儿科-1-儿科绪论与小儿生长发育

儿科学 Pediatrics s生长发育 s疾病诊治 s预防保健 儿科学特点 一,基础医学方面 解剖, 生理, 生化,营养代谢, 免疫, 二, 临床方面 疾病种类, 临床表现, 诊断, 治疗, 预后, 预防 小儿年龄分期 1 1，胎儿期，胎儿期 4 4，幼儿期，幼儿期 2 2，新生儿期，新生儿期 5 5，学龄前期，学龄前期 围生期围生期 6 6，学龄期，学龄期 3 3，婴儿期，婴儿期 7 7，青春期，青春期 时间划分时间划分：卵和精子结合至小儿出生：卵和精子结合至小儿出生 特点特点：2-122-12周，不利因素对胎儿的影响周，不利因素对胎儿的影响 胎儿期胎儿期 任务任务：孕期保健，健康宣教：孕期保健，健康宣教 时间划分时间划分： 出生后脐带结扎至出生后脐带结扎至2828天天 特点特点：环境巨大变化，产伤，窒息，体温：环境巨大变化，产伤，窒息，体温 不升，硬肿，感染不升，硬肿，感染; ;死亡率高死亡率高 新生儿期新生儿期 任务任务：保健（喂养，保：保健（喂养，保 暖，卫生）暖，卫生） 时间划分时间划分：胎龄：胎龄2828周至生后周至生后7 7天天 特点特点：死亡率高：死亡率高 任务任务：保健：保健 围生期围生期 时间划分时间划分：出生至：出生至1 1岁岁 特点特点： 生长发育最迅速生长发育最迅速 营养需求高营养需求高 营养性疾病营养性疾病 消化不良消化不良 易患感染易患感染 婴儿期婴儿期 任务任务： 营养指导营养指导 母乳喂养母乳喂养 预防接种预防接种 时间划分时间划分： 1 1岁至岁至3 3岁岁 特点特点：体格发育减慢：体格发育减慢 智力发育增快 意外伤害意外伤害 营养性疾病营养性疾病 感染性疾病感染性疾病 任务任务：预防意外伤害，合理喂养，预防感染：预防意外伤害，合理喂养，预防感染 幼儿期幼儿期 时间划分时间划分：3 3岁至岁至6 67 7岁岁 特点特点：体格生长减慢：体格生长减慢 智能发育更趋完善智能发育更趋完善 意外伤害仍多见意外伤害仍多见 易患肾炎、风湿等。易患肾炎、风湿等。 任务任务：卫生、劳动、学习卫生、劳动、学习习惯的培养习惯的培养 预防意外伤害。预防意外伤害。 学龄前期学龄前期 时间划分时间划分：6 67 7岁至岁至12121414岁岁 特点特点：体格稳步生长：体格稳步生长 智能发育更趋完善智能发育更趋完善 理解、分析、综合能力加强理解、分析、综合能力加强 任务任务：德、智、体、美、劳全面发展：德、智、体、美、劳全面发展 注意视力保护注意视力保护 及口腔卫生。及口腔卫生。 学龄期学龄期 时间划分时间划分：111112(12(女女) ) 岁至岁至17171818岁岁 131315(15(男男) ) 岁至岁至19192121岁岁 特点特点：生殖系统迅速发育：生殖系统迅速发育 体格生长再次加快体格生长再次加快 神经内分泌调节不稳定神经内分泌调节不稳定 易出现心理、行为、精神方面问题易出现心理、行为、精神方面问题 任务任务：青春期卫生保健，：青春期卫生保健，身心健康身心健康 青春期青春期 小儿生长发育规律 (一)连续过程 (二)各器官系统发育不平衡 (三)一般规律: 上 - 下 近 - 远 粗 - 细 简单 - 复杂 (四)个体差异 体格生长 s体重:平均出生体重3公斤 出生后第一周内:生理性体重下降 3-9% 6M： 体重(Kg)= 出生体重（Kg）+ M0.7 (Kg) 712M：体重(Kg)= 6（Kg）+ M0.25 (Kg) 212Y：体重(Kg)= Age2（Kg）+ 8(或7) (Kg) s身长:出生平均身长50cm, 2-12岁计算公式: 身长(cm)=年龄7(cm)+70(cm) 头围:经眉弓上方、枕后结节 绕头一周的长度 出生: 34cm 半岁: 44cm 1岁: 46cm 2岁: 48cm 5岁: 50cm s胸围:沿乳头下缘水平绕胸一 周的长度。 1岁时头围与胸围相等。 胸围超过头围的cm数约等于 小儿岁数减1。 s腹围:平脐(小婴儿以剑突与脐 之间的中点)水平绕腹一周的长 度。 2岁前腹围与胸围相等。 s前囟:出生时1.52cm,11岁半 时闭合 早闭或过小: 头小畸形 迟闭或过大: 佝偻病,脑积水 凹陷: 脱水 饱满: 颅内压增高 后囟 脊柱 3个月: 颈椎前凸 6个月: 胸椎后凸 1岁后: 腰椎前凸 s骨化中心 1岁: 3个 3岁: 4个 6岁: 7个 8岁: 9个 10岁:10个(出齐) s牙齿:乳牙共20个 恒牙共32个 4-10个月(6个月)开始出牙 2岁半出齐 乳牙数目=月龄-(46) 神经.精神心理发育 1. 脑和脊髓 s出生时脑重370g,占体重1/91/8左 右, 成人脑重1500g,占体重1/40 s7岁时接近成人脑重 s出生时神经细胞数目已与成人相 同 s脊髓发育在出生时已较成熟。胎 儿时脊髓下端达第二腰椎下缘,4 岁时下端上移至第一腰椎 2. 感觉发育 (1)视觉: 新生儿视觉距离60cm 1岁半2岁: 视力0.5 5岁: 视力0.60.7 6岁以后: 视力1.0 (2)听觉: 胎儿后期已有听觉 6个月区别父母声音 1岁听懂自己名字 4岁听觉发育完善 (3)味觉:出生时已发育完善 (4)嗅觉:出生时已基本发育成熟 1岁时对强烈气味有不愉快反应 (5)皮肤感觉:新生儿时触觉.温觉很灵 敏,痛觉较迟钝,第二月逐渐改善 3. 神经反射 s先天性反射:觅食.吸吮.吞咽.拥抱.握持. 随年龄增长而消失 s腹壁反射,提睾反射:1岁时才稳定 s克氏征:3-4月前(+) s巴氏征:2岁前(+) 小儿神经精神发育过程 年龄 粗细动作 语言 适应能力 新生儿 无规律 哭叫 铃声使全身活动 2月 抬头 喉音 头随物,声转180 6月 坐 单调 音节 认识熟人及陌生人 9月 站立 懂“再见” 与人合作游戏 1岁 走 能叫出物品 喜憎,穿衣合作 名字，“灯” 小儿营养 (一)能量: 维持机体新陈代谢 (二)蛋白质: 构成人体组织细胞的重要成 分,保证生理功能的物质基础 (三)脂肪: 是主要供能营养素,也是人体组 织和细胞的重要成分 (四)碳水化合物: 提供能量或转化为糖元 或体脂 (五)维生素与矿物质: 人体生理活动及 生长发育 (六)水: 维持生命重要物质 (七)食物纤维 小儿机体对能量的需要 1.基础代谢所需:在清醒,安静,空腹，摄氏18- 25度时，维持基本生理活动,所需的能量。 占总能量的50-60% 1岁:55kcal/kg.d 7岁:44kcal/kg.d 2.生长发育所需:占25-30%(婴儿) 30-40kcal/kg.d 3. SDA：7-8%(婴幼儿) 4. 活动所需:1520kcal/kg.d(婴儿) 30kcal/kg.d(1213岁) 5. 排泄损失: 811kcal/kg.d 某些营养素及能量每日需要量 1岁 4岁 7岁 10岁 热能量(kcal/kg) 110 100 90 80 水(ml/kg) 150 125 100 75 蛋白质(g/kg) 3.5 3 2.5 2.2 脂肪(g/kg) 4-6 3.5 3 2.5 糖(g/kg) 12 12 15.5 15 母乳喂养优点 1.营养丰富: 蛋白质:白蛋白多,酪蛋白少 脂肪:不饱和脂肪酸多 糖：乳糖(乙型)多,促进乳酸杆菌生长 2.Ca:P=2:1 3.促进机体免疫力: (1)SIgA (2)乳铁蛋白抑制大肠杆菌及白色念珠菌 (3)双歧因子:促乳酸杆菌生长 4. 经济、方便、卫生 5. 对母亲有利 添加辅助食品的原则 u从少到多；由稀到稠；由 细到粗。 u由一种到多种。 u应在婴儿健康、消化功能 正常时逐步添加。 添加辅食顺序 维生素D缺乏性佝偻病 Rickets of Vitamin D Deficiency 概 念 Concept 维生素D缺乏性佝偻病是由于儿童体内 维生素D不足，致使钙、磷代谢失常的一种 慢性营养性疾病，以正在生长的骺端软骨板 不能正常钙化，造成骨骼病变为其特征。是 儿科重点防治的四病之一。 病 因 Etiology 1.日照不足 2.维生素D摄入不足 3.维生素D需要量增加 4.疾病影响 临床表现 Clinical Picture u常见于3个月2岁的小儿，主要表现为 神经兴奋性的改变、肌肉松弛和生长中 的骨骼病变。 初期：多数自3个月左右开始发病，主要表现 为： 神经兴奋性增高，如夜惊、烦哭、多汗、枕 秃。 血钙正常或稍低，血磷降低，钙磷乘积稍低 ，ALP可增高也可正常，25-(OH)D3可降低 。 无骨骼病变，X片可正常或钙化带稍模糊。 烦 哭 枕 秃 激期： 神经精神症状加重,肌张力低，肌肉松弛 骨骼改变：6个月的患儿以颅骨改变为主，前囟 增大，骨缝加宽，颅骨软化；7-8个月出现方颅； 1岁左右出现佝偻病串珠、鸡胸、漏斗胸、郝氏沟 、手镯、脚镯；双下肢在开始站立行走后出现 “O”或“X”形腿 手镯 Bracelet 脚镯 Anklet 方颅 Flattening and asymmetry of the Skull 肋骨串珠 Rachitic rosary （肋骨与肋软骨连接处） 郝氏沟 Harrisons groove 鸡胸 Pigeon breast 漏斗胸 Funnel breast 方颅 手镯 “O”形腿 “X”形腿 “X”形腿 血清钙稍降低，血磷明显降低，钙磷乘积也降 低，ALP较初期更为增高。 X线检查干骺端临时钙化带模糊或消失，呈毛 刷样，并有杯口状改变，骨骺软骨明显增宽， 骨骺与干骺端的距离加大，骨质普遍稀疏，密 度减低，可有骨干弯曲或骨折。 恢复期： 患儿经治疗后，临床症状和体征减轻、消失 血清钙磷浓度恢复正常。 X线表现于23周后即有改善，钙化带重新出 现，骨密度逐渐恢复正常 后遗症期： 重症佝偻病，遗留不同程度的骨 骼畸形，临床无症状，血生化正常 ，骨骼干骺端活动性病变消失。 诊断 Diagnosis 病史 : 早产，未规律适量补充VD制剂 或慢性腹泻。 诊断 Diagnosis 症状：神经兴奋性表现，运动 、 语言机能发育迟缓。 体征：骨骼病变。 诊断 Diagnosis 血生化检测：Ca P ALP 25- (OH)D3 正常值: Ca 2.2-2.7mmol/L8.8- 10.8mg/dl P 1.3-1.8mmol/L4-5.5mg/dl ALP 106-213U /L 25- (OH)D3 10-50 g / L 诊断 Diagnosis X线片：干骺端临时钙化带模糊或消 失，骨骺软骨明显增宽，骨骺与干骺 端的距离加大，骨质普遍稀疏，密度 减低。 鉴别诊断 Differential Diagnosis 1.家族性低血磷症性佝偻病（Familial Hypophosphatemia)：多为X连锁遗传，肾 小管吸收磷障碍，血磷低，血钙、ALP正常 ，一般剂量的VD治疗无效。 鉴别诊断 Differential Diagnosis 2. VD依赖性佝偻病（ VD Dependent Rickets)：常染色体隐性遗传，I型为肾 脏1-羟化酶缺陷，血25-(OH)D3浓度正 常。 II型为1,25(OH)2D受体缺陷，血 中的1,25(OH)2D3浓度增高。两型均表 现为重型佝偻病。 鉴别诊断 Differential Diagnosis 3.肾性佝偻病（ Renal Rickets)：有原 发性肾脏疾病，慢性肾功能障碍，机 体发育障碍，骨骼畸形，血钙低， 25- (OH)D3 正常， 1,25(OH)2D3 低，X线 片呈现骨质普遍脱钙，长骨骺端出现 佝偻病病变，应用一般剂量的VD治疗 无效。 鉴别诊断 Differential Diagnosis 4.肝性佝偻病（ Hepatic Rickets)：肝功能 不良， 25-(OH)D生成障碍，胆道阻塞， 影响VD吸收。 一 般 治 疗 增加日照时间 提倡母乳喂养 或用配方奶喂养 防止骨骼畸形 治疗 Treatment 治疗 Treatment 活动期病人，予VD治疗。 s轻症：VD 2030万IU，1次口服或 肌注。间隔1m，1-2次。 s中、重症：VD 2030万IU， 1次口 服或肌注。间隔1m，2-3次。 治疗 Treatment 应用VD的同时，需适量投放钙剂/d 婴儿100mg，幼儿200mg，学龄前儿童 300mg，小学生300mg，中学生500mg 预 防 Prevention 提倡母乳喂养，生后2周开始，每日口服维生素 D 400 IU，1岁以后，冬天服。 维生素D缺乏性手足搐搦症 因血中钙离子浓度降低，使神经肌肉兴