏，放置双-J 导管后用体外震 波碎石（ESWL）处理。结论 Foleys 切口具有切口小、损 伤轻、病人恢复快、结石清除率高和同时能处理病变输尿 管等优点。 【关键词】Foleys 切口；输尿管；上段结石 【Abstract】ObjectiveTointroduceatechniqueforremove theupperureterstonewithFoleysmusclesplittinginc ision.Methods30casesofupperureterstonewereoperatedb ywaistincisionwith58cmureterwereexposedbyseparati nglatissimusdorsimuscle，externalobliquemuscleofabd omen，internalobliquemuscleofabdomen，transversemus cleofabdomenwithapairof“S”ureterwereincisedandsto nedouble“J”werestentwereindwellroutinely.ResultsO f30casescalculi，29casessuccessfullyremovethe29case s，7casesureterpolypiand1caseureterstricturewerecas efailurebecausethestoneascendedtokidneyduringtheope ration，thiscasewastreatedsuccessfullybyESWLpostope rative.ConclusionFoleysincisioncontributedtorapid recoverofpatientsbecauseofitsminiincision，slight trauma，removingstonecompletelyanddealwithpathologi calchangeofureter. 【Keywords】Foley sincision；ureter；upperureterstone 输尿管结石是泌尿系最常见的疾病之一，我院自 1995 年 5 月XX 年 12 月采用腰部肌肉分离切口治疗输尿管上段结石， 取得了满意效果，现报告如下。 1 资料与方法 一般资料本组 30 例，年龄 2771 岁，平均（489）岁。 男 18 例，女 12 例。22 例曾有肾绞痛和血尿病史，4 例因 腰部酸痛前来就诊，4 例为体检发现肾积水而诊断。所有病 例均行常规的 B 超、腹部平片静脉肾盂造影（KUBIVP）检 查，其中 26 例行输尿管插管逆行造影，24 例做利尿同位素 肾图。结果发现输尿管结石位于右侧 17 例，左侧 13 例， 结石1cm15 例，12cm11 例，2cm4 例。所有病例均有 不同程度的肾积水和结石部位以上输尿管积水，同位素肾 图显示所有病例都呈梗阻曲线，18 例患侧肾功能严重受损。 逆行造影显示 22 例造影剂不能上行通过结石，7 例输尿管 下方有充盈缺损。30 例中有 12 例曾行 ESWL 治疗，发现结 石形态与大小无明显改变，也没有排石。 手术方法患者在全麻下取患侧向上肋腹位，在髂嵴上方腰 部放置腰枕，体位固定后将腰桥升至最高位。从第 12 肋与 骶棘肌之间做切口，斜行向下至髂嵴，根据患者的体形， 切口一般在 58cm 之间即可。切开皮肤和浅筋膜见肌肉， 切口后方表浅肌为背阔肌，因腹外斜肌的后缘是游离的， 所以可将外斜肌向前拉开，用 Kelly 钳分离肌肉至腹膜外 脂肪，用两把小 S 拉钩插入此间隙，向后拉开背阔肌，向 前将腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌拉开，必要时打开腰背 筋膜。此时两把 S 拉钩交替伸入切口，沿腰大肌表面寻找 输尿管和结石。寻找到结石后用 Babcock 钳在结石上方夹 住输尿管，以防结石上滑到肾脏，再用一把 Babcock 钳夹 住结石下方，提起两把 Babcock 钳，用尖头刀对准结石将 输尿管切开，大多数结石与输尿管黏膜有粘连，需要用撬 板去剥离，取出结石，同时检查输尿管下方有无息肉和梗 阻，酌情处理。然后放置输尿管双-J 导管。术前向膀胱内 注入加有美蓝的生理盐水，插双-J 导管时如发现有美蓝颜 色返流出来，即可证实导管已进入膀胱。所有病例术后第 一天都可下床活动，术第 7 天伤口拆线。 2 结果 30 例中有 1 例因比较肥胖，暴露困难，寻找结石时触摸挤 压导致结石滑入肾脏，放入双-J 导管后使用 ESWL 治疗，经 2 次 ESWL 治疗后结石排尽。其他 29 例均一次将结石完全取 出，其中术前经 ESWL 治疗的 12 例术中发现结石都有不同 程度的粉碎，但结石的外壳与输尿管壁粘连紧密。7 例发现 结石下方有息肉。另外 1 例输尿管有炎性狭窄，在取出结 石后将狭窄段切除，输尿管端端吻合。本组手术时间 3060min，平均 43min。术中无明显出血，术后无伤口漏 尿发生。随访发现大多数患者没有刀口疼痛反应，少数患 者有轻度不适感。术后 1430 天在膀胱镜下拔除双-J 导管。 3 讨论 随着医学科学技术和医疗设备的不断进步与提高，现在大 多数输尿管结石都可以通过微创技术得到治疗，到目前为 止 ESWL 仍是上尿路结石的首选方法。我院曾在 XX 年报道 使用 ESWL 方法治疗 2550 例输尿管结石，成功率达 81%97%， 平均%，但输尿管上段结石的排空率仅有 81%1 。大多数 学者都认为，ESWL 的治疗效果受结石大小、部位、嵌顿时 间与程度、肾功能情况、结石的成分以及是否合并有息肉 和感染等因素密切相关。Singh 等报道，ESWL 在治疗1cm 时的疗效较差，一方面是因为大的结石负荷大，冲击波能 量指数达不到粉碎结石的能量，另一方面，较大结石受冲 击波的能量冲击后，结石在输尿管内受空间的限制而没有 扩散的余地，所以，输尿管结石大小与 ESWL 的效果成反比 2 。结石的部位同样影响 ESWL 治疗后的结石清除率， Pace 等报道，输尿管上、中、下段的结石中，上段结石的 清除率最低，下段最高，输尿管结石的清除率在 60%96% 之间，结石的复发率为 8%51%3 。而且，较大的输尿管 结石在多次复打后会使结石碎片嵌顿在输尿管黏膜，从而 影响结石的排尽，增加复发率。另外结石嵌顿在原位输尿 管时间越长，往往结石与输尿管粘连越紧密，肾积水也越 严重，肾功能损害的程度也越明显，这些都影响了 ESWL 的 疗效。同时，输尿管大结石粉碎后排石过程中引起的“石 街